Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)


 

 

 

 



ПРИМЕР РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ



Больной В., 39 лет. Рост 175см, вес 70кг. Поступил в нефрологическое отделение с жалобами на слабость, недомогание, отёчность лица, изменения в анализах мочи.

Из анамнеза: больным себя считает в течение 15 лет. Впервые изменения в анализах мочи были выявлены случайно, при обращении в поликлинику по поводу ОРЗ. В анализе мочи были обнаружены эритроциты и белок. В дальнейшем больной не лечился. Периодически появлялась отёчность лица, в анализах мочи обнаруживали белок (0,033-0,099 г/л) и эритроциты (до 10 в п/з), в течение последнего года выявлены повышенные цифры креатинина крови. Последнее ухудшение 10 дней назад, после перенесённого ОРЗ, когда появились и стали нарастать вышеперечисленные симптомы.

Объективно при поступлении: состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, пастозность лица.

При перкуссии сердца границы в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный, соотношение тонов сохранено, шумов нет. ЧСС = 68 уд. в мин. АД = 120/80 мм.рт.ст. При перкуссии лёгких над всей поверхностью ясный лёгочный тон. В лёгких дыхание чистое, хрипов нет. Живот при пальпации безболезненный, печень не увеличена.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1016, глюкоза – нет, белок – 0,105 г/л, Эритроциты – 25-35 в п/з, Лейкоциты – 1-3 в п/з.

Биохимический анализ крови:общий белок – 66,0 г/л.

Суточная потеря белка: 0,158 г/сут.

МАУ 250 мг/сут

Анализ мочи по Нечипоренко:Эритроциты – 2,0×10³/мл, Лейкоциты – 0,7×10³/мл, цилиндров нет.

Проба Реберга: креатинин крови – 0,170 ммоль/л, клубочковая фильтрация –75 мл/мин., канальцевая реабсорбция – 99%. Суточный диурез 1 500 мл.

СКФ (MDRD) = 40 (мл/мин/1,73 м2)

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Выделите синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз с обоснованием.

3. Назначьте дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.

4. Назначьте лечение данному пациенту.

Решение

Синдромы:

1. Мочевой синдром: минимальная протеинурия, гематурия.

2. Синдром хронической почечной недостаточности: ↑ креатинина крови, ↓ клубочковой фильтрации, ↓ СКФ. Слабость и недомогание также можно отнести к проявлениям ХПН.

Мочевой синдром и нарастание ХПН нужно расценивать как проявление активности процесса.

Предварительный диагноз:

Хронический латентный гломерулонефрит, активная фаза, ХПН – I ст, ХБП 3.

План обследования:

1. Биопсия почки для определения морфологического варианта гломерулонефрита. Принимая во внимание клинику, на биопсии мы ожидаем увидеть мезангио-мембранозный или мезангио-пролиферативный гломерулонефрит.

2. Провести пробу Зимницкого для определения функций концентрации и разведения; общий анализ крови (наличие анемии).

3. Внутривенная урография для исключения камней в почках, R-признаков хронического пиелонефрита.

4. Для уточнения активности процесса кровь на CОЭ, уровень циркулирующих иммунных комплексов, кровь на иммуноглобулины, титр комплемента, протеинограмма крови (т.к. гломерулонефрит имеет аутоиммунную природу, то в активную фазу в крови повышается уровень ЦИК, иммуноглобулинов, появляется диспротеинемия за счёт увеличения γ-глобулинов и α2-глобулинов, снижается титр комплемента, т.к. иммунные реакции идут с потреблением комплемента, повышается уровень СОЭ).

5. В динамике нужен контроль гематурии, протеинурии, креатинина (возрастание этих показателей свидетельствует об активности процесса). Клиническими признаками активности процесса являются появление и нарастание отёков, нарастание почечной недостаточности.

6. Лечение: Хронический латентный гломерулонефрит не требует активной терапии. Базисные препараты (ГКС, цитостатики) не назначаются. В активную фазу назначают НПВС (индометацин 150 мг/сут.). Эти препараты снижают синтез простогландинов и уменьшают протеинурию за счёт снижения клубочковой фильтрации. Но следует осторожно назначать их при ХПН. С целью нефропротекции назначают иАПФ или БРА-II (под контролем калия крови). Но в случае, если нарастает протеинурия и эритроцитурия, показано назначение ГКС.

Диета с ограничением соли, белка.

Ограничение жидкости (диурез + 300 – 400мл).

Гепарин: 20-30 тыс. ед. сут.

Курантил: 400 – 600 мг/сут.

Леспенефрил (внутрь 1чайная ложка 3 раза в сутки) – лечение ХПН.

При наличии анемии – введение эритропоэтина, при наличии дефицита железа – препараты железа (ферро-градумет 1 драже в сутки).

Препараты для выписки рецептов:

· амоксиклав (табл.)

· амоксициллин (капс.),

· гепарин (флак.),

· ко-тримоксазол (табл.)

· курантил (драже)

· леспенефрил (флак.)

· метипред (флак., табл.),

· нитроксолин (табл.),

· норфлоксацин (табл.),

· офлоксацин (табл.),

· палин (капс.)

· преднизолон (табл.),

· пефлоксацин (абактал) (амп, табл.)

· спарфлоксацин (спарфло) (табл.)

· трентал (амп., капс.)

· хлорамбуцил (драже),

· цефалексин (капс.),

· цефтриаксон (флак.)

· циклофосфамид (флак., табл.),

· ципрофлоксацин (табл.),

· эритропоэтин (амп.)

· 5-НОК (табл.),

Пример выписки рецепта

Rр: Tab. Ofloxacini 0,2

D. t. d. № 10

S. По 1 таблетке×2 раза в день

 


Рисунок 1.

Строение нефрона

Рисунок 2

Схема строения клубочкового фильтра


Рисунок 3



Просмотров 1017

Эта страница нарушает авторские права




allrefrs.su - 2025 год. Все права принадлежат их авторам!