Рекомендации по снижению госпитальной смертности

В больницах должна быть создана система оказания экстренной помощи пациентам, состоящей из следующих компонентов⁵:

a) обучение медперсонала диагностике и дальнейшим действиям при оказании экстренной помощи пациентам при резком ухудшении состояния;

b) регулярное измерение соответствующих витальных параметров;

c) четкие алгоритмы по своевременному выявлению ухудшения состояния пациента (например, система раннего предупреждения, тревожные критерии);

d) единая и четкая система экстренного вызова кардиореанимационной бригады;

e) своевременное прибытие кардиореанимационной бригады.

Следующие стратегические решения могут служить для снижения госпитальной летальности:

1. Обеспечение медицинского обслуживания в соответствующих отделениях пациентов, которые находятся в критическом состоянии или имеют риск клинического ухудшения состояния. Качество медицинского обслуживания должно соответствовать имеющемуся заболеванию.

2. Пациенты, находящиеся в критическом состоянии, требуют регулярного наблюдения: для каждого пациента должен заполняться лист наблюдения витальных параметров. В этом листе должно быть предписано, какие параметры и с какой частотой они должны измеряться в зависимости от тяжести заболевания, риска резкого ухудшения состояния здоровья и остановки кровообращения. В современных Рекомендациях СЛР предлагается измерение таких простых витальных параметров, как частота пульса, артериальное давление, частота дыхания, степень утраты сознания, температура и сатурация (SpO₂)^26,150.

3. Необходимо использовать систему раннего предупреждения или тревожные критерии для своевременного выявления пациентов, находящихся в критическом состоянии, или имеющих риск ухудшения состояния здоровья и остановки кровообращения.

4. Используйте такую систему ведения документации, которая позволяет регулярно записывать витальные параметры, а также тревожные критерии.

5. Необходимо разработать основанный на системе раннего предупреждения четкий и специфический алгоритм действий при возникновении патологических изменений витальных параметров. Этот алгоритм должен содержать предложения по дальнейшей медицинской тактике и определять степень ответственности медицинских работников.

6. В каждой больнице должен быть разработан алгоритм действий при возникновении у пациентов критических состояний. Это может быть вызов кардиореанимационной бригады или консультационной реанимационной команды, которые могут своевременно оказать экстренную медицинскую помощь. Эти бригады должны быть доступны для вызова в течение 24 часов.

7. Весь медицинский персонал должен пройти подготовку по выявлению, наблюдению и лечению пациентов, находящихся в критическом состоянии. Медработники также должны владеть алгоритмом действий до прибытия кардиореанимационной бригады. Необходимо быть уверенным в том, что каждый медработник знает свои обязанности при оказании экстренной помощи.

8. Медицинский работник любой специальности должен знать и уметь делать экстренный вызов кардиореанимационной бригады, если у пациента имеется риск острого ухудшения состояния или остановка кровообращения. Персонал должен быть обучен пользованию имеющимися коммуникационными средствами, чтобы обеспечить эффективную передачу информации между врачами, средними медицинскими работниками и другими специалистами.

9. Необходимо выявлять тех пациентов, у которых остановка кровообращения является предсказуемым завершением заболевания, и у которых нет показаний для проведения реанимационных мероприятий. А также необходимо выявлять тех пациентов, которые добровольно отказываются от проведения реанимационных мероприятий. В больницах должны быть разработаны правила предварительного получения добровольного отказа от проведения реанимации. Эти правила должны основываться на национальных стандартах, весь медицинский персонал должен понимать эти правила.

10. Должна быть гарантирована точная диагностика остановки кровообращения. Необходимо учитывать случаи ошибочной диагностики остановки кровообращения, внезапные остановки кровообращения, а также экстренные переводы в отделения интенсивной терапии. Также необходимо контролировать истории заболеваний и методы лечения этих пациентов.

Предотвращение внезапной остановки кровообращения на догоспитальном этапе („sudden cardiac death“)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее частой причиной внезапной остановки кровообращения („sudden cardiac death“, SCD). К другим причинам внезапной остановки кровообращения относятся неишемические кардиомиопатии и патология клапанного аппарата. Небольшой процент внезапных остановок кровообращения обусловлен врожденной аномалией (синдром Бругада, гипертрофическая кардиомиопатия) или наследственные сердечные заболевания.

Большинство жертв внезапной остановки кровообращения имели сердечную патологию или предъявляли жалобы в основном на загрудинные боли, возникшие за несколько часов до остановки кровообращения¹⁵¹. У пациентов с сердечной патологией неспецифическим фактором риска внезапной остановки кровообращения является резкое падение артериального давления^152-162. Боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке, в сочетании с учащенным сердцебиением во время падения артериального давления встречаются при гипертрофической кардиомиопатии, патологией коронарных сосудов, синдромом Вольф-Паркинсон-Уайта и аритмогенными правожелудочковыми кардиомиопатиями.

Также у детей и подростков перед началом остановки кровообращения могут возникнуть жалобы и симптомы (например, падение артериального давления, боли за грудиной, учащенное сердцебиение), которые требуют внимания медицинских работников, чтобы успеть предотвратить остановку кровообращения^163-171.

Те дети и подростки, которые периодически теряют сознание из-за аритмии, должны пройти обследование у кардиолога, включающее в себя электрокардиографию, ультразвуковое обследование сердца и велоэргометрию. Потеря сознания при аритмии возникает, как правило, в положении лежа во время или после физической нагрузки с коротким продромальным периодом. Подобные состояния могут возникать повторно или у лиц с отягощенным семейным анамнезом. Дополнительными симптомами повышенного риска внезапной остановки кровообращения могут быть боли в грудной клетке, не связанные с движением плевры, учащенное сердцебиение, резистентные к лечению судороги, судороги, возникающие в ночное время или после физической нагрузки, а также утопление опытных пловцов. Рекомендуется прохождение систематического осмотра в специализированных клиниках тех лиц, у которых имеется отягощенный семейный анамнез^152,172-176. Чаще потеря сознания в положении на спине или после физического или эмоционального напряжения возникает у тех пациентов, у которых имеется синдром удлиненного интервала QT¹⁷⁷. У взрослых^178,179 непременным признаком потери сознания при аритмии является отсутствие рвоты и тошноты, а также наличие изменений на ЭКГ.

Необъяснимое утопление даже отлично плавающих людей может возникнуть при удлиненном интервале QT или полиморфной желудочковой тахикардии, возникшей за счет выброса катехоламинов¹⁸⁰. Кроме того отмечается зависимость между наличием удлиненного интервала QT и возникновением приступа судорог^181,182. Опубликованы руководства по выявлению спортсменов с повышенным риском внезапной остановки кровообращения¹⁸³.