Общая тактика стартовой терапии, когда возбудитель не известен

Психотерапия

Психотерапия у больных с ОКИ направлена:

1. На формирование мотивации к изменению жизненных привычек, рационализации питания, отказу от вредных привычек;

2. На воспитание у пациентов устойчивости к факторам, вызвавшим болезнь в повседневных условиях жизни;

3. На создание у пациентов адекватного отношения к болезни и лечению.

Наиболее приемлема рациональная психотерапия, основанная на аргументированном, логически обоснованном убеждении и разъяснении, обращенная к личности пациента.

Рациональная психотерапия выделяет активную роль самого пациента в деле сохранения и укрепления здоровья, предоставляя ему право самому принять правильное решение выбора пути к достижению цели. Критика взглядов, неверных установок должна проводиться деликатно, не провоцируя страх перед болезнью по принципу – «помогая, не унижай».

Необходимо научно аргументировать перед пациентом свои доводы в пользу оздоровления жизненных привычек, не устрашать, а показать какую «выгоду» получит пациент в ближайшем, если будет следовать советам.

Советы больному по изменению образа жизни воспринимаются лучше и действуют более убедительно, если они даются в доверительном тоне, с акцентом на положительных ассоциациях с предложением альтернативных вариантов замены нездоровых привычек, рекомендацией конкретных способов приготовления пищи, мерах повышения двигательной активности и т.д. Советы следует давать в ненавязчивой, недирективной форме, что требует большое терпения, особенно среди населения с укоренившимися привычками питания и поведения.

Механическое назначение даже самых современных и эффективных препаратов без сопровождения их объяснительной индивидуальной психотерапии редко достигнет цели у больного с ОРЗ. Цель индивидуального консультирования – дать соответствующие знания, обучить необходимым навыкам и умениям, поддержать стремление пациента и его начинания в сторону оздоровления привычек.

В каждом конкретном случае необходимо определить индивидуальные особенности: потребности пациента, его заинтересованность, понимание необходимости изменения образа жизни именно для него самого и, конечно, его возможностей и желания следовать этим изменениям. Советы по изменению образа жизни не должны содержать трудновыполнимые рекомендации и восприниматься пациентами как что-то для них неестественное, требующее усилий и дополнительных средств.

Содержание бесед при индивидуальном консультировании надо строить в зависимости от того, как пациент относится к рекомендациям: при непонимании необходимости – объяснить, почему нужны те или иные изменения, при заинтересованности – помочь конкретизировать шаги, поддержать начинания, при начале изменений – поощрять, одобрять действия, объяснять и сопереживать успехам или возможным неудачам.

Желательно сопровождать советы выдачей памяток, брошюр, рецептур рекомендуемых блюд, наглядных, иллюстрированных таблиц, схем и т.д.

Разновидности психотерапии:

1. Седативная психотерапия – успокоить больного, снять или ослабить болезненные ощущения;

2. Регулирующая психотерапия – формирование правильного отношения к болезни;

3. Стимулирующая психотерапия – мобилизация компенсаторных сил организма;

4. Устраняющая патологический стереотип психотерапия – снимающая фиксацию на симптомах заболевания;

5. Когнитивная психотерапия – нормализирующая эмоциональное состояние;

6. Аутотренинг – расслабляющая психотерапия.

2. Базисная терапия

Базисная терапия является основной, ведущей частью в комплексной терапии больных ОКИ. При легких формах болезни, и лечении больных в условиях домашнего стационара её нужно рассматривать как основным звеном лечения.

А. Режим

Во избежание острых нарушений со стороны ССС (обморок, коллапс) постельный режим в остром периоде болезни, рекомендуют только для больных среднетяжелой или тяжелыми формами болезни, на 2–3 дня. При современных методах лечения, в большинстве случаев, больные, чувствуют себя уже на 2-3 день вполне удовлетворительно, и если нет гемодинамических расстройств, то рекомендуется переходить на более свободный режим, с некоторыми ограничениями.

Б. Диета

В остром периоде болезни больным на 2–3 дня рекомендуется стол №4а, №4б, №4 затем переходят на №2а, №2, №13 и перед выпиской на стол №15. Температура холодных блюд не ниже 15 градусов, горячих – не выше 60 градусов.

Правила питания в остром периоде болезни:

1. Не давать новых продуктов, которые пациент раньше никогда не ел;

2. Сделать питание частым и дробным: небольшими порциями 5-6 раз в сутки;

3. Насильно есть не заставлять;

4. Нужно исключить следующие продукты питания: сырые овощи и фрукты, соки, газированные напитки, молоко в натуральном виде, яйца, жареное, жирное, острое, консервы, и сладости.

Все остальное, в том числе отварные или печеные овощи и фрукты, кисломолочные продукты, нежирное мясо, молочные каши или кипяченое молоко – не исключать.

5. После окончания острого периода (диарея, рвота) вернуться к обычному питанию.

Этиотропная терапия.

В остром периоде болезни, желательно как можно раньше начать давать кишечные антисептики (Фуразолидон, Фурагин, Энтерофурил) или применить пробиотики, обладающие антисептическим действием (Бифиформ, Бактисубтил, Биоспорин, Энтерол, Споробактерин).

Антисептики обладают высокой активностью против большинства бактерий, возбудителей ОКИ, а также против условно-патогенной флоры, не вызывают дисбактериоз и не подавляют иммунную систему. Продолжительность лечения – до 7 дней в возрастных дозах.

Если есть возможность, к этиотропной терапии можно добавить КИП, который обладает антибактериальной и противовирусной активностью и укрепляет иммунитет.

В дальнейшем, если возбудитель будет выявлен, добавляется специфический , (сальмонеллезный, шигеллезный и др.) или комбинированный (Пиобактериофаг, Интестифаг и др.) бактериофаг.

Одновременно с приемом кишечного антисептика желательно начать прием пробиотиков содержащих живые бактерии нормальной или транзиторной кишечной флоры (Линекс, Примадофилюс, Флорадофилюс, Бифидумбактерин и другие) Продолжительность приема – до 2 – 3 недель.

Если есть уверенность в 75%, что возбудителем являются бактерии, то можно сразу применить Норфлоксацин 0,4 – 2 раза в сутки. Максимальный курс лечения до 7 суток.

Если есть уверенность в 75%, что возбудителем являются вирусы, то можно сразу применить Арбидол 0,2. 4 раза в сутки. Максимальный курс лечения до 4 суток.

При осмотической и инвазивно-осмотической диарее хороший эффект дают: КИП; Виферон и Реаферон.

Патогенетическая терапия.

А. Дезинтоксикационная терапия

При синдроме гастрита желательно начинать с промывания желудка с помощью желудочного зонда. При отсутствии зонда можно применить беззондовый способ. Лучше применять 2% раствор питьевой соды комнатной температуры. Промывание проводят до появления чистых промывных вод. Применяя зондовый метод промывания желудка, получают более качественный эффект.

После промывания желудка проводят сорбционную терапию, направленную на инактивацию и удаление токсинов (Уголь активированный, Смекта, Полифепан, Энтеродез).

Б. Регидратационная терапия.

Одной из главных опасностей ОКИ является развитие обезвоживания в результате потерь жидкости с диареей или рвотой. Чаще всего обезвоживание быстро развивается у детей первых 2 лет жизни. Постановка диагноза ОКИ требует обязательного проведения регидратация глюкозо-солевыми растворами, глюкозой и просто привычным питьем (чаи, компоты, черничные или черемуховые морсы).

Регидратационная терапия направлена на восстановление и сохранение водно-электролитного равновесия в организме. Правильно и вовремя проведенная регидратационная терапия снижает летальность практически до нуля.

Самый простой регидратирующий раствор готовится следующим образом: в 1 стакан апельсинового сока добавляют ½ чайной ложки поваренной соли, 1 чайную ложку соды и кипяченой водой доводят общий объем раствора до 1 литра. При более выраженном обезвоживании показаны специальные регидратационные растворы.

Обычное питье дается дробно и часто (по 30 – 50 мл каждые 15 – 30 минут), если наблюдается тошнота или рвота, или неограниченно, когда тошноты и рвоты нет. При больших потерях воды и солей необходимо сразу приступить к парентеральному введению полиионных растворов.

Регидратационную терапию условно делят на 2 этапа

Первичная регидратация – проводят первые 4 – 6 часов и направлена она на быстрое восстановление потерянных воды и солей.

Поддерживающая регидратация – проводят весь период болезни, до полного восстановится водно-солевого баланса.

При отсутствии повторной рвоты и относительно удовлетворительном состоянии больных проводится энтеральная регидратация, при среднетяжелом состоянии проводят сочетанную регидратацию, при тяжелом состоянии сразу же переходят к капельной регидратации.

Первичная регидратация.

Успешное проведение первичной дегидратации зависит от 2 слагаемых:

А Степени обезвоживания больного.

Б. Потери массы тела.

Расчет введения препаратов проводят по потери веса тела больного от изначального.

Выделяют 4 степени обезвоживания:

Легкая. Потеря веса до 3 %. Принимают и вводят по 40 – 60 миллилитров раствора на один килограмм веса больного.

Среднетяжелая степень. Потеря веса до 6 %. Принимают и вводят по 60 – 90 миллилитров раствора на килограмм веса больного.

Тяжелая степень. Потеря веса до 9 %. Принимают и вводят парентерально 90 – 120 мл, растворов на 1кг веса больного.

Зная степень обезвоживания и потерю веса в процентах как начальную, можно определить величину потери электролитов, и объем растворов, который нужно ввести больному на первом этапе регидратационной терапии. Растворы: Глюкосолан, Регидрон, Ацесоль и Трисоль и абсолютно противопоказаны коллоидные растворы (Реополиклюкин и т.д.).

Рекомендации:

· При декомпенсированном обезвоживании 3-4 степени препараты вводят только струйно в катетеризированные крупные венозные системы;

· К энтеральному приему препаратов приступают только по прекращению декомпенсации;

· Наличие рвоты, тем более повторной, даже в небольшом объеме, является показанием для проведения интенсивной регидротации;

· Преобладание объема мочи над объемом испражнений позволяет предсказать нормализацию состояния за 6-12 часов;

· При необходимости струйное введение препаратов продолжается сутками;

· Сердечные амины и гормоны не применяются в виду их полной неэффективности;

· Появление пирогенной реакции на введение больного количества растворов не должно является причиной прекращения регидротации, просто в этом случае в систему вводят литическую смесь (Димедрол, Промедол, Анальгин или глококортикостероиды);

· При обезвоживании 1-2 степени в течение 1-2 часов проводят капельную регидратацию, а затем переходят на оральный прием глюкозо-солевых растворов:

В. Ферментотерапия.

Для улучшения пищеварения в течение 5–6 дней применяют ферментные препараты (Панзинорм, Пензистал, Фестал и т.д.). Препараты применяют в обычных терапевтических дозировках за 20 – 15 минут перед едой или в перерывах между приемом пищи.

Г. Вяжущая терапия.

Чаще применяют черничный или черемуховый морс по 50 – 150 мл 3 – 4 раза в сутки. При выраженной диареи можно провести короткий курс лечения специальными препаратами.

Инвазивно-секреторная диарея – Кальция глюконат или Индометацин.

Секреторно-осматическая диарея – Смекта или Имодиум.

Внимание!

Крайне нежелательно в острой фазе ОКИ применять антидиарейные препараты, блокирующие сокращение кишечной стенки, так как это грозит всасыванием в кровь из кишечника токсинов и замедлением высвобождение возбудителя из просвета кишки, что может удлинить и утяжелить течение болезни.

Д. Стимулирующая терапия.

При затяжном течении заболевания можно в течение 1-2 недель провести стимулирующую терапию (Метилурацил, Дибазол или КИП).

Е. Симптоматическая терапия

При боли в животе применяют спазмолитики (Но-шпа, Белластезин, Беллалгин), делают клизмы со 50-100 мл 0,5% раствора новокаина или ставят ректальные свечи с красавкой или анестезином. Тошноту и рвоту пытаются блокировать Мотилиумом.

Фармакотерапия ОКИ

Таблица №2.

Пробиотики (эубиотики) – препараты из микроорганизмов.

Пребиотики – препараты из компонентов микроорганизмов.

Фитотерапия ОКИ