E-LE APONEUROSI DEL PERINEO E DEL PICCOLO BACINO (fig 35)

Le aponeurosi del perineo vanno a chiudere la parte inferiore della cavitа addominale.

Sono delle fasce molto resistenti, si inseriscono sulla circonferenza del bacino e presentano degli orifizi in senso antero-posteriore, con una differenza nella parte anteriore tra uomo e donna.

Le aponeurosi sono tre sostengono e rinforzano i tre piani muscolari del piccolo bacino:

- aponeurosi perineale superficiale

- aponeurosi perineale media

- aponeurosi perineale profonda

1) Aponeurosi perineale superficiale

Sottocutanea, si estende solamente nel perineo anteriore. Si attacca:

-lateralmente sul labbro anteriore del ramo ischio-pubico

-il suo apice, diretto in avanti, continua con il rivestimento fibroso del pene. Nella donna si perde nei tessuti connettivi delle piccole labbra e in avanti si continua con la fascia clitoridea

-la sua base si estende da un ischio all’altro e stabilisce i confini tra perineo anteriore e posteriore. A questo livello si incurva verso l’alto e dopo aver contornato il bordo posteriore del trasverso superficiale, si fonde col foglietto inferiore dell’aponeurosi media. Invia indietro delle espansioni all’anello fibroso centrale del perineo. La faccia profonda emette delle espansioni che tappezzano il trasverso superficiale, l’ischio-cavernoso, il bulbo-cavernoso. Queste espansioni si uniscono al foglietto profondo dell’aponeurosi media.

2) L’aponeurosi perineale media

Gli anatomisti inglesi la chiamano anche: legamento perineale di Carcassonne, legamento triangolare dell’uretra di Colle, o diaframma urogenitale dagli anatomisti tedeschi.

Di forma triangolare, occupa solamente il triangolo anteriore o urogenitale del perineo. La sua complessitа и dimostrata dal fatto che sono state fatte numerose descrizioni, anche contraddittorie ( Zuckerkandl, Charpy, Delbert, Gregoire, Monier, Hovelacque).

Per semplificare le cose al fine di una migliore comprensione noi ci riferiamo a Testut e Rouviere.

И composta da due foglietti: uno inferiore e uno superiore, che racchiudono tra loro i muscoli del piano medio, trasverso profondo indietro e sfintere esterno dell’uretra in avanti.

a) Foglietto inferiore o legamento perineale di Carcassonne

Spesso e resistente, si inserisce all’esterno sulla faccia interna dell’ischio, sul labbro interno del bordo inferiore del ramo ischio-pubico, immediatamente al di sopra delle inserzioni dei corpi cavernosi e ischio-cavernosi alle quali aderisce eccetto che indietro; si estende trasversalmente e aderisce intimamente, sulla linea mediana, alla tonaca albuginea del bulbo e ai corpo spongioso dell’uretra. Il suo bordo posteriore si unisce: in basso all’aponeurosi perineale superficiale, in alto al foglietto profondo dell’aponeurosi media. Indietro invia delle espansioni all’anello fibroso centrale del perineo. In avanti si confonde col foglietto superiore. In definitiva il foglietto inferiore dell’aponeurosi media realizza un sistema di ancoraggio del bulbo e dei corpi spongiosi, tale da fissarli saldamente ai rami ischio-pubici (Paul Delbert). Il suo tessuto non и sempre lo stesso. E’ infatti piщ sottile indietro dove ricopre il trasverso profondo, mentre и piщ spesso e molto resistente in vicinanza dell’uretra membranosa; qui l’aponeurosi ha l’aspetto di una bandelletta, chiamata legamento trasverso del pube. La parte anteriore и spessa, e si confonde con il legamento sottopubico che chiude la parte alta e anteriore del perineo.

b) Foglietto superiore o profondo (fig 37)

Ricopre la faccia superiore del trasverso profondo e dello sfintere striato dell’uretra. Posteriormente si unisce al foglietto superficiale dell’aponeurosi e invia delle espansioni all’anello centrale del perineo. Anteriormente aderisce al foglietto inferiore per costituire con questo il legamento trasverso del bacino di Henlи e infine termina sul legamento sottopubico.

Sui lati il foglietto superiore dell’aponeurosi media si attacca al ramo ischio-pubico al di sopra dell’inserzione del trasverso profondo e invia una espansione all’aponeurosi dell’otturatore interno.

Questa espansione si sdoppia per formare un condotto fibroso nel quale passa il pacchetto vascolo-nervoso pubendo interno: il canale di Alcook. Nella parte posteriore l’aponeurosi perineale media emette una lamina ascendente tra la prostata e l’uretra membranosa in avanti e il retto indietro. Questa si aggancia in alto al fondo di sacco di Douglas e costituisce l’aponeurosi prostato-peritoneale di Denonvilliers. Questa aponeurosi si sdoppia in due lamine:

- una lamina posteriore che forma il setto retto-vescicale

- una lamina anteriore che ricopre le vescicole seminali, il canale deferente e la parte posteriore della prostata. Forma dunque la loggia della prostata, la cui parte anteriore si distacca dalla aponeurosi perineale media.

Nella donna, l’aponeurosi di Denonvilliers и rimpiazzata da un sottile foglietto che costituisce l’aponeurosi retto-vaginale. Nell’uomo l’aponeurosi perineale media racchiude tra i suoi due foglietti le ghiandole di Cowper. Questa presenta due orifizi :

- l’orifizio della vena dorsale del pene, tra il legamento sotto-pubico e il legamento trasverso di Henlи

- piщ indietro, l’orifizio della porzione membranosa dell’uretra, circondato dallo sfintere esterno.

3) L’aponeurosi perineale profonda (fig 38)

Molto piщ estesa delle precedenti, occupa contemporaneamente il perineo anteriore e posteriore. Supera anche i confini della regione perineale per risalire sulle pereti laterali del bacino e raggiungere direttamente il distretto superiore.

La parte superiore dell’incavo pelvico и costituito da otto muscoli:

- elevatore dell’ano, nella parte centrale

- ischio-coccigei, indietro

- otturatori, di lato

- piramidali, nella parte postero-laterale

Questi otto muscoli sono circondati ciascuno dalla propria aponeurosi. L’unione di tutte le aponeurosi costituisce l’aponeurosi perineale profonda, che con i muscoli citati, chiuderа tutti gli orifizi del perineo ad eccezione di quelli del piano medio.

Nella sua estensione l’aponeurosi perineale assume la forma di un imbuto.

Per comoditа di descrizione la divideremo in due metа simmetriche, considerando per ciascuna di esse:

- un bordo esterno

- un bordo interno

- una faccia superiore

- una faccia inferiore

1) Bordo esterno

Si inserisce: in avanti sulla faccia posteriore del corpo del pube e del suo ramo orizzontale (in continuitа con la fascia addominale anteriore); sull’arcata fibrosa che limita in basso l’orifizio interno del canale sotto-pubico, di cui entra a far parte; dietro questo canale risale fino al distretto superiore, si inserisce sulla linea innominata fondendosi con la fascia iliaca (continuitа della fascia addominale laterale con la fascia pelvica); discende in seguito verso la grande incisura ischiatica costeggiando il bordo superiore del piramidale; infine entra in contatto con l’aponeurosi presacrale e si attacca all’interno dei fori sacrali pelvici (continuitа posteriore con le fasce addominali)

2) Bordo interno

Le due metа dell’aponeurosi pelvica entrano in contatto tra loro sulla linea mediana in due punti:

- il rafe ano-bulbare

- il rafe ano-coccigeo

Davanti al rafe ano-bulbare, queste sono separate da un intervallo triangolare costituito dall’aponeurosi perineale media. Tra i due rafe, queste due metа sono separate dall’orifizio rettale unendosi alla guaina fibrosa del retto pelvico. A livello della prostata questa guaina si unisce all’aponeurosi laterale della prostata e, attraverso il suo intermediario, alla aponeurosi media.

3) Faccia inferiore

Poggia direttamente sui muscoli che giacciono sotto; и unita a questi da un sottile strato di tessuto cellulare

4) Faccia superiore

И separata dal peritoneo attraverso uno spazio chiamato pelvico-viscerale, che contiene l’uretra, il canale deferente e i vasi e i nervi dei visceri pelvici.

L’aponeurosi perineale profonda non ha uno spessore uniforme, ma presenta tre grandi ispessimenti che divergono a raggiera dalla spina ischiatica, per formare la stella a tre braccia di Rogies:

- arco tendinoso dell’elevatore, che va sull’ischio

- un rinforzo che costeggia il bordo anteriore della grande incisura sciatica (bandelletta ischiatica)

- un rinforzo che scende lungo l’interstizio tra il muscolo coccigeo da un lato, il piramidale e il plesso sacrale dall’altro (bandelletta spino-sacrale).

И da notare che l’aponeurosi dell’otturatore interno, che superiormente era accollata all’aponeurosi perineale media e superiore, si continua in basso con il grande legamento sacro-ischiatico e si prolunga sulla faccia anteriore del muscolo grande gluteo, che supera in basso questo legamento (unione con l’aponeurosi superficiale).

L’aponeurosi perineale profonda invia delle espansioni al nucleo fibroso centrale del perineo. In senso antero posteriore и perforata dal retto e circondata dal suo sfintere, l’uretra all’uscita della prostata, la vagina, nella donna, che rappresenta un importante deiscenza. L’aponeurosi perineale profonda si inserisce sulla circonferenza della vagina e costituisce uno dei suoi principali sostegni. L’apeneurosi perineale profonda riceve delle espansioni dalla bandelletta del colon (articolazioni con fasce viscerali) e nella sua parte postero – laterale attraverso la fascia del piramidale costituisce il sostegno del plesso lombo – sacrale.

Altre strutture aponeurotiche completano e chiudono il piccolo bacino da dietro in avanti:

- l’aponeurosi presacrale

- l’aponeurosi di Denonvilliers o retto-vaginale (giа studiata)

- l’aponeurosi vescico-vaginale e il parametri nella donna

- l’aponeurosi ombelico-previscerale

- le lamine sacro-retto-genito-pubiche di Delbet o tende dell’arteria e del plesso ipogastrico.

Le prime quattro rappresentano delle tende vascolari situate nel piano frontale.

L’ultimo setto и in direzione sagittale.