Средства, действующие на регионарное кровообращение (коронарное, мозговое, сосудов конечностей)

Средства, воздействующие на регионарный кровоток, различаются по происхождению, применению и особенностям фармакологического действия.

1. Лечение ишемической болезни сердца

· улучшающие реологические свойства крови - гепарин, фраксипарин, клексан, сулодексид, дальтепарин (фрагмин) и др.;

· антиагреганты - аспирин, тиклид, курантил, клонидрогель (плавикс), транквилизаторы;

· тромболитические препараты - стрептокиназа, ТАП, АПСАК и др.;

· препараты с кардиопротекторным действием - фосфокреатин (неотон), L-карнитин, предуктал;

· анальгетики и антисклеротические средства.

Особенности действия препаратов различных групп

В зависимости от совокупности химических и физико-химических свойств разные препараты этой группы различаются по особенностям действия.

Некардиоселективные адреноблокаторы (бета-1 и бета-2) за счет блокады бета-1-адренорецепторов вызывают бронхоспазм, синдром Рейно, влияют на липидный и углеводный обмен. Кардиоселективные бета-1-адреноблокаторы лишены этих явлений; но при высоких дозах они могут вызвать отрицательные эффекты, свойственные некардиоселективным адреноблокаторам.

Препараты, не обладающие внутренней симпатомиметической активностью, только блокируют бета-1-адренорецепторы и урежают число сердечных сокращений, а препараты, имеющие внутреннюю симпатомиметическую активность, проявляют стимулирующие действия и тем самым не влияют на число сердечных сокращений, но не уменьшают гипертрофию левого желудочка и имеют ограниченное применение.

Препараты, обладающие бета- и альфа-адреноблокирующей активностью, обладают выраженными гипотензивными свойствами, не влияют на частоту сердечных сокращений и не оказывают отрицательного инотропного действия.

Препараты с вазодилатирующим эффектом применяют и при сердечной недостаточности. Абсолютные противопоказания для назначения бета-адреноблокаторов: бронхиальная астма, выраженный астматический бронхит, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада II-III степени, выраженная брадикардия, выраженное ослабление сократительной функции миокарда, декомпенсированный сахарный диабет, одновременное назначение верапамила и ингибиторов МАО. Побочные эффекты: бронхоспазм, усугубление сердечной недостаточности, нарушение периферического кровообращения, бессонница, галлюцинации, гипогликемические состояния.

Нитраты. Вазодилатирующие эффекты нитратов опосредуются через NO-группы, которые по сути действуют аналогично эндотелиальному релаксирующему фактору (ЭРФ). Поступая в организм больного, NO-группы нитратов взаимодействуют с SH-группами ферментных систем, стимулирующих синтез гуанилатциклазы. Последняя активизирует цГМФ и цАМФ, которые обусловливают релаксацию гладких мышц вообще и сосудистой стенки в частности. В среднетерапевтических дозах нитраты расширяют вены (снижение преднагрузки) и тем самым проявляют антиангинальный эффект. В связи с истощением в организме больного SH-групп развивается привыкание к нитратам. Препараты нитроглицерина применяют в основном для купирования приступа, а препараты нитросорбита - для предотвращения стенокардии.

2. Средства, применяемые для лечения инфаркта миокарда

Терапия инфаркта направлена на устранение боли с помощью наркотических анальгетиков (морфин, омнопон, промедол, фентанил) или их комбинаций с нейролептиками (таламонал). Кроме того, можно использовать наркозные средства (закись азота). Если инфаркт сопровождается нарушениями сердечного ритма, вводят противоаритмические средства, не нарушающие сократительной способности миокарда (лидокаин, кордарон). При выраженном снижении АД назначают допамин, добутамин, мезатон. В случае низкой реактивности сосудов и достаточной их реакции на введение гипертензивных средств применяют глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон).

Если инфаркт миокарда сопровождается сердечной недостаточностью, вводят кардиотоники (по строгим показателям!). Для предупреждения образования внутрикоронарных тромбов вводят сначала антикоагулянты быстрого действия (гепарин), а затем антикоагулянты продолжительного действия (неодикумарин, фенилин, синкумар), применяют препараты низкомолекулярного гепарина (фракипарин, клексан и др.). При наличии тромба в артерии вводят активаторы фибринолиза (стрептокиназа, урокиназа и др.). Используют и другие средства: антиагреганты (аспирин), кислородотерапию, бета-адреноблокаторы, нитраты (включая парентеральное введение), ингибиторы АПФ, транквилизаторы, корректоры кислотно-щелочного равновесия, плазмозаменители и другие средства.

3. Средства, применяемые при недостаточности мозгового кровообращения

Основное место при недостаточности мозгового кровотока принадлежит препаратам, расширяющим сосуды мозга. Их применение оправдано при острой прединсультной ишемии мозга, в постинсультный период и в период реабилитации. Применяют их также при хронической недостаточности мозгового кровотока с транзиторными расстройствами спастической природы, сопровождающимися головокружениями, нарушением равновесия, памяти и т. д. Наконец, применение этих средств оправдано при нарушении мозгового кровотока на фоне гипертонической болезни.

К спазмолитикам, применяемым при нарушении мозгового кровотока, предъявляются определенные требования:

относительная избирательность действия на мозговые сосуды в зоне ишемии;

способность улучшать энергетический обмен мозга (повышать извлечение и использование тканями мозга глюкозы и кислорода, активировать анаэробный и аэробный обмен, снижать образование лактата);

способность улучшать реологические свойства крови, тормозить агрегацию тромбоцитов;

отсутствие феномена "обкрадывания".

Этим требованиям удовлетворяют в большей или меньшей степени немногие препараты. К их числу относятся:

алкалоиды барвинка малого и их дериваты (девинкан, кавинтон (винпоцетин), винканор, винкапан;

некоторые производные пурина - компламин (ксантинола никотинат), пентоксифиллин, кофеин, теобромин;

блокаторы кальциевых каналов: нимодипин (нимотон), стугерон (циннаризин), флунарезин;

препараты разных групп - ницерголин, инстенон.

Спазмолитики широкого профиля - эуфиллин, ношпа, дибазол - лишены избирательного действия на мозговые сосуды, не оказывают положительного действия на метаболизм мозга и реологию крови. При их применении имеет место феномен внутричерепного "обкрадывания". Действие спазмолитиков широкого профиля на мозговой кровоток в каждом конкретном случае трудно предсказуемо.

Большое значение для улучшения мозгового кровообращения имеют ноотропные препараты (пирацетам, ноотропил и др.). При лечении мигрени используют дигидропиридиновые производные алкалоидов спорыньи (дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин). Крупным достижением последнего времени является создание антимигреневых препаратов - блокаторов центральных серотониновых (5-НТ10) рецепторов. Основной препарат - суматрептан.

Принципы лечения ишемической болезни сердца (стенокардии). Группы антиангинальных средств, препараты, основные эффекты и механизмы действия (органические нитраты, антагонисты кальция, миотропные сосудорасширяющие, бета-адреноблокторы и др.).