Лечение в межприступный период

К средствам, которые могут назначаться больным длительно, относятся представители III группы базовых средств из ряда антагонистов серотонина (Метисергид 0,5 мг, Лизенил 0,025 мг, Ципрогептадин 0,004 мг) при приеме 3 раза в сутки.

Для проведения адекватного лечения больных мигренью крайне важна длительность курсов профилактической терапии - от 3 до 6 месяцев. Существенное значение имеет поведенческая терапия, цель которой научить больного самого купировать приступы и уметь предупреждать их. Кроме фармако- и физиотерапии необходимо соблюдение диеты: регулярное питание с исключением из рациона продуктов, содержащих тирамин (шоколад, какао, орехи, цитрусовые, бобы, томаты, сельдерей, сыры), а также сухих, особенно красных, вин, шампанского и пива. Элементы здорового образа жизни (плавание, лыжи, ходьба), наличие какого-либо хобби в совокупности с любыми другими моментами, создающими положительное эмоциональное состояние, способны предупреждать возникновение атак. Все это придает пациенту уверенность в возможности самому справиться со своим недугом.

Болезнь Рейно

Определение

Болезнь Рейно – хроническое нарушение периферического кровообращения в виде приступов спазма сосудов в результате повышенной возбудимости вегетативной нервной системы.Заболевание чаще поражает конечности, как правило, симметрично и двусторонне.

Историческая справка

Болезнь, впоследствии отнесенная к заболеваниям вегетативной нервной системы, впервые была описана в 1862 году французским врачом Морисом Рейно́, который высказал предположение о том, что вызывает ее спазм сосудов вследствие нарушения их иннервации.

Этиология

В норме рефлекторная реакция на воздействие холода на уровне мелких сосудов заключается в уменьшении их просвета за счет сокращение мышечных волокон, для того, чтобы уменьшить количество поступающей крови в покровы тела и снизить тем самым теплоотдачу. Таким образом, основная часть крови направляется в тела, и организм получает возможность длительно сохранять постоянную температуру при любых неблагоприятных условиях среды. Вегетативная реакция на эмоциональный стресс также рефлекторная и по механизму сходна с реакцией на снижение температуры окружающей среды.

При болезни Рейно эти механизмы нарушаются, и на неблагоприятное воздействие незначительной силы возникает чрезмерная вегетативная реакция, приводящая к длительному сосудистому спазму. До настоящего времени неизвестно, что именно вызывает такой сбой в организме, но прослеживается определенная связь с некоторыми экзогенными и эндогенными факторами.

Повышение возбудимости вегетативной нервной системы может возникнуть в результате заболеваний эндокринных органов (щитовидной железы, надпочечников, гипофиза), хронических или острых инфекционных процессов (особенно вирусных), большое значение в происхождении болезни имеет травмы ЦНС и профессиональный фактор.

Нарушение процессов генерации нервных импульсов в коре больших полушарий, в гипоталамусе, в стволе мозга или на уровне спинномозговых центров также может привести к нарушению регуляции периферического кровообращения. Поломка механизма на уровне рецептора возможна при любом повреждении сосудистой стенки.

К факторам риска, которые провоцируют начало заболевания, относятся частые и длительные эпизоды гипотермии конечностей, хроническая травматизация пальцев и тяжелые эмоциональные стрессы.

Эпидемиология

1. Средний возраст начала болезни Рейно - второе десятилетие жизни.

2. Среди больных, страдающих болезнью Рейно, преобладают женщины (5:1).

3. Среди факторов, провоцирующих возникновение приступов болезни Рейно, главным является воздействие холодом, но чаще заболевание возникает в результате воздействия целого комплекса факторов.

4. Конституционально-наследственные и приобретенные особенности вегетативно-эндокринной системы являются тем фоном, который способствует более легкому возникновению болезни Рейно, прямая наследственная обусловленность составляет 4,2 %.

5. Заболевание чаще встречается у людей, страдающих мигренью.

6. Болезнь Рейно наиболее распространена в средних широтах, в местах с влажным умеренным климатом.

7. К лицам профессионального риска в первую очередь относятся пианистки и машинистки.

Патогенез

По мнению большинства авторов, в патогенезе болезни Рейно ведущее место играет спазм мелких артерий и капилляров вследствие повышенной возбудимости сосудосуживающих центров симпатической нервной системы. Правда, еще неясно, на каком уровне при этом страдает симпатическая нервная система.

С одной стороны, вазомоторные нарушения могут быть вызваны патологическим состоянием сосудодвигательных центров на различных уровнях (симпатические узлы, спинной мозг, подкорковые образования), с другой - имеет значение конституциональная вегетативная недостаточность капилляров. Большую роль, играют гуморальные факторы (адреналин, норадреналин).

Не отдавая предпочтения ни одной из перечисленных теорий, следует полагать, что, имеют значение все они вместе взятые. Пусковым же моментом в заболевании являются функциональные нарушения работы периферических вегетативных приборов.

Выделяют 3 основные стадии заболевания:

1. Ангиоспастическую (кратковременные спазмы сосудов концевых фаланг 2-3 пальцев кисти или 1-3 пальцев стопы с побледнением кожи и похолоданием пальцев; спазм быстро сменяется расширением сосудов с покраснением кожи и потеплением пальцев);

2. Ангиопаралитическую (кисть и пальцы приобретают цианотично-мраморную окраску, отечность и пастозность пальцев на фоне выраженной боли);

3. Трофопаралитическую (склонность к развитию панарициев и язв, очаги поверхностного некроза мягких тканей концевых фаланг, после отторжения — длительно незаживающие язвы).

Клиника

Все начинается с внезапных кратковременных приступов онемения пальцев, которые обычно возникают под действием холода, например, при мытье или стирке в холодной воде; реже - в результате сильного волнения. Пальцы мгновенно белеют, и вслед за онемением появляется резкая ломящая или жгучая боль. Вначале, чтобы избавиться от боли, достаточно мягко помассировать и согреть пальцы в течение 2-3 минут.

Со временем приступы возникают и без всякой видимой причины, их продолжительность увеличивается, доходя до 1,5-2 часов, приступ сопровождается уже не бледностью кожи, а синюшностью и отеком. Позже на пораженных участках образуются поверхностные язвы, а затем и более глубокие очаги некроза (омертвения) тканей. Поражаются преимущественно второй - третий пальцы кистей или стоп, реже - другие пальцы или выступающие участки тела (нос, уши, подбородок).

Характерной особенностью заболевания является приступообразность, которая состоит из трех фаз: первая выражается побледнением и похолоданием пальцев рук, сопровождающимися болями, во второй появляется и цианотичная окраска, боли усиливаются, в третьей кожа пальцев рук становится ярко-красной, боли исчезают.

При приступах, развивающихся в кистях, изменения появляются только в ногтевых фалангах нескольких пальцев; в дальнейшем они распространяются на другие фаланги пальцев, а затем на всю кисть.

Выделяют 3 стадии болезни.

Стадия

Самым ранним симптомом заболевания является повышенная зябкость пальцев - чаще рук, к которой затем присоединяются побледнение концевых фаланг и боль в них с элементами парестезии. Указанные расстройства имеют пароксизмальный характер и по окончании приступа исчезают полностью. Распределение периферических сосудистых расстройств не имеет строгой закономерности, однако чаще это 2-3 пальцы кистей и стоп. Больше других в процесс вовлечены дистальные отделы рук и ног, значительно реже другие участки тела - мочки ушей, кончик носа.

Длительность приступов различная: чаще - несколько минут, реже - несколько часов.

Стадия

Появляются жалобы на приступы асфиксии, вслед за которыми могут развиваться трофические нарушения в тканях: отечность, повышенная ранимость кожи пальцев. Характерными особенностями трофических расстройств являются их локальность, ремиттирующее течение, закономерное развитие с концевых фаланг.

Стадия

Характеризуется усугублением перечисленных симптомов и преобладанием дистрофических процессов на пальцах рук, лице и пальцах ног.

Течение заболевания медленно прогрессирующее, однако независимо от стадии заболевания возможны случаи обратного развития процесса - при наступлении климактерического периода, беременности, после родов, изменения климатических условий.

Частота расстройств нервной системы у больных с болезнью Рейно велика. Как правило, выявляется значительное число жалоб невротического круга: головная боль, ощущение тяжести в голове, боль в спине, конечностях, частые нарушения сна. Наряду с психогенной головной болью свойственна приступообразная сосудистая головная боль. Мигренозные приступы встречаются у 14-24 % больных. В 9% случаев отмечается артериальная гипертензия. Приступообразная боль в области сердца носит функциональный характер и не сопровождается изменениями на ЭКГ.

Несмотря на значительное число жалоб на повышенную чувствительность предплечий, пальцев кистей и стоп к холоду, частоту ощущений зуда, жжения и других парестезии, объективные расстройства чувствительности у больных с болезнью Рейно встречаются крайне редко.

Диагностика

Клиническая диагностика заболевания основывается на шести главных критериях:

1. Продолжительность заболевания не менее 2 лет;

2. Отсутствие заболеваний, вторично вызывающих синдром Рейно;

3. Строгая симметричность симптомов;

4. Отсутствие гангренозных изменений на коже;

5. Эпизодическое появление приступов ишемии пальцев под влиянием охлаждения и эмоциональных переживаний.

6. Молодой возраст пациента (пациентки)

Для оценки интенсивности кровотока, проходимости сосудов и степени их наполнения на разных участках применяют допплерографию и реовазографию. Эти методы позволяют выявить самые ранние патологические изменения, которые клинически никак не проявляются. На поздних стадиях эти методы применяются и вне приступов, для оценки массы пораженных сосудов.

Тепловидение направлено на определение разницы температур между различными участками конечностей в период приступа. Метод позволяет определить патологические изменения на начальных этапах заболевания. Применение на второй и третьей стадии позволяет выявить степень поражения мягких тканей.