Острая печеночная энцефалопатия

Острая печеночная энцефалопатия (ОПЭ) связана с нарушением белкового обмена и накоплением в крови пациента продуктов полураспада белков (аммиак, кетоновые тела и т.д.), что приводит к нарастанию интоксикации и отравлению головного мозга. При этом не только нарастает явление интоксикации, но и появляются качественно новые клинические симптомы, связанные с отеком-набуханием головного мозга (гипертензионный синдром).

Выделяют 4 степени проявления ОПЭ:

Прекома I (оглушенность)– характеризуется прогрессирующей нарастающей мышечной слабостью, тошнотой, упорной рвотой, тахикардией, замедлением мышления, кровоизлияниями и кровотечениями, сонливостью, эмоциональной лабильностью, появляется хлопающий тремор губ и конечностей, стереотипные движения и однозначные ответы.

Прекома II (сопор) – характеризуется спутанностью сознания в виде нарушения ориентации в месте и времени и стереоподобным характером возбуждения, который проявляется в виде повторных однообразных возгласов и повторных однообразных движений.

Кома I (истинная кома) – отличается, отсутствием словесного контакта с больным, при сохранившейся реакции на боль.

Кома II (запредельная кома) – отсутствуют все виды реакции, развивается арефлексия, недержание кала и мочи.

Острая печёночная недостаточность (ОПН)

Развивается реже, чем ОПЭ и связана, с тотальной и быстрой гибелью большого количества гепатоцитов. Обычно она развивается при очень тяжелой форме течения вирусного гепатита Е, Б и Б+Д.

Для ОПН характерно резкое нарастание интоксикации. Усиление желтухи и кожного зуда, уменьшение размеров печени и всё чаще всего заканчивается ОПЭ.

При первых признаках ОПЭ необходимо немедленно вызвать лечащего врача, для перевода больного в ОРИТ.

Важным элементом в работе медицинской сестры в осуществлении противоэпидемического режима является тщательное промывание после сделанных процедур аппаратуры от остатков крови, с последующей её дезинфекцией и стерилизацией.

В целях профилактики профессионального заражения при работе с больным и его кровью, при разраборке и мойке инструментов медицинская сестра должна пользоваться двойными резиновыми перчатками. Имеющиеся на руках ссадины или порезы необходимо заклеивать лейкопластырем или надевать напальчники. При загрязнении рук кровью больного нужно сразу же промыть руки теплой водой с мылом, вытереть насухо и дважды обработать тампоном, смоченным 0,1% раствором Дезоксана или 6% раствором перекиси водорода или опустить дважды на 5 минут с минутным перерывом в 70% раствор спирта. При возможности ввести иммуноглобулин и сообщить старшей сестре отделения.

Текущую дезинфекцию вирусных гепатитов проводят не менее 3 раз в сутки.

Лечение вирусных гепатитов

Психотерапия.

Психотерапия при лечении вирусных гепатитов имеет большое значение и направлена:

1. На формирование мотивации к изменению жизненных привычек, рационализации питания, отказу от вредных привычек;

2. На создание у пациентов адекватного отношения к болезни и её лечению.

Наиболее приемлема рациональная психотерапия, основанная на аргументированном, логически обоснованном убеждении и разъяснении, обращенная к личности пациента.

Рациональная психотерапия выделяет активную роль самого пациента в деле сохранения и укрепления здоровья, предоставляя ему право самому принять правильное решение выбора пути к достижению цели. Критика взглядов, неверных установок должна проводиться деликатно, не провоцируя страх перед болезнью по принципу – «помогая, не унижай».

Необходимо научно аргументировать перед пациентом свои доводы в пользу оздоровления жизненных привычек, не устрашать, а показать какую «выгоду» получит пациент в ближайшие годы, если будет следовать советам.

Советы больному по изменению образа жизни воспринимаются лучше и действуют более убедительно, если они даются в доверительном тоне, с акцентом на положительных ассоциациях с предложением альтернативных вариантов замены нездоровых привычек, рекомендацией конкретных способов приготовления пищи, мерах повышения двигательной активности и т.д. Советы следует давать в ненавязчивой, недирективной форме, что требует большое терпения, особенно среди населения с укоренившимися привычками питания и поведения.

Желающий помочь больному и получить удовлетворительный, в медицинском отношении, результат своих действий, не может экономить на времени общения с больным. Механическое назначение даже самых современных и эффективных препаратов без сопровождения их объяснительной индивидуальной психотерапии редко достигнет цели у больного с вирусными гепатитами. Цель индивидуального консультирования – дать соответствующие знания, обучить необходимым навыкам и умениям, поддержать стремление пациента и его начинания в сторону оздоровления привычек. В каждом конкретном случае необходимо определить индивидуальные особенности: потребности пациента, его заинтересованность, понимание необходимости изменения образа жизни именно для него самого и, конечно, его возможностей и желания следовать этим изменениям. Советы по изменению образа жизни не должны содержать трудновыполнимые рекомендации и восприниматься пациентами как что-то для них неестественное, требующее усилий и дополнительных средств.

При индивидуальном консультировании содержание бесед надо строить в зависимости от того, как пациент относится к рекомендациям: при непонимании необходимости – объяснить, почему нужны те или иные изменения, при заинтересованности – помочь конкретизировать шаги, поддержать начинания, при начале изменений – поощрять, одобрять действия, объяснять и сопереживать успехам или возможным неудачам.

Желательно сопровождать советы выдачей памяток, брошюр, рецептур рекомендуемых блюд, наглядных, хорошо иллюстрированных таблиц, схем и т.д.

Разновидности психотерапии:

1. Седативная психотерапия – успокоить больного, снять или ослабить болезненные ощущения;

2. Регулирующая психотерапия – формирование правильного отношения к болезни;

3. Стимулирующая психотерапия – мобилизация компенсаторных сил организма;

4. Устраняющая патологический стереотип психотерапия – снимающая фиксацию на симптомах заболевания;

5. Когнитивная психотерапия – нормализирующая эмоциональное состояние;

6. Аутотренинг – расслабляющая психотерапия.

Базисная терапия

А. Режим

В остром периоде болезни, независимо от тяжести течения инфекционного процесса, больным рекомендуется постельный режим, который является важным лечебным фактором.

При постельном режиме:

1. Снимается дополнительная нагрузка на сердечнососудистую систему, которая и так перегружена

2. Считается, что в горизонтальном положении к печени пациента притекает больше крови и восстановительные процессы текут быстрее.

Раннее вставание с постели, и преждевременные физические нагрузки ухудшают кровоснабжение печени, задерживают регенерацию печеночных клеток и удлиняют воспалительный процесс, а иногда приводят к рецидивам болезни.

Б. Диета

Лечебное питание имеет большое значение при лечении больных вирусными гепатитами и вместе с режимом составляет основу лечения, особенно при легкой форме течения инфекционного процесса.

Больному предлагают стол №5 или близкую к нему диету с учетом индивидуальных особенностей, привычек и вкусов. В дополнении к стандартному столу рекомендуется в небольшом количестве свежий творог, содержащий легко усвояемые белки и ценные для организма аминокислоты.

Очень тяжелым больным белки в любом виде ограничиваются, т.к. при распаде белков образуется аммиак, который поражает клетки головного мозга и приводит к развитию ОПЭ

Характеристика: Диета содержит нормальное количество белков (100— 110 г), жиров, (80—100 г), углеводов (400—450 г), несколько ограничивает поваренную соль (8—10г). Количество жидкости до 2 л. Масса суточного рациона до 3,5 кг, энергетическая ценность около 3000 ккал. Температура холодных блюд не ниже 15°, горячих — не выше 60°.

Рекомендуются: хлеб пшеничный вчерашней выпечки, сухари, сухой бисквит; супы молочные, фруктовые, на овощном отваре с крупами и овощами; нежирные сорта мяса, птицы и рыбы куском или в рубленом виде, варёные или парового приготовления, запеченные после предварительного отваривания; докторская колбаса, нежирная ветчина, вымоченная сельдь. Различные овощи в сыром, отварном и запеченном виде, салаты из вареных и сырых овощей и фруктов. Рассыпчатые каши из различных круп, приготовленные на воде и с добавлением молока, пудинги, запеканки паровые и запеченные, отварная вермишель, мелко нарубленные макароны. Яйца, не более 1 в день, белковые омлеты парового приготовления, при хорошей переносимости разрешается до 2 яиц в день всмятку, паровые или запеченные омлеты 2—3 раза в неделю. Молоко в натуральном виде и в блюде, кисломолочные продукты, творог свежий в натуральном виде или в запеканках, в крупениках, ватрушках, ленивых варениках, суфле, неострые сорта сыра. Сладкие сорта ягод и фруктов в сыром виде и в блюде, лимон, черная смородина — при хорошей переносимости, сахар, мед, варенье, джемы из спелых и сладких фруктов и ягод, мармелад. Зелень петрушки и укропа в небольшом количестве, лавровый лист, корица, гвоздика, ваниль, белый соус с добавлением небольшого количества сметаны или томатного сгущенного сока без поджаривания муки, фруктовые и ягодные соусы. Чай и кофе некрепкие с молоком и без молока, отвар шиповника, фруктовые, ягодные и овощные соки. Масло сливочное и растительное в готовые блюда добавлять, не поджаривая. Растительные масла должны составлять не менее 30% общего количества жиров.

Исключается:свежий хлеб, слоеное и сдобное тесто, пирожки, торты, жирные сорта мяса и рыбы, большинство колбас, печень, почки, мозги, консервы, жареные блюда, соленая рыба, жирный творог, острый сыр, свиной, бараний, говяжий жир, маргарин, кулинарные жиры, бобовые, грибы, щавель, шпинат, редис, редька, лук, чеснок, маринованные овощи, мясные, рыбные и грибные бульоны, окрошка, щи зеленые, горчица, перец, хрен, шоколад, мороженое, черный кофе, какао, холодные и алкогольные напитки, салат из огурцов с растительным маслом, компот из свежих яблок

Режим питания: Больные должны питаться 5— 6 раз в сутки, дробно.

Этиотропная терапия

Этиотропная терапия больных вирусным гепатитом проводят на основании лабораторных данных с учетом общего состояния пациента. При остром течении болезни следует соблюдать осторожность с количеством принимаемых препаратов, поскольку каждая из них представляет собой дополнительную нагрузку на печень. При вирусных гепатитах А и Е нахождение вирусов в организме кратковременно и зачастую этиотропная терапия не применяется. Совсем другое дело обстоит при лечение больных вирусным гепатитом В и С которые могут переходить в затяжную и хроническую форму. В этом случае сразу начинают лечение специфическими препаратами, которые влияют на вирус прямым или косвенным путем.

При лечении препаратами этой группы нужно соблюдать определенные правила, так как многие препараты дорогостоящие и имеют выраженный, вплоть до инфаркта и инсульта отрицательный побочный эффект.

Цели, стоящие перед этиотропной терапией:

1. Излечения заболевания.

2. Получение ремиссии.

3. Профилактика развития цирроза печени

Правила проведения этиотропной терапии:

1. Начинать терапию необходимо только в стационарных условиях.

2. Проводить лечение может только врач – инфекционист, имеющий большой опыт работы с больными вирусными гепатитами.

3. Начинать терапию необходимо только после тщательного обследования пациента.

4. Пациент всегда должен иметь полную автономность и желание лечится.

Условно можно выделить 4 группы лекарственных препаратов, которые, в зависимости от вида и типа возбудителя и периода течения инфекционного процесса применяют в виде монотерапии или комбинируют.