Главная Обратная связь
Дисциплины:
Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)
N Одностороннее поражение 1-го плюснефалангового сустава
|
|
N Одностороннее поражение суставов стопы.
N Подозрение на тофусы.
N Гиперурикемия.
n Ассиметричный отёк суставов.
N Субкортикальные кисты без эрозии (R- графия).
n (-) результаты после посева синовиальной жидкости.
Лечение
n А. О. приступ: индометацин 50 – 100 мг в начале, затем по 25 – 50 мг 3 раза в день (вольтарен и пироксикам оказывают сходный эффект); колхицин 1 мг в начале, затем по 0,5 мг каждый час до 8 мг или развития диареи.
n Б. Длительное лечение:
n ¯ мочевой кислоты (диета, отказ от приёма алкоголя, адекватный приём жидкости, избегать приёма диуретиков и салицилатов).
n Аллопуринол (частые атаки, выраженная гиперурикурия (> 9 мг%), наличие тофусов и МКБ): лечение аллопуринолом следует начинать с дозы 100 мг/день с постепенным в течение месяца до 300 мг/день; при почечной недостаточности не > 100 мг/день; лечение аллопуринолом целесообразно сочетать с назначением колхицина в дозе 0,5 мг 2 раза в день в течение первых 3-х месяцев; не следует начинать лечение аллопуринолом ранее, чем через 3 недели после последней атаки; в ряде случаев показано сочетание аллопуринола с урикозурическими препаратами (антуран и т.д.).
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕ3НЬ СЕРДЦА
Термин «ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА» - ИБС (синоним «КОРОНАРНАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА» - КБС) предложен комитетом экспертов всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1962 году.
«ИШЕМИЯ» - ISCHAEMIA (от греч. ISCHО - задерживать, останавливать; HAIMA - КРОВЬ)- такое состояние, при котором нарушается кровообращение мышцы сердца, появляется местное малокровие, вследствие чего возникает несоответствие между потребностями миокарда в крови, в первую очередь в кислороде, с одной стороны, и уровнем коронарного кровотока в данный момент, количеством поступающего с кровью кислорода - с другой.
Основные факторы риска
· Курение та6ака
· Артериальная гипертензия (артериальное давление > 140/90 мм РТ.СТ. или нормальное артериальнос давление нa фоне приема антигипертензивных препаратов)
· Высокий уровень общего холестерина и холестерина АНП (<40 мг/ дл)
· Низкий уровень холестерина АВП (<40 мr/дл)
· Семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (у мужчин до 55 лет, у женщин - до 65 лет)
· Возраст (мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет)
Сахарный диабет влияет на риск так же, как и наличие сердечно-сосудистого заболевания в aнaмнeзe.
Высокое содержание холестерина ЛПВП (более 60 мг\дл) расценивается как благоприятный фактор, уменьшающий риск.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕ3НИ СЕРДЦА
1. ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ
2. СТЕНОКАРДИЯ
2.1.1. Стенокардия напряжения
2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV)
2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения
2.2. Спонтанная (особая)стенокардия
3. ИНФАРКТ МИОКАРДА
3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда
3.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда
4. ПОСТИНФАРКТНЫЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ
5. НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА (с указанием формы)
6. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (с указанием формы и стадии)
КЛАССЫ ТЯЖЕСТИ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ
(классификация стенокардии напряжения
Канадского кардиологического общества)
[Campeau L. Circulation 1976; 54: 522-523]
| Класс | Признаки |
| I II III IV | Обычная повседневная физическая активность (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступа стенокардии. Приступ стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной или очень быстрой, либо продолжительной нагрузки, а также во время отдыха вскоре после ее выполнения. Небольшое ограничение обычной физической активности. Это означает возникновение приступа в результате быстрой ходьбы или быстрого подъема по лестнице, после еды или на холоде, в ветреную погоду или под влиянием эмоционального стресса, а также во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступ возникает после ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без развития приступа стенокардии или одышки. Приступ может возникнуть в покое. |
БЕ3БОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА
| Общие проявления Лечение | Возможныи механизм: повышение болевого порога. Признаки ишемии регистрируют раньше (при меньших ЧСС и АД), чем появляется стенокардия. Определенную роль в возникновении безболевой ишемии, вероятно, играет динамическая обструкция (спазм коронарной артерии). При многих формах ИБС, по данным холтеровского мониторинга ЭКГ, преходящая ишемия миокарда в большинстве случаев протекает бессипмтомно. Клинические проявления: так как безболевую ишемию часто выявляют при проведении нагрузочной пробы или ЭКГ, первым проявлением её могут быть дисфункция ЛЖ, аритмии или внезапная смерть. Безболевая ишемия чаще возникает по утрам. Eй особенно подвержены пожилые и больные сахарным диабетом. По меньшей мере 15% ИМ с патологическим зубцом Q протекают бессимптомно (преимущественно у женщин, пожилых и больных сахарным диабетом). Прогноз: безболевая ишемия - плохой прогностический признак независимо от того, есть стенокардия или нет. В какой мере лечение улучшает прогноз, пока неясно. Проводят нагрузочную пробу для подтверждения диагноза и определения риска и назначают аспирин. Устранение провоцирующих факторов, коррекция факторов риска ИБС. Режим двигательной активности такой же, как при стенокардии напряжения. Показаны нитраты в сочетании с антагонистами кальция и/или β-адреноблокаторами; эффективность терапии оценивают с помощью нагрузочной пробы или холтеровского мониторинга ЭКГ. Возникновение ишемии (в том числе безболевой) на фоне терапии при нестабильной стенокардии или после ИМ - плохой прогностический признак. В подобных случаях показана экстренная КАГ с последующей БКА или КШ. |
Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду, 1999.
Класс IНедавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокардии. Больные с недавним началом < 2 месяцев) стенокардии напряжения, с тяжелыми и частыми (3 и > в сутки) ангинозными приступами или прогрессированием стенокардии (приступы стали чаще, продолжительнее и возникают при меньшей нагрузке). В покое стенокардии нет.
Класс II Больные с одним или несколькими ангинозными приступами в покое в течение предшествующего месяца, но не за последние 4в ч.
Класс IIIСтенокардия покоя, острая. Больные с одним или несколькнми приступами в покое на протяжении последних 48 часов.
Класс А Вторичная нестабильная стенокардия. Больные с нестабильной стенокардией вслсдствие определенной некоронарной причины (анемия, лихорадка, инфекции, гипотония, тахиаритмия, эмоциональный стресс, тиреотоксикоз или гипоксемия, связанная с дыхательной недостаточностью).
Класс В Первичная нестабильная стенокардия. Больные с нестабильной стенокардией если исключены внекоронарные причины усиления ишемии миокарда.
Класс С Постинфарктная нестабильная стенокардия. Больные, у которых нестабильная стенокардия возникла в первые 2 недели после документированного ИМ.
«ОГЛУШЕННЫЙ» МИОКАРД
Общие сведения
Определение: преходящее нарушение локальной сократимости ЛЖ после прекращения действия ишемии.
Патогенез: после восстановления перфузии часть миокардиальных клеток находится в состоянии «механической оглушенности» - сократительная их функция нарушена, но сами клетки не повреждены. Устранение ишемии (клеточной гипоксии) нормализует обменные процессы, но сократительная способность клеток остается нарушенной на протяжении нескольких дней и даже недель.
Диагностика: говорить об оглушенном миокарде можно только ретроспективно - нужны подтверждения того, что в течение некоторого времени после устранения ишемии локальная сократимость миокарда была снижена, а затем нормализовалась. Можно предположить наличие оглушенного миокарда, если выявлены сегменты с нормальным метаболизмом (о последнем судят по данным позитронноэмиссионной томографии) и нормальной перфузией, но сниженной сократимостью. Оглушенный миокард реагирует на введение катехоламинов: для предварительной диагностики исследуют сократимость ЛЖ во время инфузии добутамина.
Лечение
Восстановление перфузии с последующим наблюдением
«УСНУВШИЙ» МИОКАРД
Общие сведения.
Определение: нарушение локальной сократимости ЛЖ без сведения иных проявлений ишемии, возникающее под действием выраженного и продолжительного снижения перфузии.
Патогенез: уменьшение перфузии ведет к «перенастройке» регуляции сократимости, при которой устанавливается неустойчивое равновесие между перфузией и сократимостью без возникновения ишемии. Дальнейшее снижение перфузии или повышение потребности миокарда в кислороде приводит к ишемии.
Диагностика: говорить об уснувшем миокарде можно только ретроспективно - после того, как в результате восстановления перфузии восстановится сократимость. Можно предположить наличие уснувшего миокарда, если выявлены сегменты с нормальным метаболизмом (о последнем судят по данным позитронно-эмиссионной томографии), но сниженной сократимостью и перфузией.
Лечение.
|
Просмотров 786 |
|
|
