Средства, применяемые при ИБС

(Антиангинальные средства)

ИБС – острое или хроническое поражение сердечной мышцы вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и возможностями его кровоснабжения.

Клинически стенокардия характеризуется эпизодическим появлением приступообразной боли, чувства дискомфорта или давления, сжимания в области сердца. Болевые ощущения могут распространяться в левую руку, плечо, под левую лопатку. Приступ может сопровождаться одышкой, тошнотой, рвотой, головокружением.

Принципы лечения стенокардии

1) Увеличение доставки кислорода к сердцу – коронаролитики.

2) Уменьшение потребности сердца в кислороде. Используют лекарства, снижающие работу сердца и ритм сердечных сокращений.

3) Снижение свертываемости крови:

· антиагреганты: аспирин, тиклид, клопидогрель

· антикоагулянты: гепарин, варфарин.

4) Улучшение метаболизма сердечной мышцы, повышение устойчивости сердца к гипоксии – кардиопротекторы (средства метаболической защиты): триметазидин, милдронат, рибоксин

5) Проведение этиотропной терапии – специальные гиполипидемические средства колестипол, клофибрат, ловастатин, липостабил и др.

6) Уменьшение нервнопсихического напряжения – психоседативные лекарственные средства.

Классификация по характеру действия

1. Средства, расширяющие коронарные сосуды и уменьшающие потребность миокарда в кислороде:нитраты, антагонисты кальция, амиодарон, никорандил

2. Средства, расширяющие коронарные сосуды (коронаролитики): дипиридамол

3. Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде: β-адреноблокаторы.

4. Средства, улучшающие метаболизм миокарда: средства метаболической терапиии – кокарбоксилаза, рибоксин, триметазидин и др.

Классификация по применению при стенокардии

1. Средства для купирования приступов стенокардии:нитроглицерин.

2. Средства для профилактики приступов стенокардии:все остальные вещества.

Органические нитраты.

1) Препараты нитроглицерина:

А) короткого действия – нитроглицерин в таблетках для сублингвального применения; в капсулах с масляным раствором нитроглицерина; спиртовой раствор нитроглицерина (применяется под язык на кусочке сахара); аэрозольная форма нитроминт-аэрозоль (р.д. 0,4 мг), нитроспрей (аэрозольные формы лучше хранятся, быстрее вызывают эффект), препараты для инъекций нитро и нитро мак.

Б) пролонгированного действия – сустак, нитронг, пластырь нитродерм, 2% нитромазь, пленки тринитролонг.

2) Препараты изосорбида динитрата:изодинит, нитросорбид (короткого действия); изосорб ретард, кардонит ретард (длительного действия).

3) Препараты изосорбид-5-мононитрата – обладают 100% биодоступностью,практически не разрушаются в печени, длительно действуют (назначаются 1-2 раза в сутки):изосорбидмононитрат, моно мак, моночинкве (эффективен при стенокардии любой тяжести, при сердечной недостаточности, безопасен).

4). Нитратоподобные соединения:молсидомин

механизм антиангинального действия нитроглицерина

Оказывает смешанное смешанное действие: обладает нейротропными и миотропными эффектами.

Нейротропное действие связано со способностью рефлекторно блокировать центральные и периферические звенья коронаросуживающих рефлексов, что приводит к расширению сосудов.

Миотропное действие: нитроглицерин и другие нитраты взаимодействуют с SH-группами цистеина в эндотелии сосудов, образуется нитрозоцистеин и оксид азота NO (эндотелиальный миорелаксирующий фактор). NO активирует цитозольную гуанилатциклазу и увеличивает содержание цГМФ в гладкомышечных клетках. цГМФ активирует протеинкиназу G и кальциевую АТФазу, которая способствует переходу ионов кальция из цитоплазмы в СПР, сосуды расширяются (в большей степени действует на вены).

Расширение вен приводит к уменьшению венозного возврата и снижению преднагрузки на сердце. Расширение артерий уменьшает периферическое сопротивление току крови, снижает постнагрузку. Напряжение мышц желудочков сердца уменьшается, и потребность сердца в кислороде снижается.

Нитроглицерин увеличивает доставку кислорода к сердцу, так как расширяет крупные коронарные сосуды, и перераспределяет кровь из эпикарда в эндокард, из здоровых участков сердца в ишимизированные. Он снижает диастолическое напряжение желудочков и улучшает кровоснабжение субэндокардиальной части миокарда. Кроме того, нитраты увеличивают образование простациклина и снижают синтез тромбоксана, что уменьшает адгезию и агрегацию тромбоцитов и улучшает микроциркуляцию.

Нитраты расширяют сосуды верхней половины туловища.

Нитраты короткого действия при сублингвальном применении вызывают быстрое, в течение 1-2 минут наступление эффекта, но действуют в течение 30 минут, поэтому используются только для купирования приступа стенокардии.

Побочные эффекты нитроглицерина:артериальная гипотония и рефлекторная тахикардия; головная боль (связана с гипоксией мозга и увеличением внутричерепного давления); толерантность (возникает через 1,5-2 месяца после непрерывного применения нитроглицерина и связана с дефицитом SH-групп). Для повышения чувствительности к препарату назначают донаторы SH-групп (унитиол, АСС, метионин).

Препараты длительного действия применяются для предупреждения приступов стенокардии.

Сустак и сустонит– изготовлены методом микрокапсулирования: часть нитроглицерина высвобождается немедленно и действует по истечении 10-15 мин с момента введения, а остальная часть освобождается постепенно и равномерно и действует от 4-5 часов (сустак) до 10-12 часов (сустонит). Таблетки проглатываются целиком, на разламываются и на разжевываются.

Нитронг – содержит гранулы, из которых в кишечнике в течение длительного времени высвобождается нитроглицерин. Действие начинается через час и продолжается 8-10 часов.

Тринитролонг –нитроглицерин в составе пленки, которая приклеивается на десну: концентрация нитроглицерина определяется в крови через 2 минуты, активность сохраняется в течение 4-6 часов. Используется для профилактики и купирования приступов стенокардии.

Трансдермальные системы(пластыри, диски, мази), обеспечивают равномерное поступление нитроглицерина через кожу в течение суток. Применяются у больных с ночной формой стенокардии, при сочетании стенокардии с сердечной недостаточностью.К трансдермальным формам нитроглицерина быстрее развивается привыкание.

Нитромазь – наносят на кожу в области груди. Дозируется: 0,5 см=3 мг нитроглицерина, эффект через 30-40 минут, длительность 5 часов.

Эффективность остальных нитратов несколько меньше, чем пролонгированных препаратов нитроглицерина. При приеме внутрь действие развивается через 30 минут и длится от 2 до 12 часов. Связываются с белками плазмы крови.

При лечении тяжелых форм стенокардии нитраты обычно комбинируют с бета-адреноблокаторами или антагонистами кальция (верапамилом, дилтиаземом).

Нитраты назначают при стенокардии, сердечной недостаточности, остром инфаркте миокарда, отеке легких.