Лечение острой почечной недостаточности

В начальную фазу лечить необходимо основное заболевание, приведшее к развитию ОПН.

В 90% случаев причиной ОПН является шок, поэтому терапия шока – важнейший фактор профилактики и лечения ОПН. Для восполнения ОЦК используют плазму, белковые растворы, крупномолекулярные декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), которые необходимо вводить под контролем ЦВД (ЦВД в процессе терапии не должно превышать + 10 см водного столба, иначе велика опасность развития отёка лёгких.). Полиглюкин длительно удерживается в кровеносном русле, не фильтруясь через гломерулярную мембрану, а реополиглюкин уменьшает вязкость крови, препятствует агрегации тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов, предотвращает нарушения микроциркуляции. Для предупреждения ДВС-синдрома наряду с применением реополиглюкина используют гепарин (20 – 30 тыс. ЕД в сутки) под контролем времени свёртывания крови. При большой кровопотере (более 700 мл) рекомендуется переливание эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов. Многократное переливание консервированной крови от различных доноров может вызвать гемолиз, агглютинацию эритроцитов и усилить нарушения микроциркуляции. Для восполнения дефицита антитромбина III и плазминогена показано переливание свежезамороженной плазмы.

В олигоанурическую фазулечение должно быть направлено на предупреждение гипергидратации, коррекцию ацидоза, электролитных расстройств, на борьбу с проявлениями уремии и инфекцией. В целях форсированного диуреза рекомендуют вводить лазикс по 200 мг в/в. По литературным данным дозу лазикса можно увеличивать до 2000 мг/сут. Но практически если нет эффекта от введения 200 мг × 2 р/сут. в течение 2-х дней, то необходимо проводить гемодиализ. Также показано введение маннитола как осмодиуретика. Но применять его следует с осторожностью, т.к. неконтролируемое введение маннитола и других осмотически активных веществ может вызвать осмотический нефроз, обусловленный изменением эпителия канальцев, что приведёт к усилению гипергидратации и развитию отёка лёгких.

Необходимо соблюдать водный режим. Суточное введение жидкости должно восполнять все потери жидкости с мочой, рвотой, диареей и т.д. Сверх этого рекомендуется вводить не более 400 мл жидкости. Водный баланс контролируется ежедневным взвешиванием больного. При соблюдении водного режима масса больного ежедневно уменьшается на 0,25 – 0,5 кг. Параллельно следует определять концентрацию натрия в плазме крови. Снижение уровня натрия – признак гипергидратации, что требует более строгого ограничения жидкости. Для уменьшения белкового катаболизма диета должна быть безбелковой, но калорийность её должна быть не менее 1500 – 2000 ккал/сут. Для коррекции ацидоза назначают натрия бикарбонат 4% - 200 мл. Лечение гиперкалиемии проводят с соблюдением бескалиевой диеты, введением кальция глюконата 10% - 50мл (антагонист калия), 40% раствора глюкозы (50 мл с 15 ЕД инсулина). Для борьбы с инфекционными осложнениями назначают антибиотики в уменьшенных дозах.

При безуспешной коррекции ОПН с помощью консервативных мероприятий проводится гемодиализ.

Показания к гемодиализу

· Гиперкалиемия выше 7 ммоль/л

· Креатинин крови выше 0,6 ммоль/л

· Мочевина выше 25 ммоль/л

· Гипергидратация

· Анурия больше 3-х суток

Продолжительность олигоанурической фазы зависит от скорости восстановления канальцевого эпителия.

Лечение в фазу восстановления диуреза заключается в лечении инфекционных осложнений, коррекции кислотно-щелочного равновесия.

Глава 5. Инфекции мочевыводящих путей

Инфекции мочевого тракта

Мочевыводящую систему условно можно разделить на верхний этаж (почки) и нижний этаж (мочевой пузырь, уретра). Инфекции мочевого тракта указывают на присутствие микроорганизмов (в основном бактерий) внутри мочевой системы. Диагноз строится на выявлении бактериурии. В норме моча внутри мочевого пузыря стерильна. Однако во время мочеиспускания моча загрязняется бактериями, которые в норме живут на слизистой уретры. Другие источники загрязнения мочи – влагалище и прилегающая кожа. Следовательно, при посеве выделенной мочи необходимо иметь количественный критерий, который свидетельствует о возможной инфекции и о том, что эта инфекция не уретрального происхождения. У большинства больных с инфекциями мочевой системы в выпущенной спонтанно моче содержится по крайней мере 100.000 бактерий в 1 мл. Наоборот, моча здорового человека содержит менее 10.000 микроорганизмов в 1 мл. Следовательно, значимая бактериурия – это 100 тыс. микробов и более в 1 мл мочи.

Значимая бактериурия

1. 100 000 микроорганизмов в 1 мл и более – для E. Coli и других грамм ( – ) микроорганизмов.

2-х кратно с тем же микроорганизмом – при асимптоматичной бактериурии у женщин.

2. 1 000 микроорганизмов в 1 мл – для протея, стафилококка, синегнойной палочки.

3. 100 в 1 мл грамм ( - ) микроорганизмов – для женщин с клиникой инфекции нижних мочевых путей, лейкоцитурией > 5 в п/з (ОАМ), > 4.000 в пробе Нечипоренко.(По данным некоторых исследований этот критерий является более чувствительным индикатором ИМП у женщин с острой симптоматикой, хотя у этого критерия немного больше ложноположительных результатов, чем у критерия 100 тыс./мл).

4. 1 000 микроорганизмов в 1 мл – для мужчин с симптомами ИМП.

5. 100 микроорганизмов в 1 мл – для больных с катетерами.

Таким образом, в 95% случаев получение микробного числа между 10.000 и 100.000 означает лишь контаминацию (загрязнение) мочи. Однако у мужчин, когда контаминация менее вероятна, получение бактериурии 10.000 в 1 мл часто предполагает инфекцию.

Асимптоматичная бактериурия – наличие значимой бактериурии в отсутствие любых симптомов, характерных для инфекции.

Инфекции мочевых путей включают 2 клинических состояния: цистит, отражающий симптомы, относящиеся к мочевому пузырю и уретре (нижний тракт, нижний отдел или нижний этаж) и пиелонефрит, отражающий симптомы, связанные с почками (верхний тракт, верхний отдел или верхний этаж). Острый цистит связан с наличием дизурии, частым мочеиспусканием (поллакиурией), появлением неотложных позывов и болезненностью в надлонной области, иногда гематурией (т.к. повреждаются поверхностные кровеносные сосуды слизистой пузыря). Если инфекция ограничена нижними отделами мочевых путей, то лихорадка отсутствует. Острый пиелонефрит проявляется болью в поясничной области (во фланках – боковой области между тазом и рёбрами), лихорадкой, напряжением во фланках и часто сочетается с дизурией и частым мочеиспусканием. Термины хронический цистит и хроническая инфекция мочевого тракта неверны, когда используются для описания больных с повторными симптомами. Повторные инфекции лучше обозначать или рецидивом, или реинфекцией.

Рецидив – возврат бактериурии того же, что и прежде микроорганизма, возникающий в течение 2-х недель после прекращения лечения.Это означает, что микроорганизм сохранился (персистирует) в мочевыводящей системе.

Реинфекция – возврат бактериурии с новым микроорганизмом. Таким образом, реинфекция – это новая инфекция.

Термины хронические инфекции мочевой системыихронический пиелонефрит запутаны, и у разных авторов они означают разные понятия. Хронические инфекции мочевого тракта буквально означают продолжающуюся инфекцию, и этому определению соответствуют пациенты с рецидивирующей персистирующей инфекцией мочевой системы. Однако частые реинфекции не должны быть отнесены к категории хронических. Хронический пиелонефрит характеризуется морфологическими проявлениями в почках, которые могут быть вызваны бактериальной инфекцией, но также обнаруживаются и при других заболеваниях (хроническая обструкция мочевых путей, интерстициальный нефрит, подагрическая нефропатия). Ситуация была бы более ясной, если бы эти морфологические изменения, которые явно неспецифичны, называли хроническим интерстициальным нефритом, а термин хронический пиелонефрит был бы зарезервирован для случаев с доказанной бактериальной причиной.

5.2. Лечение инфекций мочевого тракта

Общепринятая (традиционная) терапия состоит из 7 – 14 дневных режимов, но в большинстве исследований по лечению не дифференцировали инфекции верхнего этажа от инфекций нижнего этажа.

Таблица 4.