АКТГ (Кортикотропин) и глюкокортикоиды

Пока невозможно предсказать эффективность стероидов у каждого отдельного больного. В равной мере нельзя предсказать и результат действия АКТГ на выработку эндогенных кортикостероидов. В ответ на введение АКТГ у некоторых больных отмечается увеличение активности кортикостероидов; у других пациентов подобной реакции не отмечается. Видимо, этим можно объяснить различия эффекта от лечения АКТГ, наблюдаемые клинически.

Механизмы действия глюкокортикоидов при демиелинизирующих заболеваниях остаются малоизученными. Хотя иммуносупрессия является наиболее важным фактором действия стероидов, свой вклад в терапевтический эффект могут вносить уменьшение отека и изменение электрофизиологических свойств ткани.

Имеются две группы больных: реагирующие и нереагирующие на лечение. Полагают, что назначение АКТГ или кортикостероидов особенно показано во время острых эпизодов, при частых рецидивах и у пациентов с невритом зрительного нерва. Однако и при хроническом течении с постоянным нарастанием неврологического дефицита должен быть проведен пробный курс терапии. АКТГ можно вводить по следующей схеме:

Преднизолон 40 ЕД внутримышечно 2 раза в день в течение 7 дней, 20 ЕД 2 раза в день в течение 4 дней, 20 ЕД 1 раз в день в течение 3 дней и 10 ЕД 1 раз в день в течение 3 дней.

Не выявлена доказательная разница в результатах лечения при внутримышечном и внутривенном введении АКТГ, однако некоторые авторы настаивают на внутривенном введении во время тяжелых обострений.

Наряду с натуральным АКТГ широкое применение находит его синтетический аналог Синактен. Его назначают внутримышечно в дозе 1 мг/сут ежедневно в течение недели с последующим переходом на инъекции через 1-2 дня.

Преимущество Преднизолона - возможность назначения его внутрь.

У большинства больных Преднизолон можно назначать по следующей схеме: 80 мг ежедневно в течение 6-10 дней, 60 мг ежедневно в течение 5 дней, 40мг ежедневно в течение 5 дней, 30 мг ежедневно в течение 5 дней, 20 мг ежедневно в течение 5 дней, 10 мг ежедневно в течение 5 дней. Таким образом, курс терапии завершается в течение 4-6 нед. Схема широко варьирует и может быть изменена в зависимости от течения заболевания у каждого конкретного больного.

В последние годы при обострениях ремиттирующего рассеянного склероза успешно используются очень высокие дозы Метилпреднизолона (10-15 мг/кг в сутки). Его вводят внутривенно в течение 3-5 дней, затем переходят на прием таблетированного препарата (1 мг/кг в сутки) в постепенно уменьшающихся дозах по представленной выше схеме. Многие исследователи отмечают большую эффективность Метилпреднизолона по сравнению с таковой АКТГ.

Поскольку АКТГ и кортикостероиды могут активизировать туберкулез, выполнение рентгенографии грудной клетки строго необходимо перед началом лечения. В ходе терапии может потребоваться дополнительное введение калия. Эти препараты с особой осторожностью должны применяться у больных с сахарным диабетом, язвенной болезнью, артериальной гипертензией и болезнями почек. Нужно ограничить употребление натрия и периодически проверять состояние электролитного баланса. Необходим контроль за массой тела, артериальным давлением, гематокритом и за наличием скрытой крови в кале.

Необходимо назначение антацидов в перерывах между приемами пищи и на ночь. рассеянный склероз нервный опухоль

Изъязвление слизистой оболочки желудка - одно из наиболее опасных осложнений; появление болей в подложечной области служит показанием к гастроскопии. На фоне лечения АКТГ или кортикостероидами возможно развитие психических нарушений.

Иммунодеприсанты.

При рассеянном склерозе используют Циклофосфан, который можно принимать вместе с АКТГ по схеме: АКТГ (3-недельный курс, начиная с 25 ЕД внутривенно ежедневно с переходом на 16-й день на 40 ЕД внутримышечно), Циклофосфан (80-100 мг внутривенно ежедневно в течение 10-14 дней). Подобная интенсивная иммунодепрессивная терапия оказывает некоторый эффект у пациентов с тяжелым течением рассеянного склероза. Показано, что лечение большими дозами циклофосфана и АКТГ примерно у 60% больных хроническим прогрессирующим рассеянным склерозом удается остановить развитие болезни. Однако ремиссия длится лишь от 6 месяцев до 2 лет, в среднем 1 год. Учитывая возможность, значительных побочных эффектов от подобного лечения, следует вновь отметить, что данная схема пригодна только для очень тяжелобольных. Циклофосфан назначают только врачи, хорошо осведомленные о возможных осложнениях.

Тотальное облучение лимфатических узлов - метод иммуносупрессии, более специфичный и оказывающий меньшее токсическое действие на ткани, не участвующие в иммунном ответе. Проводят фракционное облучение лимфатических узлов шеи, подмышечной области, средостения, периаортальной зоны и области таза. В зону облучения возможно включение селезенки; остальные части тела экранируют. В результате лечения развивается выраженная лейкопения, сохраняющаяся в течение 4-5 лет. Стабилизация и замедление прогрессирования заболевания наиболее отчетливо выражены у тех пациентов, у которых имеется снижение количества лимфоцитов до уровня менее 900 в мм на протяжении года после облучения.

Кополимер-1.

Это полипептид, молекула которого состоит из аланина, глютаминовой кислоты, лизина и тирозина. Отмечено статистически значимое снижение числа обострений в экспериментальной группе по сравнению с контрольной группой, получавшей плацебо. Однако не обнаружено влияния препарата на прогрессирование болезни. Подобное испытание было проведено у больных с хроническим прогрессирующим течением рассеянного склероза. Существенной разницы между контрольной и экспериментальной группами не выявлено. Механизм действия вещества при рассеянном склерозе (если таковой вообще существует) остается необьясненным.

Интерфероны.

Для профилактики рецидивов и при обострении в настоящий момент применяют интерфероны из группы ПИТРС (препараты интенсивной терапии рассеянного склероза):

1. Интерфероны бета 1А (Авонекс, Генфаксон, Ребиф);

2. Интерфероны бета 1В (Ромбетал, Инфибета, Экставиа, Бетаферон);

3. Глатирамера ацетат (Копаксон);

4. Финталимод (Гилениа);

5. Натализумаб (Тизабри).

Плазмаферез.

Влияние плазмафереза изучалось обычно в сочетании с преднизолоном или азатиоприном. Полученные данные противоречивы.

Поскольку гиперполяризация, вызванная активностью Na, К-зависимой АТФазы, нарушает проведение импульсов по демиелинизированиым волокнам, предполагают, что применение сердечных гликозидов приведет к улучшению высокочастотной проводимости. В ходе экспериментов действительно было подтверждено, что они снимают блок высокочастотного проведения по демиелинизированным волокнам. Необходимы клинические испытания.

Симптоматическая терапия.

Спастичность и болезненные спазмы являются существенными инвалидизирующими факторами, значительно затрудняющими жизнь больных. Наиболее эффективным из доступных в настоящее время препаратов является Баклофен. Назначают Баклофен по 5 мг. 3 раза в день, затем дозу увеличивают на 5 мг каждые 3 дня, доводя ее до максимальной - по 20 мг 4 раза в день. Из побочных эффектов отмечаются сонливость, спутанность сознания, артериальная гипотензия.

Диазепам также можно использовать при лечении спастичности и флексорных спазмов. Однако у большинства больных эффективная для купирования этих спазмов доза приводит к неприемлемой сонливости.

Дентролен натрия блокирует сокращение скелетных мышц. Однако клиническое применение этого препарата ограничено его гепатотоксичностью. Положительное действие оказывает новое релаксирующее средство Сирдалуд. Следует помнить, что у ряда пациентов спастичность может выполнять некоторую адаптивную функцию. Поэтому применение некоторых блокаторов нервно-мышечного проведения и подобныхим препаратов для лечения спастичности может вызвать ухудшение еще сохраненных движений.

Нарушение походки (спастическая или атактическая) служит основной причиной инвалидизации. Поскольку выраженная гиподинамия может приводить к развитию анкилозов и контрактур, должна поощряться, хотя бы небольшая, физическая нагрузка. Если активные движения невозможны, нужно несколько раз в день выполнять, упражнения, используя полный спектр пассивных движений.

Для лечения тремора применяют Клоназепам, Вальпроат, Финлепсин, Изониазид.

Использование различных ортопедических приспособлений часто может помочь больному, не способному передвигаться самостоятельно из-за атаксии и спастичности. Для этого применяют костыль с опорой на предплечье и кисть, трость с тройной опорой, рамку на колесах.

Дисфункция мочевого пузыря - тяжелое проявление рассеянного склероза. Помимо того что это источник постоянного дискомфорта и тяжелой психической травмы, нарушения мочеиспускания способствуют развитию пролежней и являются одной из причин смерти больных, вызывая инфекцию мочевых путей.

Следует регулировать прием жидкости и по возможности опорожнять мочевой пузырь в определенное время. Некоторым больным необходима катетеризация. Менее часто при рассеянном склерозе возникает автономный нейрогенный мочевой пузырь как следствие разрыва рефлекторных дуг на уровне мозгового конуса. Может быть нарушена чувствительность мочевого пузыря с большим накоплением остаточной мочи и невозможностью произвольного мочеиспускания.

Лечение невралгии тройничного нерва при рассеянном склерозе проводят по тем же правилам, что и терапию идиопатической невралгии. Рекомендуются исключение стоматологической патологии, выполнение рентгенографии черепа с визуализацией основания черепа и особенно овального отверстия. У большинства больных эффективен Дифенин. Терапевтический эффект обычно достигается при дозе 300-400 мг/сут. Если Дифенин неэффективен, назначают Финлепсин в дозе 200-1200 мг/сут. Во время лечения необходим тщательный контроль за функцией печени, почек, сердечно-сосудистой системы и картиной крови. Попытки отмены препарата должны предприниматься каждые 3 месяца. Отмена препарата также может потребоваться при возникновении побочных эффектов. Дифенин и Финлепсин эффективны, и, при лечении мышечных спазмов.

Хотя эйфория считается наиболее частым психическим нарушением, развитие депрессии также не является редкостью. В некоторых случаях эффективны трициклические антидепрессанты.

О слабости сообщают 80% больных рассеянным склерозом. Примерно 60% пациентов слабость мешает выполнять повседневные дела. У некоторых больных ощущение слабости служит проявлением болезни. Эта слабость отличается от той, которую испытывают здоровые люди после чрезмерных физических нагрузок или при недостатке сна. Патологическая слабость определяется как ощущение усталости или недостатка энергии, значительно превышающие усталость, которую можно ожидать при выполнении повседневных функций. Имеется сообщение об уменьшении слабости при приеме Амантадина (Мидантан) в дозе 100 мг 2 раза в день. Препарат хорошо переносится.

Билатеральное поражение корково-бульбарных путей может приводить к псевдобульбарному параличу с насильственным смехом или плачем. Важно помнить, что у некоторых пациентов с этим синдромом выражение лица не отражает их истинных переживаний. Больной может непроизвольно смеяться, несмотря на то, что он находится в состоянии депрессии. Врач должен объяснить членам семьи возможную диссоциацию между выражением лица и истинным переживанием бального. Амитриптилин в дозе 25-75 мг в день может уменьшить выраженность или полностью предотвратить насильственный смех и плач.

Больные рассеянным склерозом должны избегать инфекций, интоксикаций и переутомления. При появлении признаков общей инфекции необходимы постельный режим, прием антибактериальных препаратов и десенсибилизирующих средств. Женщинам рекомендуется избегать беременности, хотя в некоторых публикациях такое категорическое запрещение оспаривается. Больным не рекомендуют менять климатические условия и подвергаться перегреванию. Целесообразно ограничить тепловые физиотерапевтические процедуры.

Прогноз.

На первых этапах болезни прогноз очень труден. Сугубо ориентировочно к факторам, указывающим на “доброкачественное” течение, относятся: выраженные ремиссии, начало до 40 лет, ретробульбарный неврит и сенсорные нарушения, длительная ремиссия после первой атаки, благоприятное течение в первые 5 лет болезни. Плохие прогностические признаки: прогрессирующее течение без ремиссий, начало после 40 лет, пирамидные, мозжечковые и тазовые нарушения. Факторы, не имеющие прогностического значения: число обострений, картина МРТ, изменения ВП, данные иммунофореза цереброспинальной жидкости, тип HLA, характер субпопуляций лимфоцитов. В целом не менее 25% больных через 15 лет сохраняют способность к самостоятельному движению. Около 10% больных уже через 5 лет не могут ходить. В среднем рассеянный склероз укорачивает длительность жизни на 10 лет.

Неврит зрительного нерва.

Этиология и патофизиология

Воспалительная демиелинизация зрительного нерва, приводящая к потере зрения в разной степени.

Может быть, идиопатическим или первым проявлением рассеянного склероза, т.к. у 50% пациентов с невритом зрительного нерва впоследствии развивается рассеянный склероз.

Редко может быть первым проявлением патологии соединительной ткани, аутоиммунного заболевания или осложнений вирусной инфекции.

Симптоматика

· Часто первым проявлением становится боль в глазу, возникающая при движении или в покое.

· Выпадение центральных участков полей зрения. Может быть различной степени выраженности.

· Искажение восприятия кpacнoгo цвета (нарушение цветового зрения).

· Нарушение афферентной иннервации зрачка (зрачок Mapкyca).

· Симптомы центрального паралича, дисфункции ствола головного мозга и другие отклонения от нормы, выявляемые при неврологическом исследовании, могут указывать на второй очаг демиелинизирующеrо поражения или рассеянный склероз.

Практически у 90% пациентов зрительный дефект, после лечения, восстанавливается полностью или, по крайней мере, до остроты зрения 20/30. Если при диагностике неврита зрительного нерва с помощью МРИ головного мозга, выявляются признаки рассеянного склероза, в 5090% случаев в течение ближайших 5-10 лет развивается рассеянный склероз. Если в момент дебюта неврита зрительного нерва на МРТ головного мозга патологии не выявляется, рассеянный склероз развивается в течение 5 лет с вероятностью 10%, а в течение 10 лет с вероятностью 20%.

Диагностика

· Детальный сбор анамнеза и исследование систем внутренних opганов

· позволяет выявить ранее перенесенные неврологические заболевания или симптомы системного заболевания.

· Т2-взвешенное МРИ, и режим инверсия-восстановление с подавлением сигнала свободной воды (FLAIR) для оценки состояния зрительных нервов и головного мозга.

· В ЦСЖ обнаруживают фракцию олигоклональноrо белка и повышенное содержание IgG, при обострении - лимфоцитоз; возможно незначительное возрастание уровня белка.

· Замедленные зрительные вызванные потенциалы.

· Скрининг на диффузные заболевания соединительной ткани: СОЗ, антинуклеарные антитела, антитела к ядерному антигену SS-A, антикардиолипиновые антитела, активность АПФ и паранеопластические антитела.

· При выявлении на МРТ классической картины демиелинизирующегo поражения практически не требуется дополнительного обследования.

· Офтальмологическое обследование, включая исследование центральных участков полей зрения.

Лечение

Применение глюкокортикостероидов вызывает споры, но их, как правило, назначают при тяжелом обострении в высоких дозах, в менее тяжелых случаях в более низких дозах. Не доказана способность стероидов, предотвращать последующее развитие рассеянного склероза.

В случаях, тяжелого, двустороннего, рефрактерного к стероидам заболевания показано введение в/в иммуноглобулина или плазмаферез.

При повторных тяжелых обострениях могут применяться иммунодепрессанты.

При сопутствующем рассеянном склерозе можно назначить иммуномодуляторы.