Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)


 

 

 

 



Мезангио-капиллярный (мембрано-пролиферативный). Фокально-сегментарный гломерулосклероз



Фокально-сегментарный гломерулосклероз

Экстракапиллярный

Лечение гломерулонефритов

ОГН.Диета с ограничением соли, белка.

Если доказана связь со стрептококковой инфекцией, повышены титры антистрептококковых антител и положителен посев из глотки, показано лечение антибиотиками пенициллинового ряда в течение 8 – 12 дней.

Если АГ и отёки – то ограничение жидкости (диурез + 300-400мл).

· Гепарин: 20-30 тыс. ед. сут.

· Курантил: 400 – 600 мг/сут.

· Для нефропротекции применяют иАПФ – под контролем калия крови, БРА -II.

· При артериальной гипертензии – гипотензивная терапия (блокаторы Са++ каналов, β-блокаторы, диуретики (лучше салуретики),

Как долго проводить симптоматическую терапию? Если клинически только изолированный мочевой синдром, то симптоматическую терапию можно проводить в течение 3-х месяцев. (Не надо спешить назначать ГКС). Если эффекта от проводимой терапии нет, если нарастает протеинурия – то назначают ГКС.

Показаниями к назначению ГКС при ОГН являются:

1. ОГН с нефротическим синдромом

2. ОГН затяжного течения

ХГН. Базисные препараты при ХГН – это препараты, которые воздействуют на иммунные механизмы гломерулонефрита – глюкокортикостеростероиды и цитостатики.

Показания к монотерапии ГКС при ХГН:

По клиническому течению:

1. Нефротический синдром менее 2-х лет у лиц молодого возраста

2. ХГН с выраженной активностью и с тенденцией к формированию нефротического синдрома

 

По морфологической картине:

1. Липоидный нефроз (ГН с минимальными изменениями)

2. Мембранозный ГН

ГКС (преднизолон) назначаются в высоких дозах (1 – 2 мг/кг в день) или умеренно высоких (0,6 – 0,8 мг/кг в день). На максимальной дозировке больной находится 1 – 2 мес.

Показания к назначению цитостатиков при ХГН

По клинической картине:

1. Нефротический синдром более 2-х лет

2. Неэффективность терапии ГКС

3. Осложнения от терапии ГКС

4. Нефротический синдром у лиц пожилого возраста даже менее 2-х лет

5. Противопоказания к назначению ГКС (АГ, СД, выраженный остеопороз, ХПН IIБ стадии и выше).

6. Частое рецидивирование нефротического синдрома

7. Быстропрогрессирующий (злокачественный) ГН

8. Смешанный и гипертонический варианты течения ГН

9.ГН при диффузных заболеваниях соединительной ткани

По морфологической картине:

1. Фокально-сегментарный гломерулосклероз

2. Экстакапиллярный ГН

3. Мезангио-капиллярный ГН

Из цитостатических препаратов назначают циклофосфамид (1,5 – 2 мг/кг), хлорамбуцил (0,2 мг/кг), циклоспорин (5-6мг/кг). Цитостатики назначают в течение 8 – 12 мес. Для уменьшения побочных эффектов цитостатиков назначают небольшие дозы преднизолона (15 – 20 мг/сут.), что позволяет снизить дозу цитостатика.

Поскольку протеинурия является независимым фактором прогрессирования заболевания почек, то её устранение – важное условие терапии. Для нефропротекции применяют иАПФ – под контролем калия крови, БРА –II (даже у нормотензивных пациентов, поскольку уменьшение протеинурии напрямую не связано со снижением АД). Показана диета с ограничением содержания натрия (до 3г хлорида натрия в сутки) и белка (до 0,6-0,8 г/сут – при нефротическом синдроме). Для улучшения микроциркуляции в почках назначают антикоагуляны (гепарин, варфарин), курантил, аспирин.

При отёчном синдроме назначают петлевые диуретики (фуросемид) в комбинации с тиазидами и калийсберегающими диуретиками.

При артериальной гипертензии – гипотензивная терапия (блокаторы Са++ каналов, β-блокаторы, диуретики.

Пример формулировки диагноза.Хронический гломерулонефрит, нефротический вариант (мембранозный), активная фаза. ХПН II Б, ХБП 4.

Контрольные вопросы

1.Дифференциальный диагноз тубуло- и гломерулопатий

2.Какими основными синдромами проявляются гломерулопатии?

3.Определение гломерулонефрита

4.Клинико – морфологические варианты гломерулонефритов

5.Основные показания к назначению глюкортикостероидов и цитостатиков при гломерулонефритах

Тестовые задания

1. ГЛАВНЫМ ПРИЗНАКОМ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА ЯВЛЯЕТСЯ:

1) лейкоцитурия

2) гематурия

3) массивная протеинурия

4) бактериурия

2. ТИПИЧНЫЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОНЕФРИТИЧЕСКОГО СИНДРОМА:

1) бурное начало или нарастание отёков, гематурии

2) снижение артериального давления

3) гипертензия

4) олигурия

5) лихорадка

3. ПРИЗНАКИ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА И ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ОТЛИЧИТЬ ЕГО ОТ ПИЕЛОНЕФРИТА:

1) лихорадка с ознобом

2) асимметрия поражения почек

3) симметричное поражения почек

4) высокая протеинурия в сочетании с гематурией и цилиндрурией

5) высокая лейкоцитурия, бактериурия

4. ВАРИАНТ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА, НЕ СОПРОВОЖДАЮЩИЙСЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ РАЗВИТИЕМ ХПН:

1) латентный

2) гематурический

3) гипертонический

4) нефротический

5) смешанный

5. МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ ХГН ПРИ КОТОРОМ НАИБОЛЕЕ ПОКАЗАНЫ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ:

1) фибропластический

2) мезангиокапиллярный

3) мембранозный

4) с минимальными изменениями

5) фокально-сегментарный гломерулосклероз

6. МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ ТИП ХГН ПРИ КОТОРОМ НЕ ОБНАРУЖИВАЮТ ИЗМЕНЕНИЯ СТРУКТУР ПРИ СВЕТООПТИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ

1) мезангиопролиферативный;

2) мезангиокапиллярный;

3) мембранозный;

4) минимальных изменений;

5) фибропластический

7. ПРИЗНАКИ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО ВАРИАНТА ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

1) выраженный мочевой синдром;

2) синдром артериальной гипертензии;

3) отечный синдром;

4) течение медленное, но неуклонно прогрессирующее с исходом в ХПН

8. НАИБОЛЕЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА:

1) мезангиокапиллярный

2) экстракапиллярный

3) фокально-сегментарный гломерулосклероз

4) мембранозный

5) мезангиопрлиферативный

9. ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ РАЗВИВАЕТСЯ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЁННОЙ ИНФЕКЦИИ ЧЕРЕЗ:

1) 10-12 дней

2) 3-4 дня

3) 7 дней

4) 2 месяца

10. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ ПРИ ОСТРОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ

1) отёки

2) наличие нефротического синдрома

3) артериальная гипертензия

4) гематурия

 

Ситуационная задача

Задача №1

Больной Б., 26 лет, рост 176см, вес 65 кг. После перенесенной ангины 2 года назад заболел гломерулонефритом, протекавшим тяжело, с нарастающими отеками, в том числе и полостными (гидроторакс), с повышением АД до 180/130 мм. рт. ст., гематурией вплоть до макрогематурии. Через некоторое время в анализах мочи выявилась протеинурия (5 г/сут.). Больной активно лечился в стационаре, а затем амбулаторно: отеки уменьшились, но пастозность голеней сохранялась постоянно, АД снизилось до 165/95 мм.рт.ст., но к норме так и не пришло, сохранялась протеинурия (2,3 г/сут.) и гематурия. Все эти изменения сохранялись в течение 2-х лет.

2 недели назад после переохлаждения состояние значительно ухудшилось, увеличились отеки на ногах, появилась одышка, резкая слабость. Госпитализирован.

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, лицо одутловатое, на ногах – отеки до колен, притупление перкуторного тона ниже угла лопатки справа и слева, в этих же отделах не проводится дыхание. Тоны сердца ясные, акцент 2-го тона на аорте, ЧСС – 88 в минуту, АД 170/120 мм.рт.ст.

ОАК: Эритроциты – 3,8 × 10¹²/л, Нв – 88 г/л, СОЭ – 42 мм/час.

ОАМ: удельный вес – 1011, белок – 3,8 г/л, Эритроциты – 8-10 в п/зр, Лейкоциты - 3-4 в п/ зр.

Суточная потеря белка с мочой – 5,2 г/сут.

Биохимический анализ крови: общий белок. – 52 г/л, альбумины- 32,4% (N=53-68%), глобулины – 67,6% (N=32-47%), ą1 – 8,3% (N=1,6-4,5%), α2 – 26,8% (N=5,7-11,5%), β – 16,3% (N=8,0-14,2%), γ – 16,1% (N=10,0 –19,5%),. холестерин – 8,5 г/л, креатинин – 0,09 ммоль/л, КФ: 80 мл/мин.

1. Объясните механизм и значение каждого симптома.

2. Выделите синдромы, обоснуйте.

3. Установите предварительный диагноз, обоснуйте.

4. Какой вариант течения гломерулонефрита ожидается при данной гистологической картине.

5. Напишите план дополнительного обследования и ожидаемые результаты, рассчитайте СКФ по формуле MDRD.

6. Назначьте лечение, выпишите рецепты.



Просмотров 1583

Эта страница нарушает авторские права




allrefrs.su - 2025 год. Все права принадлежат их авторам!