Классификация антиангинальных средств

1. Средства, снижающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснаб-

жение:

• Органические нитраты (нитроглицерин и препараты нитроглицерина пролонгирован-

ного действия: сустак, нитронг и др.; длительнодействующие нитраты: нитросорбид,

изосорбида мононитрат, эринит).

• Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, амлодипин, дилтиазем и др.)

• Активаторы калиевых каналов (никорандил)

• Антиадренергические средства (амиодарон)

• Препараты группы сиднониминов (молсидомин).

2. Средства, снижающие потребность миокарда в кислороде:

• Бета-адреноблокаторы (анаприлин, атенолол, метопролол, талинолол)

3. Средства, улучшающие доставку кислорода к миокарду (коронарорасширяющие):

• Коронарорасширяющие средства миотропного действия (дипиридамол, папаверина ги-

дрохлорид, но-шпа, пентоксифиллин)

• Средства рефлекторного действия, устраняющие спазм коронарных сосудов (валидол,

и др. препараты ментола)

4. Средства, повышающие устойчивость миокарда к гипоксии:

• Энергообеспечивающие препараты (триметазидин, АТФ-лонг, фосфаден, милдронат)

• Электроноакцепторы (кислота аскорбиновая, рибофлавин)

• Антиоксиданты (токоферола ацетат, кверцитин и др.)

• Анаболические средства (стероидные — ретаболил, нероболин, нестероидные — калия

оротат, рибоксин)

• Антигипоксанты (эмоксипин, мексидол)

Но-шпа — No-spa*. Дротаверин — Drotaverinum

Коронарорасширяющее действие у этого препарата более выражено, продолжительность

действия длительнее, чем у папаверина. Также, как и папаверина гидрохлорид, может при-

меняться для купирования приступа стенокардии, реже — для лечения ИБС. Папаверин и

но-шпа очень редко вызывают побочные эффекты.

Форма выпуска: табл. 0,04, амп. 2 % — 1-2 мл.

4. Види дії ліків.

Дія ліків на організм (види фармакологічних ефектів) поділяється на місцеву, рефлекторну, резорбтивну (системну) дію, селективну (вибіркову) і неспецифічну, основну і побічну, оборотну і необоротну.
Місцева дія проявляється на шляху введення лікарської речовини в організм (на шкіру, слизові оболонки, ендотелій судин, у м’яз тощо). За характером вона може бути в’яжучою, обволікаючою, подразнюючою, припікаючою (некротизуючою), місцевоанестезуючою.
Рефлекторна дія часто буває наслідком місцевої подразнюючої дії. При цьому лікарська речовина збуджує закінчення чутливих нервів і рефлекторно відбувається зміна функції внутрішніх органів. Наприклад, при вдиханні аміаку подразнюються рецептори слизової дихальних шляхів і рефлекторно збуджуються дихальний і судиноруховий центри довгастого мозку. При застосуванні валідолу під язик подразнюються холодові рецептори слизової оболонки рота, в результаті дещо розширюються вінцеві судини. При накладанні гірчичників на грудну клітку рефлекторно покращується трофіка легень.
Резорбтивна дія розвивається після всмоктування або безпосереднього введення в кров лікарської речовини. Вона може бути прямою (первинною) і опосередкованою (вторинною). Пряма дія розвивається після зв’язування лікарського засобу зі специфічними структурами (рецепторами), розміщеними в органі, функція якого змінюється. Наприклад, при надходженні серцевих глікозидів у сер­це збільшується сила його скорочень. Опосередкована дія є наслідком первинних змін. Зокрема, поліпшення серцевої діяльності під впливом серцевих глікозидів призводить до нормалізації кровообігу і збільшення діурезу.
Вибіркова дія спостерігається, коли ліки впливають на рецептори, групи клітин, певний орган. Так, серцеві глікозиди впливають на серце, холінер­гічні засоби – на специфічні рецептори, сальбутамол – лише на b2-адренорецептори бронхів. Чим вища селективність дії лікарського препарату, тим мен­ше він має побічних ефектів.
Для деяких ліків характерна неспецифічна дія – на всі клітини організму. Так діють солі важких металів, засоби для наркозу.
Оскільки більшості ліків вибіркова дія не властива, розрізняють також основну і побічну дії. Основна – це та, яку ми намагаємось отримати, вводячи в організм лікарський засіб. Побічна, як правило, є небажаною. Наприклад, анаприлін знижує артеріальний тиск, усуває серцеві аритмії, покращує перебіг ішемічної хвороби серця, але одночасно провокує бронхоспазм. Іноді, залежно від ситуації, основна і побічна дії міняються місцями. Атропін розширює зіницю, що використовується для дослідження очного дна, але може викликати зниження секреції залоз. Остання властивість препарату застосовується перед наркозом при оперативних втручаннях, де розширення зіниці є небажаним побічним ефектом атропіну.
Побічна дія може бути не лише негативною, але й позитивною. Приклади першої ми будемо в подальшому розглядати при висвітленні властивостей кожної групи фармакологічних препаратів. Іноді негативна побічна дія ліків змушує відмовитись від їхнього застосування. Прикладом позитивної побічної дії є здатність адреналіну при гіпоглікемічній комі не лише підвищувати артеріальний тиск, але й збільшувати вміст глюкози в крові.
Ефекти більшості лікарських препаратів є оборотними, тобто вони зникають після виведення засобу з організму. Деякі ліки мають необоротний вплив. Наприклад, солі важких металів, кислоти у великих дозах (концентраціях) проявляють припікаючий ефект. Негативна побічна дія ліків також може бути необоротною, наприк­лад, глухота, яку викликають аміноглікозиди та фуросемід.

ЕКЗАМЕНАЦІЙНИЙ БІЛЕТ №10

1. Глікозидні і неглїкозидні кардіотонікн. Препарати. Кардіальні і скстракардіальні ефекти серцевих глікозидів. Показання до застосування.

Сердечные гликозиды — сложные структуры растительного происхождения, обладающие

кардиотоническим действием. Они имеют общность химического строения. Состоят из не-

сахарной части — агликона или генина, представляющего собой стероидное ядро, к которому

присоединено пятичленное или шестичленное лактамное кольцо и сахарного остатка, состоя-

щего из одного или нескольких (до 4-х) молекул Сахаров.Структура генина различается бла-

годаря радикалам, в качестве которых могут быть чаще всего водород, гидроксил, метильная

группа. Радикалы в определенной степени определяют свойства генина, на характер действия

существенное влияние оказывает и гликон, хотя сам кардиотоническим действием не обла-

дает. Сердечные гликозиды могут состоять из одного и того же генина, но иметь различные

сахара в качестве гликона и, наоборот, разные генины содержат один и тот же сахарный оста-

ток. Указанные изменения в структуре гликозида сопровождаются различными проявления-

ми фармакокинетических и фармакодинамических показателей препарата.

Растения, содержащие сердечные гликозиды, издавна применялись в народной медици-

не. Из них, например, наперстянка в 1650 году была включена в английскую Фармакопею,

в 18 веке во французскую и германскую; в России наперстянку, как лекарственное растение,

начали выращивать с 1730 года. Однако, датой внедрения наперстянки в научную медицину

считается 1785 год, когда врач из Бирмингема Уайтеринг опубликовал книгу; «Значение на-

перстянки и некоторые ее лечебные применения при водянке и других заболеваниях с прак-

тическими замечаниями».

В настоящее время изучено несколько видов наперстянки: пурпурная (Digitalis purpurea),

крупноцветная (grandiflora), шерстистая (lanata), железистая или ржавая (ferruginea). Из них

создают разные лекарственные препараты. Из других растений практическую значимость по-

лучили: Горицвет весенний (Adonis vernalis), изученный в 1880 году Н. А. Бубновым, Ландыш

майский (Convallaria majalis) — H. П. Богоявленским в 1882 году. Оба растения на основании

опыта народной медицины изучены в клинике С. П. Боткина в начале экспериментально в

физиологической лаборатории, руководимой И. П. Павловым, а затем в клинике.

Различные виды строфанта (Strophantus gratus, kombe, hyspidus), произростающие _______на вос-

токе Африки использовались для приготовления стрельного яда. В 1865 году Е. П. Пеликан

установил у сока семян строфанта кардиотоническое действие, в последующем Блюменау так-

же в клинике С. П. Боткина обосновал экспериментально и клинически применил настойку

строфанта в качестве кардиотоника. Из морского лука (Scilla maritima) создан препарат ме-

просцилларин.

Препараты сердечных гликозидов вводят per os, внутривенно (медленно струйно или ка-

пельно), редко, в исключительных случаях, внутримышечно в связи с болезненностью и опас-

ностью возникновения некрозов. В ЖКТ хорошо всасываются неполярные гликозиды, гидро-

фобные, растворимые в липидах. Они легко проникают через липидную оболочку клеточных

мембран. К ним относятся дигитоксин, дигоксин. Полярные гликозиды плохо всасываются в

кишечнике, хорошо растворимы в воде, они вводятся в/в: строфантин, коргликон. Ряд препа-

ратов занимает как бы промежуточное положение между полярными и неполярными глико-

зидами: целанид, адонизид и др. Эти препараты назначают внутрь и парентерально.

Неполярные гликозиды, всосавшись кровью, связываются с альбуминами, дигитоксин и

гитоксин — до 95 % количества, поступившего в кровь, а дигоксин — до 30 %. Чем больше гли-

козида связывается с белками плазмы крови, тем медленнее насыщается им миокард и мед-

леннее развивается действие. Такие гликозиды длительно циркулируют в крови, кумулируют.

Они метаболизируются в печени, медленно превращаются в полярные соединения и в таком

виде могут выводится почками. Длительность действия дигитоксина составляет 14-21 день,

а дигоксина — 5-7 дней. Следует помнить, что при сердечной недостаточности 3-й степени,

когда имеется застой в воротной вене, всасывание гликозидных кардиотоников в кишечнике

нарушено. В этом случае препараты следует вводить парентерально или ректально.Препа-

раты полярных гликозидов (строфантин, коргликон) хорошо растворяются в воде, в кишеч-

нике практически не всасываются. При в/в введении с белками крови почти не связываются.

Эффект их развивается в первые 5-10 минут, продолжается до 2-х суток строфантина и до

8-12 часов — коргликона. Большая часть этих препаратов выводится почками и лишь незна-

чительная инактивируется впечени.

В/в сердечные гликозиды можно вводить только после предварительного растворения ам-

пулированного препарата в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида или в растворе

глюкозы.

Сердечные гликозиды повышают тонус, сократимость, возбудимость миокарда; понижают

автоматизм синусного узла и проводимость. На сердце оказывают систолическое и диасто-

лическое действия.Первое характеризуется усилением систолы (увеличивается ударный объ-

ем), укорочением ее длительности и повышением тургора мышцы. Второе — увеличением во

времени диастолы. Указанные кардиальные эффекты можно зарегистрировать на ЭКГ.

Изменение систолы и диастолы под влиянием сердечных гликозидов положительно отра-

жается, прежде всего, на уменьшении потребления кислорода и способствует более полному

восстановлению энергетических ресурсов миокарда. В миокарде существенным образом из-

меняются обменные процессы: увеличивается работа без повышения потребления кислорода,

утилизируется молочная кислота, что способствует ресинтезу АТФ, увеличивается содержа-

ние гликогена; стимулируется синтез РНК, переход актина глобулярного в актин фибрилляр-

ный, образование таким путем сократительного белка актомиозина; нормализуется соотно-

шение клеточного и внеклеточного натрия и калия.

Под влиянием сердечных гликозидов улучшается коронарное кровообращение за счет

расширения сосудов, стимулируется лимфообращение в миокарде. Системное артериальное

давление может не изменятся. Однако, при сниженном оно нормализуется за счет усиления

работы сердца; при повышении АД (часто обусловленном гиперкапнией), улучшение кровоо-

бращения устраняет гиперкапнию, гипоксию продолговатого мозга — АД нормализуется. От-

мечается также перераспределение крови — отток ее из суженых сосудов брюшной полости в

расширенные периферические сосуды. Уменьшается венозное давление.

Важным является диуретическое действие гликозидных кардиотоников. Оно обусловле-

но улучшением гемодинамики, угнетением канальцевой реабсорбции и, возможно, связано

со снижением уровня альдостерона в крови под влиянием гликозидотерапии. Уменьшение

альдостерона тормозит реабсорбцию натрия в канальцах и ведет таким путем к увеличению

диуреза.

На ЦНС сердечные гликозиды оказывают хорошо выраженный седативный эффект и про-

тивосудорожное действие, обусловленное усилением процессов торможения. Стимулируют

тонус и сократительную функцию гладкомышечных органов (кишечник, желчный пузырь,

бронхи, матка). Оказывают выраженное раздражающее, местноанестезирующее действие.

Механизм систолического действия обусловлен угнетением Ыа+, К'-АТФ-азы мембран

кардиомиоцитов, с которой сердечные гликозиды связываются, вызывают конформационные

изменения ее, что способствует входу Ся++, увеличению концентрации его в клетках. Са++ свя-

зывается с тропонином, обеспечивая образование актомиозина; тормозится также обратный

захват Са++ саркоплазматическим ретикуломом, чем пролонгируется его эффект. Кроме того,

сердечные гликозиды являются либераторами эндогенных катехоламинов, высвобождая их

и з тРанспортных систем, осуществляющих обратный захват терминалями адренергических

аксонов. Это ведет к активации фермента аденилатциклазы, которая превращает АТФ в ци-

клический 3,5-АМФ. Последний повышает проницаемость мембран саркоплазматического

ретикулума, митохондрий, мышечных волокон для Са+\ увеличивает содержание его в мио-

фибриллах. ЦАМФ увеличивает концентрацию в клетках кальмодулина — естественного ак-

тиватора физиологической функции и процессов преобразования энергии; активирует фос-

форилазу — стимулируются процессы гликолиза и липолиза. Таким путем осуществляется

трофическое влияние сердечных гликозидов на сердце.

Диастолический эффект обусловлен угнетением проводимости по проводящей системе

сердца, повышением тонуса блуждающего нерва; усиление систолы приводит к рефлекторно-

му замедлению сокращений сердца в результате раздражения барорецепторов в аорте; умень-

шение давления в полых венах также рефлекторно замедляет ритм сердечных сокращений.

Показания к применению: хроническая и острая сердечная недостаточность различного

генеза; профилактика сердечной недостаточности, например, при инфекциях, гипертонии,

перед операциями и др.; нарушение сердечного ритма — мерцание и трепетание предсердий,

пароксизмальная тахикардия предсердий.

Противопоказания: брадикардия, атриовентрикулярная блокада, острый миокардит, пе-

рикардит.

Сердечные гликозиды лечебное действие оказывают в высоких, нередко субтоксических

дозах; токсические эффекты возникают приблизительно у 20-25 % больных, а при инфаркте

миокарда — чаще. Очень частой причиной токсического эффекта является гипокалиемия,

существенное значение имеет адренергический механизм действия гликозидов в развитии

гликозидной интоксикации.