Определение и краткая клиническая характеристика ОРВИ

I. Определение, и краткая клиническая характеристика гриппа.

Определение

Грипп – острая вирусная болезнь, с воздушно-капельным путем передачи инфекции. Характеризуется коротким инкубационным периодом, кратковременной, но выраженной лихорадкой, выраженными симптомами общей интоксикацией и поражением верхних дыхательных путей с преобладанием трахеобронхита. Периодически болезнь способна к быстрому и глобальному распространению с развитием эпидемии и пандемии.

Историческая справка

Грипп как массовая болезнь был известен еще в древние времена. Первое детальное описание гриппа дал французский ученый Э. Паскье в 1403 году, когда в Европе была опаснейшая пандемия этой болезни. Итальянский ученый Д. Сенья в 1405 году дал первое название болезни «influenza di freddo» (инфлюенса) В дальнейшем в одну из следующих пандемий французские ученые назвали болезнь «gripper» (охватить), которое в дальнейшем трансформировалось в грипп и сохранилось до сих пор за этой болезнью.

Первая документально зафиксированная пандемия гриппа, унесшая много жизней, случилась в 1580 году.

За последние 100 лет, было зафиксировано около 10 эпидемий пандемий гриппа.

Печально известная «Испанка» произошла в 1918 — 1920 годах. Испанка отличалась невероятной смертностью – молниеносно приводила к пневмонии и отеку легких. Смерть могла наступить в течение суток даже у молодых больных. От «испанки» пострадало 40% населения земного шара, а летальность составила более 50 миллионов человек.

В феврале 1957 года на Дальнем Востоке началась и быстро распространилась по всему миру пандемия, которая получила название «Азиатский грипп», который унес жизнь 25-30 миллионов человек. В 1977 — 1978 годах произошла относительно легкая пандемия, названная «Русский грипп», так как вирус гриппа, спровоцировавший эту пандемию, уже вызывал пандемию в 50 годах и в основном болели люди в родившиеся после неё.

До 1933 года, возбудителем болезни считали бактерию, найденную в 1892 году Пфейффером. В 1933 году английские вирусологи Р. Смит, С. Эндрюс и П. Лейдлоу идентифицировали чистую культуру вируса, который в дальнейшем был назван вирус типа А. В России, вирус гриппа А был описан в 1936 году А. А. Смородинцевым и Л. А. Зильбером. В 1940 году Т. Френсис и Т. Мэджил открыли вирус гриппа В, а в 1947 году Р. Тейлор идентифицировал вирус гриппа С.

С 1940-го года появилась возможность активно изучать вирус гриппа и его свойства. С тех пор, в изучении гриппа был сделан большой шаг вперед – была открыта его способность к мутациям, а также выявлены все участки вируса, способные к изменчивости. Важным открытием, безусловно, стало создание вакцины против гриппа.

Одной из основных загадок вируса гриппа является то, что большую часть времени вирус отсутствует в человеческой популяции. Эпидемии случаются, как правило, в холодное время года и длительность её составляет 1-3 месяца, после чего вирус снова исчезает. Где он циркулирует в остальное время, где и как происходит антигенный и вирусный дрейф до сих пор до конца не ясно.

Наиболее правдоподобная гипотеза говорит о том, что вирус циркулирует среди животных и птиц, проживающих в районе экватора, и где заболевания гриппом регистрируются круглогодично.

134. Этиология

Вирус гриппа (Mixovirus influenzae) принадлежит к семейству ортомиксовирусов и имеет сферическую форму.

Сердцевина вируса содержит одну цепь РНК, состоящую из 8 фрагментов (геномов), которые кодируют 10 вирусных белков. РНК имеют белковую оболочку, которая объединяет геномы, образуя рибонуклеопротеин (S-антиген).

Современное обозначение вирусов гриппа выглядит следующим образом: А(HN); B(HN); С(H) Где N обозначает нейраминидазу, а H – гемагглютинин.

Вирус гриппа А как правило вызывает заболевание средней или сильной тяжести. Поражает как человека, так и некоторых животных (лошадь, свинья, хорек, птицы и т.д.). Именно вирусы гриппа А ответственны за появление эпидемий и пандемий. Известно множество подтипов вируса которые классифицируются по поверхностным антигенам. На настоящий момент известно 13 подтипов гемагглютинина и 10 подтипов нейраминидазы. Вирус видоспецифичен: то есть, вирус птиц не может поражать свинью или человека, и наоборот.

Специфичность вирусов гриппа А в отношении хозяев имеет принципиальное значение. Это свойство обусловлено распознаванием фиксирующим белком вируса специфических белков в оболочках клеток человека, за которые он и цепляется. Связываться с белками клеток человека могут только антропонозные вирусы. Вот почему невозможно заражение человека вирусом гриппа животных или птиц. Но, предполагается, что водоплавающие птицы выступают в роли резервуаров вирусов, поскольку в них обнаружены все известные подтипы гемагглютинина и нейраминидазы.

Многие ученые считают, что именно в клетках птиц, происходит обмен антигенами между вирусами гриппа А, вызывающими болезнь у животных и сезонными вирусами гриппа А, вызывающими заболевание у людей и появляется новый подтип вируса гриппа А вызывающий заболевание у человека (сезонный, птичий, свиной)

Вирус гриппа В имеет 9 подтипов гемагглютинина, 6 подтипов нейраминидазы и способен изменять свою антигенную структуру. Однако эти процессы выражены менее четко и регистрируются очень редко. Вирусы не вызывают пандемии и обычно являются причиной локальных вспышек и эпидемий, иногда охватывающих одну или несколько стран. Вирусы циркулируют только в человеческой популяции, и чаще вызывая заболевание у детей.

Вирус гриппа С изучен мало. Известно, что вирус С содержит только 7 фрагментов нуклеиновой кислоты и один поверхностный антиген (гемагглютинин). Инфицирует только человека. Симптомы болезни обычно очень легкие, либо не проявляются вообще. Он не вызывает эпидемий и не приводит к серьезным последствиям. Вирус гриппа С чаще является причиной спорадических заболеваний у детей.

Вирусы гриппа малоустойчивы во внешней среде. Они лучше переносят низкие температуры (устойчивы к замораживанию) и быстро погибают при нагревании, кипячении, высушивании и под влиянием дезинфицирующих средств. Отмечается высокая чувствительность вирусов к ультрафиолетовым лучам.

В организме больного вирус гриппа А может сохранять свою активность до 25 дней, вирус В до 30. Длительное выделение вирусов наблюдается у больных с тяжелыми формами течения инфекционного процесса. Наличие остаточных катаральных явлений в дыхательных путях способствует передаче вирусов окружающим, вследствие чего реконвалесценты могут являться источником гриппа в определенных коллективах.

Сохранение вируса во внешней среде зависит от степени дисперсности аэрозоля и тех факторов, которые чувствительно действуют на вирусы. Обычно в жилых помещениях вирусы сохраняют свою активность в течение 2-9 часов, с уменьшением влажности воздуха это время значительно укорачивается. Важное значение, имеют объекты внешней среды. На руках человека вирус остается активным в течение 5 минут, в мокроте 2-3 недели, на поверхности стола до 10 суток. В среднем, максимальная возможность заражения людей вирусом гриппа составляет сутки после выделения его из организма. В настоящее время в нашей стране вызывают заболевания 2 вируса подтипа A(H1N1) «сезонный» и «свиной», A(H5N1) «птичий», A(H3N2) «гонконгский» и вирус гриппа типа В Название вируса связано либо с геополитическим местом возникновения эпидемии (пандемии), либо с животным в котором находили подобный, но не патогенный для человека вирус.

Эпидемиология

Грипп типичное антропонозное заболевание способное к эпидемическому, а нередко и пандемическому распространению в относительно короткое время.

Основным источником инфекции при гриппе является больной человек, болеющий любыми формами течения болезни, но наиболее опасны для окружающих легко болеющие, которые не соблюдают противоэпидемиологический режим, ходят на работу и посещают общественные учреждения.

Эпидемическая опасность также связана с количеством вирусов в верхних дыхательных путях больного и выраженностью катарального синдрома.

Механизм передачи инфекции – воздушно-капельный. Из-за устойчивости вируса А во внешней среде возможен пылевой механизм заражения. В инкубационном периоде рассеивание вируса неинтенсивное, так как в слизистой оболочке ВДП отсутствует катаральный процесс. Наиболее опасны больные в разгар болезни, когда с капельками слизи (при кашле, чихании, разговоре) вирусы интенсивно выделяются во внешнюю среду на расстояние до 3-3,5 метров от больного. Начиная с 7 – 9 дня болезни выделение вирус практически прекращается, но в редких случаях он может выделяться и дольше. Жизнеспособность и инфицирующие свойства возбудителя в жилых помещениях – 2 – 9 часов, в мокроте вирулентность сохраняется в течение 2 – 3 недель.

Не исключено заражение вирусом гриппа через предметы, инфицированные выделениями больного (посуда, полотенце и т.д.). Восприимчивость людей к гриппу, по-видимому, следует признавать абсолютной.

В среднем, максимальная возможность заражения людей вирусом гриппа воздушно-капельным путем передачи, составляет сутки после выделения его из организма человека.

Несмотря на то, что у человека отсутствует врожденный иммунитет к гриппу и восприимчивость составляет 100%, у новорожденных и детей, находящихся на грудном вскармливании, восприимчивость к заболеванию меньше, чем в других возрастных группах, вследствие иммунитета, полученного через плацентарную кровь и грудное молоко. Несмотря на то, что эти дети болею редко, при развитии заболевания инфекционный процесс обычно у них протекает тяжелее, что обусловлено не совершенством иммунитета.

При гриппе вызываемым вирусом А возможно развитие эпидемий и пандемий. Чаще, 1 раза в 5 -6 лет, наблюдаются эпидемии или малые пандемии, обусловленные антигенным дрейфом и гораздо реже – 2-4 раза в течение века большие пандемии, обусловленные антигенным шифтом

Механизмы возникновения «антигенного дрейфа и шифта»

Существуют 2 механизма возникновения антигенного дрейфа.

136.Подавляющее большинство людей восприимчивы к вирусам гриппа А(Н1N1), A(H2N2), A(H3N2). После заболевания в организме человека вырабатывается стойкий иммунитет длительностью не менее чем 1,5 – 3 года.

Развитие противогриппозного иммунитета сопровождается выработкой антител, поступающих в кровь и секреты дыхательных путей, а также стимуляцией клеточных факторов иммунитета. Большое значение в невосприимчивости к гриппу имеет одновременное присутствие в крови и носовом секрете антител, направленных против поверхностных антигенов вируса, тормозящих гемагглютинацию и подавляющих нейраминидазу. Вирус в этот период размножается в частично иммунном организме. Наличие антител в организме приводит к возникновению точечных мутаций и изменению поверхностных антигенов вируса, прежде всего гемагглютинина. Появляется новая антигенная разновидность вируса, несколько отличающаяся от циркулировавшей ранее. Вновь образующиеся варианты вирусов сначала приобретают новые антигенные компоненты с сохранением старых, и лишь затем наблюдается постепенная их потеря. Это обусловливает вытеснение старых вирусов, и распространение во всем мире их новых вариантов (птичий грипп).

137.РНК вируса имеет фрагментарное строение и состоит из восьми геномов, каждый из которых кодирует один или два белка вируса гриппа. При попадании в клетку хозяина РНК вируса распадается на фрагменты и это создает серьезные возможности для пересортицы вновь возникших фрагментов, при случайном возникновении двойной или тройной гриппозной инфекции в организме какого-либо животного, что неоднократно было получено в лабораторных и возникало в естественных условиях. Вероятная возможность возникновения такой двойной или тройной инфекции не является редкой, так как установлено, что у животных, в особенности у птиц в природных биоценозах, циркулирует множество вирусов гриппа А. При попадании в организм животного несколько типов вируса гриппа типа А, происходит рекомбинация РНК из фрагментов разных вирусов. Может получиться так, что поверхностные антигены останутся теми же, а антиген S становится другим А(Н1N1) «свиной грипп».

Еще большая трансформация вируса происходит при полной замене всех антигенов. Появляется новый, совершенно не известный иммунной системе антропонозный вирус гриппа А. Например: А (Н4N4). Такое изменение вирусов ученые называют антигенным шифтом.Именно этот «новый» вирус. возникший в процессе шифта и вызывает большую пандемию гриппа.

Основные причины, способствующие развитию эпидемии и пандемии гриппа:

1. Большое число легких форм течения болезни и короткая инкубация;

2. Воздушно-капельный механизм передачи инфекции;

3. 100% восприимчивостью людей к гриппу;

4. Появлением новой неизвестного человечеству нового варианта вируса А;

5.Специфичность постинфекционного иммунитета:

Эпидемические вспышки гриппа имеют выраженную зимнюю сезонность. В детских учреждениях вспышки развиваются раньше на 3–4 недели от начала эпидемии в городе и являются предвестниками эпидемического подъема заболеваемости.

Вспышки гриппа А отличаются высокой контагиозностью и быстрым распространением. Продолжительность вспышек составляет 7–14 дней, в течение которых переболевает до 50%, и более населения

Вспышки гриппа В характеризуются большей продолжительностью (до 3–4 недель) и меньшей интенсивностью. Интервал между развитием вспышек в отдельных группах, классах составляет несколько дней, и соизмерим с инкубационным периодом.

Вирус типа С не вызывает крупных эпидемий, но может быть причиной локальных вспышек и спорадических случаев заболевания.

После перенесенного гриппа остается типоспецифический иммунитет к определенному типу антигенов сроком около 1-2 лет, но не у всех людей и в основном иммунитет сохраняется 1 год.

В межэпидемический по гриппу период, вирус сохраняется в организме человека в малоактивной циркуляции и лабораторное его выделение в этот период затруднено. Через 1-2 года начинается формирование следующей эпидемии или пандемии гриппа.

Патогенез

Вирус гриппа является эпителиотропным. Попадая, в организм человека с вдыхаемым воздухом, он циркулирует в организме в виде инертной вирусной частицы (вирион). В дыхательных путях вирион с помощью белка (lv12) фиксируется на цилиндрическом мерцательном эпителии, преимущественно гортани, трахеи и бронхов, в оболочках которых содержится в большом количестве галактоза, за которую он и цепляется. Гемагглютинин разрушают клеточную мембрану оболочки, и вибрион проникает внутрь клетки. Затем вирусная РНК с помощью нейраминидазы проникает в клеточное ядро. В результате, в клетке нарушаются процессы жизнедеятельности и она, используя собственные ресурсы, начинает производить вирусные белки. Одновременно происходит восстановление вирусной РНК и сборка вирусных частиц. Пораженные клетки подвергаются некрозу, гибели и отторжению. Существует несколько гипотез, почему заполненная вирусами клетка погибает:

1. Клетка теряет молекулы и погибает от «истощения».

2. Клетка совершает «самоубийство» подчиняясь внутренней программе.

3. Переполненная вирусами, клетка «взрывается» и погибает.

4. Клетку убивают другие клетки иммунной системы человека, как опасную.

5. Возможно, действуют все факторы одновременно.

Новые вирионы высвобождаются и поражают другие клетки.

Патологические изменения более интенсивны в трахее и крупных бронхах, менее в гортани, средних и редко наблюдаются в мелких бронхах. Степень выраженности их зависит от сроков болезни. Дистрофия эпителиальных клеток, полнокровие сосудов с небольшими очагами инфильтрации в верхней трети трахеи отмечаются уже в 1-2 день гриппа, к 3-5 дню они нарастают по интенсивности и сохраняются на 6-7 дней, а нередко и дольше.

В патогенезе поражения трахеобронхиального дерева несомненную роль играет местный иммунный ответ организма, выработка интерлейкинов, фактора некроза опухолей, иммуноглобулинов, а также состояние лимфоидной ткани бронхов и трахеи. Особое значение придается активным формам кислорода, который генерирует нейтрофилы под воздействием вируса гриппа. Под действием активных форм кислорода повреждаются клеточные мембраны, что является важнейшим условием распространения вирусов от клетки к клетке, вплоть до генерализации инфекции.

Клинически изменения в ВДП проявляется сначала катаральным, а затем экссудативным воспалениемЧастый характерный признак болезни – геморрагический трахеобронхит различной степени выраженности.

Размножение вируса происходит очень быстро, что определяет кратковременность инкубационного периода. Кроме ворсинчатого эпителия в патологический процесс вовлекается подслизистая ткань и сосудистая сеть. При поражении сосудов вирус уже в инкубационном периоде попадает в кровеносное русло и в большом количестве внедряются в эндотелий сосудов, размножаются и накапливается там, (вирусемия), что приводит к гибели последнего (васкулит, капилляротоксикоз). Вирусы могут размножаться также в клетках крови (лейкоциты, лимфоциты, эритроциты и тромбоциты) с последующей их гибелью.

Вирусемия является обязательной фазой патологического процесса. Возникшая уже в инкубационном периоде и продолжающаяся около двух недель она оказывает повреждающее, токсическое и токсико-аллергическое воздействие на эритроциты, лейкоциты, лимфоциты, эндотелий мелких сосудов легких, сердца, эндокринной, нервной системы и других органов. Токсическое воздействие является сочетанным, так как оно оказывается как вирусом и продуктами распада клеток, так и естественными киллерами крови. Клинически вирусемия проявляется в виде повышения температуры, озноба, миалгий, артралгий и головной боли.

Наибольшее действие вирус оказывает на сосудистую и нервную системы

Поражение сосудистой системы является главным звеном в патогенезе гриппа. Поражения возникают вследствие действия вирусов и их токсинов, и проявляется повышением проницаемости сосудов, ломкостью их стенок и нарушением микроциркуляции. Эти изменения объясняют появление у больных носовых кровотечений, геморрагической сыпи на коже и слизистых, кровоизлияний во внутренние органы. Резкое падение тонуса сосудов приводит к возникновению венозного застоя, гиперемии кожи и слизистых, застойному полнокровию внутренних органов и диапедезным кровоизлияниям, а в более поздние сроки – тромбозу вен, капилляров и крупных сосудов.

Вследствие массовой вирусемии и вызванной ею нарушения легочной вентиляции и кровотока в капиллярно-венулярном отделе сосудистого русла, увеличивает склеивание тромбоцитов и эритроцитов. Прямое агглютинирующее действие на эритроциты также оказывает гемагглютинин. При тяжелой форме течения болезни может произойти геморрагический отек легких или развиться инфекционно-токсический шок с ДВС-синдромом и летальным исходом. При кровоизлиянии в кору надпочечников развивается острая надпочечниковая недостаточность с последующим летальным исходом (с. Фридерексена-Уотерхаусена).

Нарушение гемодинамики, микроциркуляции и гипоксия способствует возникновению дистрофических изменений в миокарде и эндокринной системе.

Циркуляторные расстройства, вызванные токсическим поражением эндотелия сосудов, играют важную роль в возникновении функциональных и органических расстройств центральной и вегетативной нервной систем.

Нарушение проницаемости сосудов и влияние вирусных токсинов на рецепторы сосудистого сплетения головного мозга вызывают гиперсекрецию спинномозговой жидкости с развитием циркуляторных расстройств, что приводит к внутричерепной гипертензии и отеку-набуханию мозга. В основе сложного комплекса функциональных расстройств нервной системы лежит также поражение верхних отделов ствола головного мозга (гипоталамус) как области наиболее высокой васкуляризации, обеспечивающей нейровегетативную, нейроэндокринную и нейрогуморальную регуляцию.

Большое значение, в патогенезе гриппа имеет специфическая интоксикация. Токсины вызывают паралитическое расширение сосудов, что приводит к кровостазу и развитию гипоксии тканей.

Клинически расширение сосудов кожи проявляется одутловатостью и гиперемией лица, инъекцией сосудов склер конъюнктив и слизистых оболочек.

Токсин индуцирует лихорадочную реакцию. В начальный период болезни имеет место только интоксикация, а развитие васкулита соответствует периоду разгара.

РГНТ и псевдоаллергические реакции при гриппе связаны как с воздействием самого вируса, его токсинов, так и с воздействием факторов воспаления, возникших при распаде пораженных клеток и присоединившейся бактериальной флоры, выступающей как аллерген.

Важная роль в патогенезе гриппозной инфекции принадлежит иммунным механизмам, особенно Т-лимфоцитам и их субпопуляциям.

Подавление вирусами и их токсинами функциональной активности Т-системы иммунитета и естественных киллеров крови, характеризует тяжелые формы болезни с более длительной персистенцией вируса в крови и развитием вторичных бактериальных осложнений, чаще стафилококковой или стрептококковой этиологии (гайморит, пневмония). В этом случае тяжесть и длительность течения болезни связана с одной стороны с вирулентностью вируса, с другой – состоянием иммунной системы организма. В этой фазе патологического процесса главную уже роль играют ассоциации, при этом доминирует бактериальная флора.

В период восстановления большую роль играет общий иммунный ответ организма, выработка интерлейкинов, фактора некроза опухолей, иммуноглобулинов, а также состояние лимфоидной ткани бронхов и трахеи.

С 9 – 10 дня болезни в крови и носовом секрете появляются антитела, относящиеся к классу A. Развивается также иммунитет, обусловленный вируснейтрализирующими G- и M-антителами.

У лиц, перенесших грипп А, иммунитет сохраняется около 2 – 3 лет, грипп В – 3 – 5 лет, грипп С – пожизненно.

Клиника

Клиническая картина гриппа не являются специфичной, то есть без лабораторных исследований невозможно наверняка отличить грипп от других ОРВИ. На практике диагноз «грипп» устанавливается на основании лишь эпидемиологических данных, когда наблюдается повышение заболеваемости ОРВИ среди населения данной местности.

Различие диагнозов «грипп» и других «ОРВИ» не является принципиальным, так как лечение и последствия заболеваний идентичны, различия заключаются лишь в названии вируса, вызвавшего болезнь.