Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)


 

 

 

 



Лечение острой почечной недостаточности



В начальную фазу лечить необходимо основное заболевание, приведшее к развитию ОПН.

В 90% случаев причиной ОПН является шок, поэтому терапия шока – важнейший фактор профилактики и лечения ОПН. Для восполнения ОЦК используют плазму, белковые растворы, крупномолекулярные декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), которые необходимо вводить под контролем ЦВД (ЦВД в процессе терапии не должно превышать + 10 см водного столба, иначе велика опасность развития отёка лёгких.). Полиглюкин длительно удерживается в кровеносном русле, не фильтруясь через гломерулярную мембрану, а реополиглюкин уменьшает вязкость крови, препятствует агрегации тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов, предотвращает нарушения микроциркуляции. Для предупреждения ДВС-синдрома наряду с применением реополиглюкина используют гепарин (20 – 30 тыс. ЕД в сутки) под контролем времени свёртывания крови. При большой кровопотере (более 700 мл) рекомендуется переливание эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов. Многократное переливание консервированной крови от различных доноров может вызвать гемолиз, агглютинацию эритроцитов и усилить нарушения микроциркуляции. Для восполнения дефицита антитромбина III и плазминогена показано переливание свежезамороженной плазмы.

В олигоанурическую фазулечение должно быть направлено на предупреждение гипергидратации, коррекцию ацидоза, электролитных расстройств, на борьбу с проявлениями уремии и инфекцией. В целях форсированного диуреза рекомендуют вводить лазикс по 200 мг в/в. По литературным данным дозу лазикса можно увеличивать до 2000 мг/сут. Но практически если нет эффекта от введения 200 мг × 2 р/сут. в течение 2-х дней, то необходимо проводить гемодиализ. Также показано введение маннитола как осмодиуретика. Но применять его следует с осторожностью, т.к. неконтролируемое введение маннитола и других осмотически активных веществ может вызвать осмотический нефроз, обусловленный изменением эпителия канальцев, что приведёт к усилению гипергидратации и развитию отёка лёгких.

Необходимо соблюдать водный режим. Суточное введение жидкости должно восполнять все потери жидкости с мочой, рвотой, диареей и т.д. Сверх этого рекомендуется вводить не более 400 мл жидкости. Водный баланс контролируется ежедневным взвешиванием больного. При соблюдении водного режима масса больного ежедневно уменьшается на 0,25 – 0,5 кг. Параллельно следует определять концентрацию натрия в плазме крови. Снижение уровня натрия – признак гипергидратации, что требует более строгого ограничения жидкости. Для уменьшения белкового катаболизма диета должна быть безбелковой, но калорийность её должна быть не менее 1500 – 2000 ккал/сут. Для коррекции ацидоза назначают натрия бикарбонат 4% - 200 мл. Лечение гиперкалиемии проводят с соблюдением бескалиевой диеты, введением кальция глюконата 10% - 50мл (антагонист калия), 40% раствора глюкозы (50 мл с 15 ЕД инсулина). Для борьбы с инфекционными осложнениями назначают антибиотики в уменьшенных дозах.

При безуспешной коррекции ОПН с помощью консервативных мероприятий проводится гемодиализ.

Показания к гемодиализу

· Гиперкалиемия выше 7 ммоль/л

· Креатинин крови выше 0,6 ммоль/л

· Мочевина выше 25 ммоль/л

· Гипергидратация

· Анурия больше 3-х суток

Продолжительность олигоанурической фазы зависит от скорости восстановления канальцевого эпителия.

Лечение в фазу восстановления диуреза заключается в лечении инфекционных осложнений, коррекции кислотно-щелочного равновесия.

Глава 5. Инфекции мочевыводящих путей

Инфекции мочевого тракта

Мочевыводящую систему условно можно разделить на верхний этаж (почки) и нижний этаж (мочевой пузырь, уретра). Инфекции мочевого тракта указывают на присутствие микроорганизмов (в основном бактерий) внутри мочевой системы. Диагноз строится на выявлении бактериурии. В норме моча внутри мочевого пузыря стерильна. Однако во время мочеиспускания моча загрязняется бактериями, которые в норме живут на слизистой уретры. Другие источники загрязнения мочи – влагалище и прилегающая кожа. Следовательно, при посеве выделенной мочи необходимо иметь количественный критерий, который свидетельствует о возможной инфекции и о том, что эта инфекция не уретрального происхождения. У большинства больных с инфекциями мочевой системы в выпущенной спонтанно моче содержится по крайней мере 100.000 бактерий в 1 мл. Наоборот, моча здорового человека содержит менее 10.000 микроорганизмов в 1 мл. Следовательно, значимая бактериурия – это 100 тыс. микробов и более в 1 мл мочи.

Значимая бактериурия

1. 100 000 микроорганизмов в 1 мл и более – для E. Coli и других грамм ( – ) микроорганизмов.

2-х кратно с тем же микроорганизмом – при асимптоматичной бактериурии у женщин.

2. 1 000 микроорганизмов в 1 мл – для протея, стафилококка, синегнойной палочки.

3. 100 в 1 мл грамм ( - ) микроорганизмов – для женщин с клиникой инфекции нижних мочевых путей, лейкоцитурией > 5 в п/з (ОАМ), > 4.000 в пробе Нечипоренко.(По данным некоторых исследований этот критерий является более чувствительным индикатором ИМП у женщин с острой симптоматикой, хотя у этого критерия немного больше ложноположительных результатов, чем у критерия 100 тыс./мл).

4. 1 000 микроорганизмов в 1 мл – для мужчин с симптомами ИМП.

5. 100 микроорганизмов в 1 мл – для больных с катетерами.

Таким образом, в 95% случаев получение микробного числа между 10.000 и 100.000 означает лишь контаминацию (загрязнение) мочи. Однако у мужчин, когда контаминация менее вероятна, получение бактериурии 10.000 в 1 мл часто предполагает инфекцию.

Асимптоматичная бактериурия – наличие значимой бактериурии в отсутствие любых симптомов, характерных для инфекции.

Инфекции мочевых путей включают 2 клинических состояния: цистит, отражающий симптомы, относящиеся к мочевому пузырю и уретре (нижний тракт, нижний отдел или нижний этаж) и пиелонефрит, отражающий симптомы, связанные с почками (верхний тракт, верхний отдел или верхний этаж). Острый цистит связан с наличием дизурии, частым мочеиспусканием (поллакиурией), появлением неотложных позывов и болезненностью в надлонной области, иногда гематурией (т.к. повреждаются поверхностные кровеносные сосуды слизистой пузыря). Если инфекция ограничена нижними отделами мочевых путей, то лихорадка отсутствует. Острый пиелонефрит проявляется болью в поясничной области (во фланках – боковой области между тазом и рёбрами), лихорадкой, напряжением во фланках и часто сочетается с дизурией и частым мочеиспусканием. Термины хронический цистит и хроническая инфекция мочевого тракта неверны, когда используются для описания больных с повторными симптомами. Повторные инфекции лучше обозначать или рецидивом, или реинфекцией.

Рецидив – возврат бактериурии того же, что и прежде микроорганизма, возникающий в течение 2-х недель после прекращения лечения.Это означает, что микроорганизм сохранился (персистирует) в мочевыводящей системе.

Реинфекция – возврат бактериурии с новым микроорганизмом. Таким образом, реинфекция – это новая инфекция.

Термины хронические инфекции мочевой системыихронический пиелонефрит запутаны, и у разных авторов они означают разные понятия. Хронические инфекции мочевого тракта буквально означают продолжающуюся инфекцию, и этому определению соответствуют пациенты с рецидивирующей персистирующей инфекцией мочевой системы. Однако частые реинфекции не должны быть отнесены к категории хронических. Хронический пиелонефрит характеризуется морфологическими проявлениями в почках, которые могут быть вызваны бактериальной инфекцией, но также обнаруживаются и при других заболеваниях (хроническая обструкция мочевых путей, интерстициальный нефрит, подагрическая нефропатия). Ситуация была бы более ясной, если бы эти морфологические изменения, которые явно неспецифичны, называли хроническим интерстициальным нефритом, а термин хронический пиелонефрит был бы зарезервирован для случаев с доказанной бактериальной причиной.

5.2. Лечение инфекций мочевого тракта

Общепринятая (традиционная) терапия состоит из 7 – 14 дневных режимов, но в большинстве исследований по лечению не дифференцировали инфекции верхнего этажа от инфекций нижнего этажа.

 

 

Таблица 4.



Просмотров 921

Эта страница нарушает авторские права




allrefrs.su - 2025 год. Все права принадлежат их авторам!