![]()
Главная Обратная связь Дисциплины:
Архитектура (936) ![]()
|
ПРИМЕР РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Больной В., 39 лет. Рост 175см, вес 70кг. Поступил в нефрологическое отделение с жалобами на слабость, недомогание, отёчность лица, изменения в анализах мочи. Из анамнеза: больным себя считает в течение 15 лет. Впервые изменения в анализах мочи были выявлены случайно, при обращении в поликлинику по поводу ОРЗ. В анализе мочи были обнаружены эритроциты и белок. В дальнейшем больной не лечился. Периодически появлялась отёчность лица, в анализах мочи обнаруживали белок (0,033-0,099 г/л) и эритроциты (до 10 в п/з), в течение последнего года выявлены повышенные цифры креатинина крови. Последнее ухудшение 10 дней назад, после перенесённого ОРЗ, когда появились и стали нарастать вышеперечисленные симптомы. Объективно при поступлении: состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, пастозность лица. При перкуссии сердца границы в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный, соотношение тонов сохранено, шумов нет. ЧСС = 68 уд. в мин. АД = 120/80 мм.рт.ст. При перкуссии лёгких над всей поверхностью ясный лёгочный тон. В лёгких дыхание чистое, хрипов нет. Живот при пальпации безболезненный, печень не увеличена. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1016, глюкоза – нет, белок – 0,105 г/л, Эритроциты – 25-35 в п/з, Лейкоциты – 1-3 в п/з. Биохимический анализ крови:общий белок – 66,0 г/л. Суточная потеря белка: 0,158 г/сут. МАУ 250 мг/сут Анализ мочи по Нечипоренко:Эритроциты – 2,0×10³/мл, Лейкоциты – 0,7×10³/мл, цилиндров нет. Проба Реберга: креатинин крови – 0,170 ммоль/л, клубочковая фильтрация –75 мл/мин., канальцевая реабсорбция – 99%. Суточный диурез 1 500 мл. СКФ (MDRD) = 40 (мл/мин/1,73 м2) КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Выделите синдромы. 2. Сформулируйте предварительный диагноз с обоснованием. 3. Назначьте дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты. 4. Назначьте лечение данному пациенту. Решение Синдромы: 1. Мочевой синдром: минимальная протеинурия, гематурия. 2. Синдром хронической почечной недостаточности: ↑ креатинина крови, ↓ клубочковой фильтрации, ↓ СКФ. Слабость и недомогание также можно отнести к проявлениям ХПН. Мочевой синдром и нарастание ХПН нужно расценивать как проявление активности процесса. Предварительный диагноз: Хронический латентный гломерулонефрит, активная фаза, ХПН – I ст, ХБП 3. План обследования: 1. Биопсия почки для определения морфологического варианта гломерулонефрита. Принимая во внимание клинику, на биопсии мы ожидаем увидеть мезангио-мембранозный или мезангио-пролиферативный гломерулонефрит. 2. Провести пробу Зимницкого для определения функций концентрации и разведения; общий анализ крови (наличие анемии). 3. Внутривенная урография для исключения камней в почках, R-признаков хронического пиелонефрита. 4. Для уточнения активности процесса кровь на CОЭ, уровень циркулирующих иммунных комплексов, кровь на иммуноглобулины, титр комплемента, протеинограмма крови (т.к. гломерулонефрит имеет аутоиммунную природу, то в активную фазу в крови повышается уровень ЦИК, иммуноглобулинов, появляется диспротеинемия за счёт увеличения γ-глобулинов и α2-глобулинов, снижается титр комплемента, т.к. иммунные реакции идут с потреблением комплемента, повышается уровень СОЭ). 5. В динамике нужен контроль гематурии, протеинурии, креатинина (возрастание этих показателей свидетельствует об активности процесса). Клиническими признаками активности процесса являются появление и нарастание отёков, нарастание почечной недостаточности. 6. Лечение: Хронический латентный гломерулонефрит не требует активной терапии. Базисные препараты (ГКС, цитостатики) не назначаются. В активную фазу назначают НПВС (индометацин 150 мг/сут.). Эти препараты снижают синтез простогландинов и уменьшают протеинурию за счёт снижения клубочковой фильтрации. Но следует осторожно назначать их при ХПН. С целью нефропротекции назначают иАПФ или БРА-II (под контролем калия крови). Но в случае, если нарастает протеинурия и эритроцитурия, показано назначение ГКС. Диета с ограничением соли, белка. Ограничение жидкости (диурез + 300 – 400мл). Гепарин: 20-30 тыс. ед. сут. Курантил: 400 – 600 мг/сут. Леспенефрил (внутрь 1чайная ложка 3 раза в сутки) – лечение ХПН. При наличии анемии – введение эритропоэтина, при наличии дефицита железа – препараты железа (ферро-градумет 1 драже в сутки). Препараты для выписки рецептов: · амоксиклав (табл.) · амоксициллин (капс.), · гепарин (флак.), · ко-тримоксазол (табл.) · курантил (драже) · леспенефрил (флак.) · метипред (флак., табл.), · нитроксолин (табл.), · норфлоксацин (табл.), · офлоксацин (табл.), · палин (капс.) · преднизолон (табл.), · пефлоксацин (абактал) (амп, табл.) · спарфлоксацин (спарфло) (табл.) · трентал (амп., капс.) · хлорамбуцил (драже), · цефалексин (капс.), · цефтриаксон (флак.) · циклофосфамид (флак., табл.), · ципрофлоксацин (табл.), · эритропоэтин (амп.) · 5-НОК (табл.), Пример выписки рецепта Rр: Tab. Ofloxacini 0,2 D. t. d. № 10 S. По 1 таблетке×2 раза в день
Рисунок 1. Строение нефрона
Схема строения клубочкового фильтра Рисунок 3
![]() |