Особенности изоляции и госпитализации

Больные местными формами менингококковой инфекции, как правило, изолируются на дому и в стационар госпитализируются по клиническим и эпидемическим показаниям.

Госпитализация больных с подозрением на генерализованную форму менингококковую инфекцию должна проводиться в максимально короткие сроки в инфекционную больницу (отделение). При госпитализации больных с тяжелыми и молниеносными формами болезни целесообразным является извещение дежурного врача приемного отделения и дежурной бригады неотложной терапии той больницы, в которую транспортируется больной.

Особенно важной представляется правильная организация неотложной помощи больным с менингококкцемией на догоспитальном этапе, поскольку дефекты диагностики и терапии в первые часы от начала заболевания нередко являются непосредственной причиной его дальнейшего фатального исхода.

Если диагностирована менингококкцемия, то сразу должен быть начата активная терапия раствором Рингера или 0, 9%-NaCl с добавлением 3-5 мг/кг Петоксифиллина (Трентал) или Дипиридамола (Курантил) и витамина В1.

После начала инфузионной терапии необходимо ввести кортикостероиды и антибиотики. Предпочтительным является применение Дексаметазона 2-3 мг, Гидрокортизона 100 мг или Преднизолона 5-10 мг на 1 кг. массы тела. Из антибиотиков лучше применить цефалоспорины (Цефотаксим, Цефтриаксон) в разовой дозе 50 мг/кг массы тела. В том случае, если цефалоспорины отсутствуют, необходимо ввести 25 мг/кг от массы тела Левомицетина сукцинат. При гипертермии целесообразным является введение антипиретиков в сочетании с антигистоминовыми препаратами. Для уменьшения гипоксии головного мозга и профилактики судорог целесообразно введение Сибазона (Реланиум) в дозе 0,3-0,5 мг/кг от массы тела. Введение всех препаратов в условиях СМП должно быть только внутривенным.

В процессе транспортировки необходимо проводить оксигенотерапию и контролировать проходимость дыхательных путей.

Лабораторная диагностика

А. Микроскопический метод:

Микроскопия мазков: крови, ликвора, со слизистой оболочки зева, содержимого элементов кожной сыпи; Диагностика в тот же день.

Б. Бактериологический метод:

Посев крови, ликвора, носоглоточной слизи и содержимого элементов сыпи в 20% сывороточный агар или среду обогащения, (0,1% полужидкий агар) Предварительный результат через 1-2 дня, окончательный – через 5 дней;

В. ПЦР.

В связи с высокой себестоимостью проведения диагностики применяется редко

Г. Серологический метод:

Проводится на 7-8 день болезни, чаще методами «парных сывороток» (РНГА; ИФА; РП; ИФА)- эффективность 85-95%

При формулировке диагноза указывается нозология — менингококковая инфекция, затем клиническая форма в соответствии с классификацией, тяжесть течения болезни и осложнения

Особенности ухода и противоэпидемический режим

I. Мотивация

1. Излечение пациента

2. Профилактика осложнений

II. Цели ухода:

1. Ограничение процессов дальнейшего поражения нервной системы;

2. Восстановление пораженных тканей нервной системы;

3. Профилактика осложнений;

4. Обеспечение инфекционной безопасности:

III. Прогнозируемые проблемы пациента:

1. Гипертермия более 38 градусов;

2. Слабость;

3. Головная боль;

4. Гиперестезия органов чувств;

5. Расстройство сна;

6. Судороги;

7. Боли в мышцах;

8. Боли в суставах;

9. Головокружение;

10. Тошнота;

11. Рвота;

12. Жажда;

13. Снижение возможности самообслуживания;

14. Задержка мочи;

15. Задержка стула;

16. Чувство страха;

17. Расстройство сна;

18. Расстройство активного движения в конечностях.

2. Потенциальные проблемы:

1. Возможные осложнения;

2. Летальный исход.

Независимые, взаимозависимые и зависимые сестринские вмешательства при вирусных гепатитах должны быть направлены на все звенья патогенеза болезней и проводиться с учетом стадии и фазы воспалительных изменений в печени, симптомов заболевания, нарушения функции ЖКТ, побочных эффектов фармакотерапии, возможных осложнений с целью их предупреждения.

IV. Независимые вмешательства:

1. Установление психологического контакта с пациентом;

2. Обучение пациента самоконтроля своего состояния;

3. Постоянный контроль физиологического состояния пациента;

4. Рациональная и суггестивная психотерапия;

5. Смена нательного и постельного белья;

6. Оказание помощи при рвоте;

7. Оказание помощи при задержке мочи;

8. Оказание помощи при задержке стула;

9. Оказание помощи при судорогах;

10. Оказание мощи при лихорадке;

11. Оказание помощи при расстройстве сознания;

12. Профилактика осложнений;

13. Ведение документации;

14. Соблюдение режима инфекционной безопасности:

Наиболее тяжело течет менингококкцемия. В результате септических заносов кровью кокков в кожу и слизистые образуются очаги некрозов размерами от 1 до 10-15 сантиметров в диаметре. Некрозы чаще формируются на кончиках пальцев, носу и ушных раковинах. Вследствие токсикоза нарушается трофика кожи и слизистых оболочек, и у тяжело больных быстро могут формироваться пролежни. Все это требует самого тщательного ухода за кожными покровами и слизистыми оболочками носа, ротовой полости, глотки и конъюнктив глаз. Необходимо систематически проводить профилактику пролежней, не давая больному подолгу лежать в одном положении, делают массаж кожи и протирая ее раствором этилового или камфорного спирта. На сформировавшиеся очаги некрозов нужно накладывать стерильную повязку, а в случаях присоединения гнойной инфекции – повязку с лечебными мазями.

При менингококковом менингите и менингоэнцефалите у больных часто возникает рвота центрального происхождения. Если больной при этом находится в бессознательном состоянии, то создается угроза аспирации рвотных масс в дыхательные пути и асфиксия. Если больному вовремя не оказать помощь, то может наступить смерть от острой дыхательной недостаточности. Поэтому важно не только оказывать своевременную помощь больному во время рвоты, но и сделать все необходимое, чтобы рвотные массы не попали в дыхательный тракт. Если все же это происходит, то их нужно немедленно отсасывать с помощью носового катетера. Тяжелобольные, как правило, испытывают сильнейшую головную боль, у них имеется повышенная чувствительность к свету и шуму и выраженная гипертензия кожи. В связи с этим в палатах, где размещаются больные генерализованными формами менингококковой инфекции необходимо особенно строго соблюдать условия звукового режима. Довольно часто у тяжелых больных, находящихся в бессознательном состоянии, в результате пареза мышц мочевого пузыря возникает задержка мочи. В таких случаях необходимо выпускать мочу с помощью катетера, не допуская его переполнения или поставить постоянный 3-х канальный катетер.

Одним из наиболее грозных осложнений менингококковой инфекции является кровоизлияние в надпочечники и развитие острой надпочечниковой недостаточности (с. Фридериксена-Уотерхауза), что связано с развитием ДВС-синдрома. Очень важно своевременно заметить начальные симптомы этого состояния и немедленно начать адекватную гормональную терапию, иначе – больной погибнет в течение нескольких часов от быстро прогрессирующей гипотонии.

У некоторых больных менингококковой инфекцией возможно развитие парезов и параличей, различные кровоизлияния и резкое падение артериального давления, развитие шока и комы. Ухаживающие за больными должны своевременно выявлять начальные признаки этих грозных осложнений.

Начальными признаками шока являются возбуждение, бледность кожных покровов, цианоз губ и ногтей, учащение пульса и снижение артериального давления. В последующем появляется заторможенность, спутанность сознания, нарастает цианоз, нарастает сыпь с некрозами и кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, снижается диурез, нарастает тахикардия и гипотония. Затем наступает крайняя степень клинических проявлений шока: прострация в виде общего цианоза, появляются «трупные пятна», судороги и пульс становится нитевидным. Артериальное давление обычно не определяется, появляется обильная сыпь с обширными некрозами и развивается анурия (шоковая почка)

Начальными признаками комы с отеком – набуханием головного мозга являются: нарастающая головная боль, рвота, психомоторное возбуждение, потеря сознания, судороги, сужение зрачков, повышение артериального давления, брадикардия, брадипноэ и дыхательная аритмия. При возникновении выше указанных симптомов и синдромов ухаживающий должен немедленно вызвать врача, для решения вопроса о переводе больного в палату интенсивной терапии или ОРИТ с целью проведения специального лечения.

При уходе за больными менингококковой инфекцией ухаживающие должны пользоваться маской респиратором. При генерализованной форме болезни в боксированной палате должен быть предусмотрен халат для врача, медсестры и санитарки, который надевают при работе в ней.

Текущая дезинфекция:

Текущая дезинфекция проводится 2-3 раза в сутки как при всех бактериальных инфекциях.

Лечение

Психотерапия.

Психотерапия при лечении менингококковой инфекции имеет большое значение и направлена:

1. На формирование мотивации к изменению жизненных привычек, рационализации питания, отказу от вредных привычек;

2. На создание у пациентов адекватного отношения к болезни и её лечению.

Наиболее приемлема рациональная психотерапия, основанная на аргументированном, логически обоснованном убеждении и разъяснении, обращенная к личности пациента.

Рациональная психотерапия выделяет активную роль самого пациента в деле сохранения и укрепления здоровья, предоставляя ему право самому принять правильное решение выбора пути к достижению цели. Критика взглядов, неверных установок должна проводиться деликатно, не провоцируя страх перед болезнью по принципу – «помогая, не унижай».

Необходимо научно аргументировать перед пациентом свои доводы в пользу оздоровления жизненных привычек, не устрашать, а показать какую «выгоду» получит пациент, если будет следовать советам.

Советы больному по изменению образа жизни воспринимаются лучше и действуют более убедительно, если они даются в доверительном тоне, с акцентом на положительных ассоциациях с предложением альтернативных вариантов замены нездоровых привычек, рекомендацией конкретных способов приготовления пищи, мерах повышения двигательной активности и т.д. Советы следует давать в ненавязчивой, недирективной форме, что требует большое терпения, особенно среди населения с укоренившимися привычками питания и поведения.

Желающий помочь больному и получить удовлетворительный, в медицинском отношении, результат своих действий, не может экономить на времени общения с больным. Механическое назначение даже самых современных и эффективных препаратов без сопровождения их объяснительной индивидуальной психотерапии редко достигнет цели у больного с вирусными гепатитами. Цель индивидуального консультирования – дать соответствующие знания, обучить необходимым навыкам и умениям, поддержать стремление пациента и его начинания в сторону оздоровления привычек. В каждом конкретном случае необходимо определить индивидуальные особенности: потребности пациента, его заинтересованность, понимание необходимости изменения образа жизни именно для него самого и, конечно, его возможностей и желания следовать этим изменениям. Советы по изменению образа жизни не должны содержать трудновыполнимые рекомендации и восприниматься пациентами как что-то для них неестественное, требующее усилий и дополнительных средств.

При индивидуальном консультировании содержание бесед надо строить в зависимости от того, как пациент относится к рекомендациям: при непонимании необходимости – объяснить, почему нужны те или иные изменения, при заинтересованности – помочь конкретизировать шаги, поддержать начинания, при начале изменений – поощрять, одобрять действия, объяснять и сопереживать успехам или возможным неудачам.

Желательно сопровождать советы выдачей памяток, брошюр, рецептур рекомендуемых блюд, наглядных, хорошо иллюстрированных таблиц, схем и т.д.

Разновидности психотерапии:

1. Седативная психотерапия – успокоить больного, снять или ослабить болезненные ощущения;

2. Регулирующая психотерапия – формирование правильного отношения к болезни;

3. Стимулирующая психотерапия – мобилизация компенсаторных сил организма;

4. Устраняющая патологический стереотип психотерапия – снимающая фиксацию на симптомах заболевания;

5. Когнитивная психотерапия – нормализирующая эмоциональное состояние;

6. Аутотренинг – расслабляющая психотерапия.

Базисная терапия

Режим

При локализованных формах менингококковой инфекции (носительство, назофарингит) больные в зависимости от выраженности токсикоза могут находиться на свободном или постельном режимах. Им на весь период лечения не рекомендуется посещать общественные учреждения и как можно дольше находиться дома.

Больным генерализованными формами менингококковой инфекции рекомендован постельный режим на весь острый период болезни до тех пор, пока у них не проходят явления общего токсикоза, лихорадки, нарушений со стороны нервной системы и не восстановится стерильность спинномозговой жидкости. Расширение режима проводят осторожно, медленно, поэтапно под контролем клинических и лабораторных данных.

Диета

В остром периоде болезни больным рекомендован стол № 2, затем в период реконвалесценции переходят на №13 или общий №15 стол. При расстройстве акта глотания, вследствие развития парезов и параличей ЧМН, питания производят с помощью зонда. Больным, находящимся в бессознательном состоянии питательные вещества вводят парентерально.

Этиотропная терапия

Больные местной формой менингококковой инфекции (носительство, ринофарингит) требуют этиотропного лечения в случаях бактериологического подтверждения диагноза. Им назначают Ампициллин (Ампиокс), Цефтриоксон или Рифампицин в средней терапевтической дозе в течение 4-5 дней, при повторном выделении менингококка проводят тубусное кварцевание глотки и носа.

Менингит.

До настоящего времени во всем мире препаратом выбора является Бензилпенициллин, хотя появились отдельные штаммы менингококка устойчивые к нему. В зависимости от тяжести течения болезни и сроков госпитализации препарат назначают внутримышечно в суточной дозе 0,1 – 0,4 грамма на 1 килограмм веса пациента 6 раз в сутки. Минимальная доза пенициллина для детей до 3 месяцев 1, 2 грамма в сутки; от 4 до 6 месяцев – 1, 5 грамма в сутки; 7-11 мес-2 грамма в сутки: При внутривенном введении дозу увеличивают на 1/3, и препарат вводят каждые 3 часа. Обычно клинический эффект выявляется в течение первых суток лечения, однако при менингоэнцефалите, позднем поступлении больного улучшение состояния больного выявляется только на 3-4-й день лечения. В этих случаях необходим контроль цереброспинальной жидкости. При этом следует учитывать, что на 2-3-й день лечения вследствие распада возбудителя и освобождения эндотоксина воспалительный процесс может усилиться, что сопровождается ухудшением состояния. Самым ранним показателем эффективности антибактериальной терапии является повышение уровня глюкозы в крови до нормы или выше нормы. Наоборот, стойкая и прогрессирующая гипогликемия свидетельствует об отсутствии эффекта и является показанием к изменению антибактериальной терапии. Помимо Бензилпенициллина, могут быть использованы Ампициллин, Ампиокс, цефалоспорины 3-4 поколения в максимальных дозах, особенно в тех случаях, когда этиология менингита неясна.

Высокоэффективным препаратом является Цефтриаксон в максимальных дозах. Менее эффективны сульфаниламиды и тетрациклины. Высокоэффективным препаратом является Левомицетин, однако в связи с высокой токсичностью его применение ограничено и применяют его только при развитии ИТШ. В этих случаях его назначают взрослым до 6 грамм в сутки, детям – 80-100 мг. на 1 кг. в сутки внутривенно. Имеются сообщения об эффективности фторхинолонов (Пефлоксацин).

При менингите критерием отмены антибиотиков является санация цереброспинальной жидкости. При снижении лейкоцитов до 100 в 1 мкл и менее при составе 70% и более лимфоцитов гарантирована полная санация субарахноидального пространства. При менингоэнцефалите следует учитывать общемозговую и очаговую симптоматику и продлить лечение на 2-4 дня после санации цереброспинальной жидкости.

Средняя продолжительность пенициллинотерапии составляет при менингите 5-8 суток, лечение другими препаратами обычно длится 6-10 суток, Цефтриаксоном – 3-7 суток. В процессе лечения нельзя снижать дозу препаратов, так как при стихании воспалительного процесса проницаемость ГЭБ уменьшается, и концентрация препаратов может стать ниже терапевтической. Напротив, если при лечении пенициллином на 3-4-й день выявляется его неполная эффективность, следует повысить суточную дозу в 1,5—2 раза, а не менять препарат, то же самое происходит при его одновременном приеме с глюкокортикостероидами (Дексаметазон), которые уплотняют ГЭБ.

Менингококкцемия

Антибиотики, оказывающие бактерицидный эффект при менингококкцемии непригодны, так как при их введении происходит массивная гибель возбудителя и это усугубляется состояние. Используют Левомицетина сукцинат внутримышечно по 1 миллиону 4 раза в сутки. Терапия при менингококкцемии продолжается до 4-5 суток.

Патогенетическая терапия

При неосложненных формах болезни проводится по общим принципам до улучшения общего состояния больного. Применяют инфузии полиионных растворов, глюкозы, и сорбентов (Полиглюкин, Реополиглюкин, Реоман, Сорбитол, Сорбит, Маннитол). При менингите обязательно использование мочегонных салуретиков: (Фуросемид, Диакарб, Урегит) в течение 5-6 дней, по показаниям в первые дни назначают анальгетики, седативные и снотворные.

При ИТШ больных госпитализируют в отделение (палату) интенсивной терапии. Производят катетеризацию центральной или периферической вены (лучше двух вен). Экстренно исследуют кислотно-основное состояние (КОС), газы крови, электролиты, определяют показатели гемостаза, определяют уровень креатинина, мочевины, АлАТ, АсАТ, производят посев крови. Вводят первую дозу антибиотика (желательно Левомицетина сукцинат), Преднизолон в дозе 5-10 мг/кг, одномоментно с целью коррекции ацидоза через другую вену вводят раствор 4% бикарбоната натрия. Инфузии целесообразно начинать с введения свежезамороженной плазмы, Альбумина, а при их отсутствии – Реополиглюкин, затем переходить на введение полиионных растворов и поляризующей смеси. Обязательна оксигенотерапия в виде ингаляций кислородно-воздушной смеси, детям с выраженной дыхательной недостаточностью производят ИВЛ. Эффективно раннее применение плазмафореза и ультрафильтрация плазмы.

При отеке-набухании мозга осуществляется форсированный диурез. Вначале вводят диуретики, а затем потерю жидкости компенсируют полиионными растворами. Хороший дегидратирующий эффект дает введение 10—20% раствора Альбумина. Использование концентрированной глюкозы, раствора мочевины противопоказано, так как вследствие повышенной проницаемости ГЭБ может развиться синдрома отдачи, т.е. вторичное нарастание OHM в результате прохода препаратов через ГЭБ. Введение Маннитола или Реоглюмана показано только в ранние сроки отека, так как при введении их в поздние сроки также развивается синдром отдачи. Обязательны применение кортикостероидов, причем оптимальным из них является Дексаметазон (Дексазон) в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сутки, оксигенотерапия с использованием ингаляций 30-40% кислородно-воздушной смеси. При развитии комы, судорожного синдрома, дыхательной недостаточности показано раннее применение ИВЛ.

При генерализованных формах болезни широко используют антиоксиданты, антигипоксанты, препараты, улучшающие микроциркуляцию крови (Трентал, Курантил), противосудорожные средства и так далее.