A) il peritoneo parietale diaframmatico

Aderisce fortemente alla faccia inferiore del diaframma eccetto a livello del legamento coronale del fegato, come vedremo piщ avanti.

B) il peritoneo parietale posteriore

Riveste la fascia trasversale e, attraverso il suo intermediario, la parete addominale posteriore, dalla quale и separato dallo spazio retroperitoneale dove alloggiano: grossi vasi paravertebrali come l’aorta e la vena cava (sulla linea mediana) e reni, surreni e ureteri (lateralmente).

Segnaliamo che l’uretere attraverso la sua guaina connettiva, formata dalla fascia sottoperitoneale, aderisce in avanti al peritoneo. L’uretere accompagna il peritoneo quando lo si scolla.

C) il peritoneo parietale anteriore

Riveste la faccia profonda della parete anterolaterale dell’addome, dalla quale и separato attraverso uno spazio di cellule sottoperitoneali, che diventa sempre piщ stretto via via che ci si dirige in avanti verso la linea mediana. Nella sua parte sotto-ombelicale si allontana sempre piщ dalla parete, spinto indietro dall’aponeurosi ombelico-prevescicale. A questo livello и sollevato dall’uraco e dai legamenti ombelico-vescicali laterali che creano a livello della sua faccia interna tre fossette:

-la fossetta inguinale interna

-la fossetta inguinale media

-la fossetta inguinale esterna

La fossetta esterna costituisce uno dei punti deboli della parete addominale( l’orifizio interno de canale inguinale) da dove possono infiltrarsi le anse intestinali e creare delle ernie inguinali.

Un po’ al di sotto dell’arcata crurale il peritoneo parietale anteriore и separato dal piano parietale attraverso uno spazio di cellule: lo spazio di Bogros.

D) il peritoneo parietale inferiore o pelvico

Riveste le pareti della cavitа pelvica lateralmente e, sulla linea mediana, ricopre lo spazio sottoperitoneale e i visceri che questo contiene, da dietro in avanti: retto, organi genitali interni, vescica. Riveste le facce laterali e superiore della vescica alla quale aderisce fortemente. Dietro la vescica: - nell’uomo, ricopre la base delle vescicole seminali, costituisce il fondo di sacco di Douglas e ricopre indietro il retto, dove va a formare per ogni lato i solchi laterorettali.

- nella donna aderisce fortemente al parametrio, che ricopre l’utero e gli annessi e forma due cul de sac: uno anteriore (il cul de sac vescicouterino, poco marcato) e uno posteriore (il cul de sac di Douglas).

Da notare che i cul de sac possono essere la sede di:

-depositi di liquidi (soprattutto quello di Douglas che и in discesa)

-migrazione di anse intestinali che vengono ad incastrarvisi.

IL PERITONEO VISCERALE

Riveste la faccia profoda del peritoneo parietale e la faccia superficiale dei visceri addominali aderendovi strettamente. I foglietti peritoneali delimitano la cavitа peritoneale occupata dai visceri digestivi. Questa cavitа и divisa da un certo numero di pieghe che formano dei setti, delle fossette ed anche dei recessi. Il piщ importante di questi recessi и la retrocavitа degli epiploon, che permette di dividere la cavitа peritoneale in due parti:

-grande cavitа peritoneale

-retrocavitа degli epiploon

Uno dei piщ importanti ripiegamenti peritoneali lega il colon trasverso alla parete posteriore e forma un setto obliquo in basso e in avanti, che divide la grande cavitа peritoneale in due piani:

-piano sopramesocolico

-piano sottomesocolico

Adesso andremo a interessarci alle pieghe peritoneali, la loro formazione и molto complessa e per una migliore comprensione и preferibile rimandare all’embriologia.

LE DIVERSE PIEGHE PERITONEALI

La sierosa peritoneale и molto complessa a causa di un gran numero di pieghe peritoneali che portano il nome di:

- mesos

- legamenti

- epiploon

A) I mesi

I mesi uniscono i visceri addominali alla parete e apportono loro la propria vascolarizzazione e innervazione. Un meso si costituisce ogni volta che il peritoneo parietale, riflettendosi sul peritoneo di un viscere, racchiude i vasi e i nervi che si recano a questo viscere. La zona parietale circoscritta fra due foglietti che costituiscono il meso, rappresenta la radice di inserzione del meso.

La lunghezza del meso dа ad ogni organo una mobilitа piщ o meno grande all’interno della cavitа peritoneale. Tramite la disposizione primaria embriologica si puт distinguere:

-un mesogastro a livello dello stomaco

-un mesentere a livello dell’intestino tenue

-un mesocolon a lilvello dell’intestino crasso.

Secondariamente a causa dell’allungamento dell’intestino primitivo e delle rotazioni gastriche e intestinali, alcuni organi si trovano applicati contro la parete addominale posteriore; il foglietto posteriore del meso si fonde con il peritoneo parietale posteriore e si dice che si realizza un’accollamento. Le fasce sono dunque dei piani di divisione avascolarizzati, che mantengono applicati alla parete, piщ o meno fortemente, gli organi che rivestono.

Dopo la nascita la parte terminale dell’esofago e la parte iniziale dello stomaco, oltre che l’estremitа sinistra del pancreas, sono unite dall’intermediario del mesogastro posteriore:

-il duodeno-pancreas и anche egli unito attraverso l’intemediario della fascia di Treitz

-il colon ascendente e discendente и unito dall’intermediario della fascia di Toldt.

Lo stomaco , il primo duodeno, l’intestino tenue, il colon trasverso e il colon sigmoide restano mobili e legati alla parete attraverso dei mesi.

Andiamo adesso a studiare i mesi e i loro derivati, le fasce di unione.

B) I differenti mesi

-I mesi dello stomaco (fig 53)

Costituiti dalla falci vascolari, sono due: la falce della coronaria e la falce dell’epatico.

La falce della coronaria o legamento gastropancreatico di Huske и tesa dal tronco ciliaco al terzo superiore della piccola curvatura; il suo bordo inferiore libero, concavo in basso, orientato in avanti e a destra, limita in alto il “foramen bursae omentalis”, che dа accesso alla retrocavitа degli epiploon.

La falce dell’epatico o legamento duodeno-pancreatico и orientato in senso inverso; il suo bordo superiore libero, concavo in alto limita la parte bassa del foramen.

-Il mesentere

Meso delle anse tenui, le lega alla parete addominale posteriore e assicura loro una vascolarizzazione e una innervazione propria. Ha la forma di un segmento di cerchio di cui:

-la corda и il bordo parietale o radice

-la periferia и il bordo intestinale di una lunghezza da 5 a 6 metri ed и molto mobile.

La radice costituisce la parte fissa, solidamente attaccata alla parete addominale posteriore soprattutto nella sua parte media. Lunga 15 centimetri larga 18 millimetri, disegna una linea spezzata obliqua in basso e a destra. Vi si distinguono tre segmenti:

-il superiore, obliquo in basso e a destra, si estende dall’angolo duodeno-digiunale, dove и fissato fortemente all’apofisi trasversa sinistra della seconda lombare e attraverso il muscolo di Treitz al bordo inferiore del terzo duodeno; dunque davanti al corpo di L3

-il medio verticale, piщ corto, rappresenta l’elemento piщ fisso. И al suo livello che i vasi mesenterici superiori penetrano nel mesentere. Si proietta su L3, L4.

-l’inferiore di nuovo obliquo in basso e a destra, si estende dal disco di L4-L5 all’angolo ileo-ciecale al sotto del’arteria iliaca primitiva destra, incrociando l’uretere e i vasi spermatici ( o lombo ovarici).

-Il meso colon trasverso

Forma una lamina trasversale tesa fra la parete addominale destra e quella sinistra. Obliquo in basso e in avanti separa la cavitа peritoneale in due parti:

-superiore o sopramesocolica

-inferiore o sottomesocolico

Il mesocolon lega il colon trasverso alla parete posteriore. Il suo bordo anteriore и molto lasso, soprattutto a sinistra, il bordo posteriore si fissa alla parete posteriore. Incrocia la testa del pancreas alla quale aderisce, passa al di sopra dell’angolo duodeno-digiunale,costeggiando il bordo inferiore del corpo del pancreas; nella ua parte sinistra costituisce la parete inferiore della retro cavitа degli epiploon.

-Il meso-sigmoideo

Il colon sigmoide и legato alla perete posteriore attraverso un meso a doppia radice:

-una radice primaria che discende verticalmente e medialmente e che va dalla mesenterica inferiore alla faccia anteriore di S3.

-una radice secondaria obliqua in basso e a sinistra, che va dal mesentere inferiore al bordo interno dello psoas sinistro; costeggia il bordo esterno dei vasi iliaci primitivi e poi quelli esterni, incrociando i vasi spermatici (o lombo-ovarici) e l’uretere.

Dei mesi si staccano dalle espansioni che legano il colon sigmoide alla parete e agli organi vicini e costituiscono dei legamenti:

-il legamento colon-iliaco,che unisce il colon alla parete iliaca sinistra e prolungando verso sinistra la radice secondaria.

-il legamento colon-tubaio, incostante teso tra il meso-sigmoide e la tuba sinistra

-il legamento colon-mesenterico, mutevole, teso da sinistra a destra dal meso-sigmoide al foglietto destro del mesentere.

c) Le fasce

Rappresentano, come abbiamo detto, un’unione dei mesi.

-La fascia di Treitz(fig 54)

Fascia di unione del duodeno e della testa del pancreas, unisce solidamente questi organi alla parete posteriore, poichй il suo punto massimo di fissaggio и l’angolo del 2°-3° del duodeno e la sua espansione sull’apofisi trasversa di L2, il muscolo di Treitz. Anche questo invia una espansione sul pilastro sinistro del diaframma, sul bordo destro dell’esofago e sulla circonferenza dell’orifizio dell’aorta.

-La fascia di Toldt

Fascia di unione alla parete posteriore del colon ascendente e discendente.

Per il colon ascendente, si estende dal cieco all’angolo colico destro. Fissa il colon al peritoneo parietalle posteriore; tuttavia in un certo numero di casi l’unione non esiste e il colon и totalmente libero nella cavitа addominale. La fascia si prolunga verso il basso con il legamento laterocolico, che lega il bordo esterno del cieco alla parete lomboiliaca. Il bordo esterno del cieco и legato alla parete iliaca anche attraverso l’intermediario del legamento retro-ilio-colico, che non и altro che un prolungamento dell’inserzione bassa della radice del mesentere. La radice del mesentere fornisce il mezzo di fissazione dell’appendice e cioи il mesoappendice che emette anch’esso un prolungamento inferiore: il legamento appendico-ovarico.

Nella parte superiore, la fascia di Toldt si prolunga fino all’angolo colico destro dove forma il piano profondo di fissazione o lamina fissatrice del gomito destro di Buy, dove si puт individuare :

-un legamento reno-colico

-un legamento freno-colico

Ricordiamoci che gli altri legamenti fissano l’angolo colico destro :

-sul piano medio i legamenti cisto-duodeno-colico ed epato-colico

-sul piano superficiale il legamento omento-colo-parietale

Per quanto riguarda il colon discendente, la fascia si estende dall’angolo colico sinistro al colon sigmoide. Fissa il colon al peritoneo posteriore e si prolunga in basso attraverso il meso sigmoide. Nella sua parte superiore forma il il piano profondo di fissazione dell’angolo colico sinistro, attraverso la lamina fissatrice del gomito sinistro di Buy.

Ricordiamoci gli altri legamenti che fissano l’angolo sinistro:

-nel piano medio attraverso il legamento spleno-colico, prolungamento verso il basso dei legamenti gastro e pancreatico-splenici

-nel piano superficiale, il piщ importante, attraverso il legamento frenico-colico sinistro, che costituisce anche il letto della milza, la cui base riposa sulla sua faccia superiore.

Bisogna notare che il colon si stacca facilmente dalla parete posteriore e che il peritoneo posteriore ha la tendenza a prolungarsi verso il centro dell’addome; questo spiega il perchи sia molto piщ facile ricondurre il colon verso la zona mediana dell’addome piuttosto che distenderli verso l’esterno.

D) I legamenti

Vanno sotto questo nome (legamenti peritoneali) delle lamine peritoneali a due foglietti che legano i visceri tra loro o un viscere alla parete addominale, senza contenere dei peduncoli vascolari importanti. Alcuni sono il risultato di una riflessione peritoneale, altri sono il prolungamento dei mesi o dell’epiploon.

Questi legamenti sono molto numerosi. Alcuni rappresentano dei mezzi di fassazione molto solidi, altri sono incostanti e variabili e hanno un ruolo di contenimento minore.

Distinguiamo:

-Il legamento rotondo del fegato

И un residuo della vena ombelicale; forma una vasta piega sagittale chiamata legamento falciforme o legamento sospensore. Rappresenta un setto verticale e anteroposteriore che va dall’ombelico alla faccia postero-superiore del fegato e lega la faccia convessa del fegato al diaframma e alla parete anteriore dell’addome.

И costituito da due foglietti uniti nella loro parte anteriore fino all’ombelico, dove si prolunga attraverso il legamento vescico-ombelicale mediale (“vestigio dell’uraco”).

Nella sua parte posteriore, a livello del bordo postero-superiore del fegato, i due foglietti si separano e si dirigono: uno a destra sul lobo destro del fegato, l’altro a sinistra su tutta l’ampiezza del lobo sinistro, dove si prolunga col foglietto superiore del legamento coronario.

-Il legamento coronario

Unisce la faccia posteriore del fegato al diaframma e comprende due foglietti:

-un foglietto antero-superiore che si riflette dal diaframma sul fegato costeggiando il suo bordo postero-superiore. Sulla linea mediana si prolunga attraverso il legamento falciforme come possiamo vedere.

-un foglietto inferiore che si riflette sulla porzione verticale del diaframma, costeggia il bordo inferiore poi la vena cava inferiore, infine la parte trasversale del canale di Aranzio dove raggiunge il foglietto posteriore del piccolo epiploon.

Il legamento coronario emette tre prolungamenti attorno alla vena cava inferiore:

-il meso epato-cavo, incostante, che si prolunga attorno alla vena cava inferiore

-I legamenti triangolari destro e sinistro formati dall’unione dei foglietti superiore ed inferiore del legamento coronario. Questi due legamenti terminano con un bordo libero teso verticalmente dal diaframma alla faccia superiore del fegato. Ricordiamoci che dal punto di vista embriologico, il fegato si sviluppa dal setto trasverso (che costituirа il centro frenico del diaframma) il quale ha origine dall’arco branchiale. Per il suo aumento di volume, discende nella cavitа addominale e stira la sue inserzioni per formare i legamenti coronario, falciforme e piccolo epiploon. Il fegato и circondato dalla capsula di Glisson che proviene dal centro frenico; sarа in seguito interamente ricoperto dal peritoneo eccetto a livello del piano di allontanamento del legamento coronario dove и direttamente in contatto con il diaframma.

-Il legamento gastro-frenico

Punto di riflessione sul peritoneo diaframmatico dei due foglietti del peritoneo gastrico, si estende dal versante posteriore della grande tuberositа al foglietto sinistro del diaframma. Si continua:

-a destra con la porzione alta del piccolo epiploon

-a sinistra con l’epiploon gastro-splenico.

-Il legamento gastro-colico

Teso dalla grande curvatura dello stomaco al colon trasverso, deriva dal grande epiploon.

-Il legamento largo

Lo si puт considerare come un legamento che fissa fortemente il peritoneo sull’utero e i suoi annessi come noi l’abbiamo giа visto.

-Il legamento sospensore degli angoli colici

Sono i legamenti parieto-colici destro e sinistro, espansione laterale del grande epiploon e mezzo di fissazione piщ importante delle anse coliche.

E) Gli epiploon

Sono delle lamine peritoneali che talvolta contengono uno o piщ peduncoli vascolari e si portano da un organo all’altro all’interno della cavitа peritoneale. Esistono quattro epiploon di cui tre si fissano sullo stomaco:

-Il piccolo epiploon o epiploon gastro-epatico

И una lamina quadrilatera situata in un piano frontale e tesa : dalla piccola curvatura dello stomaco, bordo mediale dell’esofago addominale e dal primo duodeno, alla faccia inferiore del fegato a livello dell’ilo (per poi curvare all’angolo destro in dietro, per seguire il canale di Aranzio e il canale verticale sinistro) e alla faccia posteriore del fegato prima di andare ad inserirsi sul diaframma. Ricordiamoci che il piccolo epiploon riceve delle espansioni dal legamento coronario e dal legamento gastro-frenico. Lascia a destra un bordo libero che costituisce lo iato di Winslow che dа accesso alla retrocavitа degli epiploon. Nel suo spessore decorrono la vena porta, il coledoco e l’arteria epatica e i peduncoli nervosi del fegato.

-Il grande epiploon o epiploon gastro-colico (fig 53)

И una lamina quadrilatera che ricopre in avanti l’intestino come un grembiule piщ o meno esteso.

Si fissa in alto sulla grande curvatura dello stomaco, forma il legamento gastro-colico, passa in avanti al colon trasverso dove aderisce per poi discendere nella cavitа addominale e terminare in un bordo libero.

Lateralmente invia delle epansioni alle pareti addominali, che costituiscono i legamenti sospensori delle anse coliche. A livello del suo bordo sinistro il legamento gastro-colico si continua in alto a sinistra con l’epiploon gastro-splenico. И una vasta lamina peritoneale che comprende quattro foglietti accolati.

-Epiploon gastro-splenico

Prosegue verso l’alto il legamento gastro-colico. И una lamina a due foglietti tesa dalla grande curvatura dello stomaco fino al versante anteriore dell’ilo della milza. A questo livello i due foglietti si separano: quello anteriore riveste il versante anteriore della faccia interna della milza; quello pesteriore si riflette a livello dell’ilo della milza per formare il foglietto antero-destro dell’epiploon pancreatico-splenico.

-Epiploon pancreatico-splenico

Formato da due foglietti, si inserisce in dietro e in dentro a livello dell coda del pancreas e sul piano parietale posteriore e si estende fino all’ilo della milza. Il suo foglietto antero-destro si prosegue con il foglietto posteriore dell’epiploon gastro-splenico. Il suo foglietto posteriore, molto breve, si riflette al di fuori per divenire peritoneo parietale posteriore.

-Retrocavitа degli epiploon

I quattro epiploon determinano dietro lo stomaco una cavitа appiattita in senso antero-posteriore, la retrocavitа degli epiploon, delimitata: -in dietro dal peritoneo parietale posteriore -in avanti dal piccolo epiploon, faccia posteriore dello stomaco e del colon trasverso -in basso dal mesocolon trasverso che ne forma il pavimento -a sinistra dagli epiploon gastro.splenico e pancreatico-splenico

Questa cavitа comunica a destra con la grande cavitа peritoneale attraverso lo iato di Winslow.

La retrocavitа degli epiploon rappresenta un piano di scivolamento che permette una grande mobilitа dello stomaco nella cavitа addominale. L’innervazione del peritoneo avviene attraverso il nervo frenico, toraco addominale, e il plesso lombare per le fibre sensitive e vasomotrici. La radice del mesentere contiene delle fibre della sensibilitа dolorosa, molto sensibili allo stiramento.

Riassumendo il peritoneo

И costituito da due foglietti separati da uno spazio virtuale che permette lo scivolamento:

il peritoneo parietale:riveste la faccia profonda della cavitа addominale. Si articola in alto con il diaframma, lateralmente con la fascia trasversalis, in basso con gli organi del piccolo bacino e con il peritoneo attraverso le aponeurosi vescico-rettali, vescica-vaginali, retto-vaginale, prostatica.

Il peritoneo viscerale:non si modella direttamente sul peritoneo parietale,ma presenta numerosi ripiegamenti chiamati: legamenti( lamine peritoneali a due foglietti che collegano i visceri fra di loro o un viscere alla parete addominale senza contenere nel suo interno fasci pascolo-nervosi )

Meso: и un legamento che contiene il fascio vascolonervoso destinato all’organo che aggancia alla parete addominale) Fasce: sono un accoramento dei meso Epiploon: sono delle lamine peritoneali che collegano gli organi all’interno della cavitа addominale e contengono fasci vascolo nervosi.

PLEURA FASCIA ENDOTORACICA PERICARDIO

DIAFRAMMA

FASCIA PERIRENALE FASCIA TRASVERSALIS

PERITONEO

FASCIA ILIACA APENEUROSI OMBELICO PREVESCICALE

PARAMETRI

ORGANI DEL PICCLO BACINO

APENEUROSI PRESACRALE FASCIA DI HALBAN

APENEUROSI VESCICO-RETTALE

APENEUROSI PERINEALI

LE APONEUROSI CONTENUTE ALL’INTERNO DI UN CONDOTTO OSSEO O LE MENINGI

L’asse cerebro-spinale и interamente avvolto da tre membrane concentriche, le meningi, che sono da fuori a dentro: la dura madre, l’aracnoide e la pia madre. Adesso andremo a studiare la parte craniale e rachidea delle meningi.

A-LA DURA MADRE

1) La dura madre craniale (fig 55)

И una membrana fibrosa spessa (da 0,3 mm a 1 cm massimo nella circonferenza del foro occipitale) e resistente, costituita da dei fasci di tessuto connettivo uniti a fibre elastiche; riveste la faccia interna della scatola cranica e si unisce intimamente al periostio dove и molto difficile individualizzarla. La distinzione tra periostio e dura madre и chiara nel foro occipitale dove la dura madre, fin lм confusa con il periostio, si separa da questo per continuarsi con la dura madre spinale. In seguito ai lavori di Kuchiwaki e coll. si и visto che lo spesore della dura madre varia in funzione della prssione intracranica. Piщ la pressione aumenta piщ lo spessore diminuisce. Descriviamo adesso la faccia interna e la faccia esterna della dura madre.

FACCIA ESTERNA

Riveste tutta la faccia interna della scatola cranica e aderisce a questa parete attraverso dei prolungamenti fibrosi, vascolari e nervosi. Questa aderenza и diversa sulla volta e sulla base del cranio. Sulla VOLTA l'aderenza и relativamente debole eccetto che a livello delle suture, dove aderisce fortemente. Lo scollamento и relativamente facile nella regione descritta da G.Marchant sotto il nome di zona scollabile:

-da avanti a dietro, dal bordo posteriore delle piccole ali dello sfenoide fino a due o tre centimetri dalla pretuberanza occipitale interna.

-da alto in basso, da qualche centimetro fuori dalla falce del cervello ad una linea orizzontale che, partendo dal bordo posteriore delle piccole ali, incontra il bordo superiore della rocca e passa al di sopra della porzione orizzontale del seno laterale.

Sulla BASE l'aderenza и molto forte soprattutto a livello dei seguenti punti:

-apofisi cristagalli

-bordo posteriore delle piccole ali dello sfenoide

-apofisi clinoidee anteriore e posteriore

-bordo superiore della rocca

-circonferenza del foro occipitale

L'aderenza della dura madre craniale varia anche con l'etа; и piщ pronunciata nell'adulto che nel bambino e aumenta ancora via via che si invecchia, senza considerare le alterazioni patologiche.

Lascia ai vasi e ai nervi che escono dl cranio dei prolungamenti che li accompagnano nei rispettivi fori; questi prolungamenti si separano al di lа dei fori per continuarsi con il periostio extracraniale e accompagnano:

-il grande ipoglosso fino alla fossetta condiloidea anteriore

-il vago, il glossofaringeo e lo spinale, oltre che la vena giugulare interna, fino al di sotto del foro lacero posteriore

-il nervo faciale e uditivo nel condotto uditivo interno dove la dura madre si fonde al periostio

-il nervo mascellare inferiore nel foro ovale

-il nervo mascellare superiore nel foro grande rotondo

-i filamenti olfattivi fino alle fosse nasali

-a livello del foro ottico e della fessura sfenoidale la dura madre penetra nell'orbita dove noi la vediamo da una parte confondersi con il periostio di questa cavitа e dall'altra parte fornire al nervo ottico una guaina fibrosa che lo accompagna fino al globo dell'occhio e che qui si confonde, senza demarcazione, con la sclera.

La dura madre al di sopra del nervo ottico forma una piega falciforme (tenda del nervo ottico) che va dal limbo sfenoidale alla clinoide anteriore. Il nervo aderisce alle pareti del canale ottico attraverso l'intermediario della sua guaina e questo spiega il perchи esso possa essere leso da fratture irradiate al canale o colpito nel corso di infezionidei seni. Questi prolungamenti contribuiscono ad aumentare ancora le aderenze alla base del cranio. Nel territorio delle suture craniche dei fasci vascolo-nervosi fini, contenuti in tessuto connetivo lasso, lasciano la dura madre per raggiungere il cuoio capelluto in canali sinuosi transossei.

FACCIA INTERNA

Dalla sua faccia interna la dura madre emette dei prolungamenti che separano le diverse parti dell'encfalo e le mantengono nella loro rispettiva posizione qualunque sia la posizione della testa. Questi setti sono cinque:

-tenda del cervelletto ,falce cerebrale, falce del cervelletto, tenda dell'ipofisi, tenda del bulbo olfattivo.

La TENDA DEL CERVELLETTO и un setto orizzontale esteso tra la faccia superiore del cervelletto, che ricopre, e la faccia inferiore dei lobi occipitali, che riposano su di lei.

Caratterizzata da due facce e due bordi

faccia superiore: piщ alta nella parte centrale rispetto ai versanti laterali; a causa dell'inserzione sulla linea mediana della falce cerebrale. Su ciascun lato di questi riposano i lobi occipitali.

faccia inferiore: fatta a forma di volta riposa sul cervelletto e sulla sua parte medina si inserisce la falce del cervello.

bordo anteriore o piccola circonferenza: fortemente concavo in avanti; forma con l'estremitа anteriore del solco basilare il forame ovale di Pacchioni, attraversato dal tronco cerebrale. A ognuna delle sue estremitа il bordo anteriore della tenda del cervelletto passa al di sopra della rocca, dove incrocia la grande circonferenza , fuori dall'apofisi clinoidea posteriore, e si fissa sulla sommitа e sul bordo esterno dell'apofisi clinoidea anteriore.Le estremitа dei due bordi della tenda del cervelletto formano un triangolo, il cui terzo lato и rappresentato da una linea antero-posteriore che unisce le due apofisi clinoidee; Questo triangolo и riempito da una lamina di dura madre nella quale sprofonda l'oculomotore comune e il patetico. Dai tre bordi di questo triangolo si distaccano tre espansioni che discendono verso la base del cranio e vi si fissano solidamente (dalla faccia anteriore della rocca fino alla fessura sferoidale, sul fondo della sella turcica). Queste espansioni formano le pareti: interna, esterna e posteriore dei seni cavernosi.

bordo posteriore o grande circonferenza: concavo in dietro, si inserisce da dentro a fuori sulla protuberanza occipitale interna, sulle due labbra del solco del seno laterale, sul bordo superiore della rocca e infine sull'apofisi clinoidea posteriore. Lungo questo bordo sono contenuti i seni laterali in dietro e i seni petrosi superiori di lato. Vicino alla sommitа dell piramide petrosa, il bordo posteriore della tenda del cervelletto presenta un orifizio da dove passa il trigemino, orifizio che dа accesso al cavo di Meckel che contiene il ganglio di Gasser.

La FALCE CEREBRALE и un setto verticale piazzato nella scissura interemisferica e che separa i due emisferi cerebrali. Presenta due facce, due bordi, una base e una sommitа.

Le facce corrispondono alla faccia interna degli emisferi cerebrali

La base posteriore, inclinata verso il basso e dietro, si continua sulla linea mediana con la tenda del cervelletto, che mantiene tesa. Il seno retto и contenuto lungo la linea di unione tra falce e tenda.

La sommitа si inserisce sull'apofisi cristagalli e invia un prolungamento nel "foro cieco"

Il bordo superiore fortemente convesso, occupa la linea mediana dalla protuberanza occipitale interna fino al foro cieco. In questo bordo alloggia il seno longitudinale superiore

Il bordo inferiore convesso, sottile, corrisponde alla faccia superiore del corpo calloso ma riposa direttamente su questo solo nella sua parte posterire. Il bordo inferiore contiene nel suo spessore il seno longitudinale inferiore.

La FALCE DEL CERVELLETTO и una lamina verticale mediana che separa i due emisferi del cervelletto:

-le facce laterali corrispondono agli emisferi cerebellari

-la base si porta verso l'alto e si unisce alla parte mediana della tenda del cervelletto

-la sommitа, diretta in basso e in avanti, si biforca a livello del foro occipitale; le due branche di biforcazione aggirano questo orifizio e si dirigono verso il foro "spezzato" posteriore. Ognuna di queste contiene la parte inferiore del seno occipitale posteriore corrispondente.

-il bordo posteriore convesso si inserisce sulla cresta occipitale interna e contiene il seno occipitale posteriore.

-il bordo anteriore, concavo e libero и in rapporto con il verme inferiore.

La TENDA DELL'IPOFISI и un setto orizzontale teso al di sopra della sella turcica. Si inserisce:

-sul bordo superiore della lamina quadrilatera dello sfenoide in dietro

-sul labbro posteriore del solco ottico e sulle quattro apofisi clinoidee in avanti

si unisce poi alla parete dei seni cavernosi lungo la linea di unione tra parete superiore ed interna di questo seno. Presenta due foglietti:

-un foglietto superficiale che и la tenda dell'ipofisi

-un foglietto profondo che riveste la sella turcica e raggiunge il foglietto precedente a livello del solco ottico.

La tenda dell'ipofisi ricopre l'ipofisi, и forata da un orifizio che serve da passaggio allo "stelo" pituitario e contiene il seno coronario.

La TENDA DEL BULBO OLFATTIVO и una piccola piega di dura madre a forma di spicchio di luna tesa da ciascun lato della linea mediana fino al di sopra dell'estremitа anteriore del bulbo olfattivo, tra l'apofisi cristagalli e il bordo interno delle bozze orbitarie del frontale. Spesso la tenda del bulbo olfattivo и assente.

La dura madre craniale e il cuoio capelluto sono innervate dal trigemino, da alcuni rami cavernosi oltre che dal sistema autonomo.

Si distinguono dei rami meningei:

-anteriori, dati da fili etmoidali della parte nasale del nervo oftalmico

-laterali, dati dalle branche del trigemino. Uno di questi rami meningei, conosciuto sotto il nome di nervo ricorrente di Arnold, nasce dall'oftalmico e si ramifica nella tenda del cervelletto; il ramo meningeo del nervo mascellare superiore passa dal grande foro rotondo e quello del mascellare infreiore dal foro ovale.

-posteriore, dato dalle branche dello pneumogastrico e del grande ipoglosso e destinato alla dura madre dalla fossa posteriore, ed inoltre dalle branche meningee di C1-C3 he passano attraverso il forame magno.

2) La dura madre rachidea (fig 56)

И un manicotto fibroso che contiene il midolo spinale e le radici rachidee. Si estende dal foro occipitale fino alla seconda vertebra sacrale. Il suo diametro и piщ grande di quello del midollo e inferiore a quello del canale midollare.

ESTREMITA' SUPERIORE

Si fissa solidmente alla terza vertebra cervicale, all'asse e alla circonferenza del foro occipitale per prolungarsi con la dura madre craniale. Le arterie vertebrali la attraversano a livello dell'articolazione occipito-atlantoidea.

ESTREMITA' INFERIORE

Discende al di sotto dell'estremitа inferiore del midollo e racchiude gli elementi della coda equina e del filo terminale. Termina a fondo di sacco sulla seconda vertebra sacrale, ma si prolunga col filo terminale fino al coccige, attraverso il legamento coccigeo del midollo. Questo legamento si fissa al legamento vertebrale posteriore attraverso un setto mediale completo o aperto (legamento anteriore della dura madre di Trolard).

SUPERFICIE ESTERNA

И saparata dalle pareti attraverso lo spazio epidurale, occupato dai vasi venosi e da un tessuto adiposo semifluido abbondante soprattutto nella parte posteriore. Questo grasso entra o esce dal canale secondo le variazioni pressorie intratoraciche ed intra-addominali.

In dietro non presenta alcuna connessione. In avanti lo spazio epidurale и molto stretto; la dura madre и unita al legamento vertebrale posteriore attraverso dei prolungamenti fibrosi abbondanti soprattutto nella regione cervicale e lombare.

Hack e coll. Nel corso di dissezioni umane hanno messo in evidenza un ponte fibroso antero posteriore che, a livello occipitale, aggancia la dura madre alla membrana occipito-atlantoidea e, attraverso questa, al piccolo retto posteriore. Le radici dei nervi rachidei attraversano la dura madre e portano con loro dei prolungamenti di questa fino ai fori di coniugazione dove, dopo aver emesso delle ramificazioni sul periostio del foro di coniugazione, si confondono poco a poco col nevrilemma (fig 57).

Degli studi fatti da Yaszemki White mostrano che esistono dei legamenti durali lombari che vanno dal tubo durale al legamento comune vertebrale posteriore e dalla guaina della radice nervosa alla parte interna del peduncolo all'interno del canale neurale. Esistono delle altre connessioni tra la dura madre e le radici nervose.

All'interno di questi tessuti ci sono delle vene durali. La connessione tra nervi e legamenti vertebrali nasce dal manicotto durale della radice a livello del disco e termina sull'espansione laterale del legamento vertebrale. Lo spessore di questo legamento varia da individuo ad individuo e da livello a livello.

SUPERFICIE INTERNA

Corrisponde al foglietto parietale dell'aracnoide. И legata alla pia madre da un tratto di tessuto connettivo :

-in senso antero posteriore dove rappresenta soltanto piccoli filamenti

-in senso trasversale dove rappresenta una vera e propria membrana che occupa tutta l'altezza del midollo;: il legamento dentato.

Tutti questi prolungamenti hanno il fine di fissare e mantenere il midollo al centro del canale fibroso di dura madre oltre che proteggerlo.

L'innervazione dell dura madre rachidea avviene attraverso il nervo seno vertebrale di Luschka.

B-LA PIA MADRE

И la piщ profonda delle tre membrane. И una membrana cellulo-vascolare e per questa ragione viene definita membrana nutritiva. La pia madre forma una guaina a livello dei cordoni nervosi, che li accompagna fuori dal cranio e dal rachide fino alle loro terminazioni; tale guaina и il nevrilemma.

1) La pia madre craniale

Piщ sottile e ricca di vasi rispetto alla pia madre rachidea, и inoltre meno aderente. La pia madre riveste la superficie esterna dell’encefalo, insinuandosi in tutte le anfrattuositа. A livello della protuberanza e dei peduncoli и piщ aderente che a livello del cervello e del cervelletto. И allo stesso tempo meno vascolarizzata e piщ resistente. La superficie interna и in rapporto diretto con la sostanza nervosa; le aderisce in maniera lassa attraverso dei filamenti di tessuto connettivo e soprattutto attraverso gli innumerevoili piccoli vasi che ritornano alla sostanza nervosa o che da questa vanno verso la pia madre. La faccia esterna и in rapporto con lo spazio subaracnoideo nel quale circola il liquido cefalorachidiano. A livello della grande fessura di Bichat, la pia madre craniale si insinua all’interno del cervello per formarvi la tela coroidea e i plessi coroidei.

2) La pia madre rachidea

Fa seguito alla pia madre craniale e si prolunga in basso attorno al filo terminale, sotto il nome di legamento coccigeo, che si inserisce alla base del coccige. Questo legamento и gracile, ma resistente e contribuisce a mantenere in uno stato di stabilitа l’estremitа inferiore del midollo spinale.

-Faccia interna: aderisce in modo continuo alla sostanza nervosa grazie ai numerosi setti connettivi che penetrano nei fasci bianchi. Del resto, invia anche dei prolungamenti nei solchi mediani anteriore e posteriore.

-Faccia esterna: и bagnata dal liquido cefalorachidiano. И legata alla dura madre attraverso dei prolungamenti antero-posteriori e laterali.

-Prolungamenti antero-posteriori: sono dei prolungamenti connettivi molto gracili soprattutto in avanti, mentre sono piщ numerosi e resistenti nella paarte posteriore. Formano sulla linea mediana un vero e proprio setto (setto “posticum” di Schwalbe) e sono sviluppati soprattutto nella regione dorso-lombare.

-Prolungamenti laterali o legamento dentellato: и teso trasversalmente dalla pia madre alla dura madre, dalle masse laterali dell’atlante fino a L1. И posizionato tra le radici anteriori e posteriori dei nervi rachidei. Il suo bordo esterno и ornato o dentellato e le dentellature si fissano tra gli orifizi di uscita di due nervi rachidei vicini, sulla dura madre. Tra le due dentellature il bordo esterno и libero e dа passaggio alle radici del medesimo nervo rachideo. Il piщ cefalico dei legamenti dentati и legato all’arteria vertebrale e al grande ipoglosso nei pressi del foro occipitale.

C-L’ARACNOIDE

И una membrana connettiva sottile compresa tra la dura madre e la pia madre. И unita alla dura madre in tutto il suo decorso. Delimita uno spazio sopra e uno subaracnoideo. Lo spazio sopra-aracnoideo и pressochи virtuale, и attraversato da numerose arterie e vene oltre che da fili nervosi che tornano o partono dal nevrasse; a livello del rachide и attraversato da trabecole connettive e dai legamenti dentati che legano la pia madre alla dura madre. L’aracnoide appare verso il 12-13esimo giorno. A 30 settimane и sottile e ancora incompleta e a 38 settimane diventa piщ resistente. Dal feto fino a tre anni si nota un aumento del suo spessore e delle sue connessioni. Il legamento dentellato appare attorno al 41esimo giorno.

1) Aracnoide craniale (fig 58)

Il foglietto viscerale dell’aracnoide unito alla dura madre non segue la pia madre nelle anfrattuositа dell’encefalo ma passa a ponte al di sopra di queste; ne risulta un allargamento degli spazi subaracnoidei, che formano delle cavitа dove si accumulano quantitа piщ o meno importanti di liquido cefalorachidiano. Queste cavitа portano il nome di:

-confluenti: anteriore (davanti al chiasma ottico); inferiore (dietro al chiasma fino alla pretuberanza); superiore (al di sopra dei tubercoli quadrigemini); pontocerebellari (tra l’estremitа inferiore dell’emisfero cerebellare e il bordo laterale della pretuberanza)

-cisterne o laghi: cisterna esterna o ambientale (lungo la parte mediana della fessura del Bichat); lago cerebellare superiore (tra la tenda del cervelle e il cervelletto); lago cerebella inferiore o grande cisterna (al di sopra del bulbo e al di sotto del cervelletto).

L’aracnoide craniale contiene le granulazioni del Pacchioni, che sono delle piccole masse a forma di gemma presenti soprattutto nelle vicinanze dei seni e che servono al riassorbimento del liquido cefalorachidiano. Queste granulazione si accrescono da dentro a fuori obbedendo ad una forza di espansione eccentrica per venire in contatto con la parete ossea e scavarvi delle fossette piщ o meno profonde (presenti nel cranio dei vecchi) e andando, in casi estremi, a perforare la calotta cranica facendo sporgere dei tessuti.

2) Aracnoide rachidea (fig 59)

Segue alll’aracnoide craniale dal foro occipitale fino alla coda equina aderendo alla dura madre. Riveste inoltre tutti gli elementi vascolo-nervosi, i legamenti dentellati e accompagna le radici nervose fino al foro di coniugazione dove si riflettono. La faccia interna dell’aracnoide и rivestita da una leptomeninge; questo и confermato dai lavori di Nicholas e Weller oltre che da Parkinson. Questa leptomeninge esiste a livello midollare ma и assente a livello cerebrale; и presente soprattutto a livello dorsale. Lo spazio subaracnoideo vertebrale и separato attraverso uno strato di pia madre, dagli spazi perivascolari o di Virchow Robin, ciт che non avviene a livello cerebrale. La leptomeninge tappezza la faccia profonda dell’aracnoide a livello mediano, si riflette sulla linea mediana per formare i setti (septa) posteriori, che legano in modo lasso l’aracnoide alla pia madre. И da notare che a livello dorsale esiste un setto laterale. Questa leptomeninge tappezza anche la pia madre e i legamenti dentati. Le fibre di collagene dei legamenti dentati sono piщ spesse dalla parte che dа verso la dura madre di quella che dа verso la pia madre.

La leptomeninge и fenestrata ed ha delle trabecole che si attaccano ai nervi e ai vasi della pia madre oltre che alla pia madre. La pia madre и attaccata al midollo da un contingente di fibre di collagene piщ abbondanti a livello dorsale (questi legami non sono fenestrati). A livello ventrale и presente una leptomeninge fenestrata meno marcatamente, che stа attorno all’arteria midollare anteriore. Non sono stati messi ain evidenza setti (septa) a questo livello. La leptomeninge e i legamenti sono presenti soprattutto nell’uomo, probabilmente a causa della posizione eretta.. l’aspetto fenestrato attorno ai vasi ha certamente il fine di ammortizzare gli sbalzi pressori durante i cambiamenti di postura. La leptomeninge serve inoltre a mantenere stabili nervi e vasi nello spazio subaracnoideo (anche il midollo spinale). Uno spazio la separa dalla pia madre, qui circola il liquido cefalorachidiano, che a livello midollare и riassorbito dalle guine perivenose e dai gangli extravertebrali. L’aracnoide e la pia madre craniale sono innervate dal plesso nervoso che accompagna i vasi.

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