Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Для подтверждения взаимосвязи между клиническими проявлениями и острой ишемией миокарда, выявления некроза миокарда, определения его размеров и локализации применяют следующие диагностические методы:

-ЭКГ минимально в 12 отведениях (должна проводиться как можно раньше после обращения пациента за помощью и оцениваться повторно на протяжении достаточно длительноro времени);

-однократное или повторное определение уровня маркеров некроза миокарда в крови (миоглобин, общая креатинфосфокиназа (КФК) и ее МВ-фракция, сердечныи тропонин Т или I);

-визуализация очага некроза миокарда радионуклидным методом с помощью пирофосфата, меченного 99Тс.

Наличие некроза (инфаркта) миокарда устанавливают на основании сочетания симптомов заболевания с появлением патологических зубцов Qна ЭКГ и/или преходящим повышением уровня маркеров ИМ в крови.

• к диагностически значимым изменениям уровней маркеров ИМ в крови относят: увеличение уровня сердечного тропонина Т или I в крови выше верхней границы нормы, начиная с первых суток после начала заболевания (если при первом определении уровень сердечного тропонина не был повышен, анализ нужно повторить не ранее чем через 6 ч);

• увеличение уровня МВ-фракции КФК в крови выше верхней границы нормы при двух последовательных определениях с интервалом в несколько часов или превышение более чем в 2 раза верхней границы нормы в первые часы от начала заболевания;

• превышение нормального уровня общей КФК в крови в 2 раза и более (данное исследование выполняют, если определение сердечных тропонинов или МВ-фракции КФК невозможно).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

• Стабильная стенокардия, ИМ

· Миалгии, поражения костного скелета

· Спазм пищевода, гастрит, пептическая язва, холецистит

· Пневмония, плеврит, пневмоторакс

· Перикардит, миокардит

· Синдром гипервентиляции, панические приступы

· Аневризма ЛЖ, гипертрофия ЛЖ

· Вазоспастическая стенокардия

· Синдром ранней реполяризации желудочков.

· Синдром преждевременного возбуждения желудочков

· Блокада ножек пучка Гиса

· Применение кардиотоксичных ЛС

· 3аболевания ЦНС

· Кардиотропная вирусная инфекция

· Расслаивающая аневризма аорты

· Напряжение стенки ЛЖ (СН, тахикардия, шок)

· ТЭЛА

· Прямая травма сердца

· Длительные интенсивные физические нагрузки

• Тяжелая почечная недостаточность

Дифференциальный диагноз

• Пищевое отравление

• Язва желудка

• Острый холецистит

• Обострение остеохондроза, межреберная невралгия, плексит

• ТЭЛА

• Пневмония или плеврит

• Опоясывающий герпес.

• Расслаивающая аневризма аорты

• Острый перикардит

• Спонтанный пневмоторакс

Клинические признаки и симптомы:

• Давящая боль за грудиной (иррадиация в левую руку, шею, нижнюю челюсть)

• Острая СН

• Митральная регургитация

• Сердечные аритмии/блокады

Атипичные симптомы

• Боль в эпигастральной области

• Боль колющего характера

• Клиническая картина поражения плевры

• Нарастание одышки

• Слабость

• Потеря сознания

• Остро возникшие расстройства пищеварения

Общие принципы лечения

Лечение ИМ в ранние сроки

• Обезболивание (нейролептанальгезия)

• Транквилизатор (при выраженном возбуждении) .

• Восстановление проходимости пораженной артерии:

- тромболитическая терапия

- альтернатива: ЧКВ (баллонная ангиопластика и стентирование на фоне приема ацетилсалициловой кислоты и внутривенного введения НФГ)

• Антитромбоцитарные ЛС:

- антиагреганты (ацетилсалициловая кислота в комбинации фибринолитиком)

- блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (при ЧКВ)

• Антикоагулянты прямого действия.

НФГ в сочетании с фибринолитиками под контролем АЧТВ

• β-блокаторы

• Ингибиторы АПФ

• Нитраты

Лечение ИМв отдаленные сроки

• Антиагреганты

• β-блокаторы

• Ингибиторы АПФ

• АКНД

• Антагонисты кальция.

• Гиполипидемические ЛС

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Применение β-блокаторов.

ББ способны уменьшить боль, ограничить ишемическое повреждение миокарда, предотвратить появление угрожающих жизни желудочковых аритмий, повторное возникновение ИМ и улучшить прогноз заболевания. ВБ применяют увсех больных, не имеющих противопоказаний. Принцип дозирования: начало лечения с малых доз и их постепенное увеличение до достижения целевой ЧСС, устранения симптомов или появления тяжелых побочных эффектов. Цель лечения - поддерживать чсс 50-60/мин в покое. При хорошей переносимости необходимо назначать ББ в дозах, оказывающих доказанное положительное влияние на прогноз.

Симптомные показания:

• боль, не проходящая после применения наркотических анальгетиков;

• повышение АД;

• тахикардия в отсутствие СН.

Противопоказания:

• ЧСС менее 50/мин;

• систолическое АД менее 90 мм рт. ст.;

• тяжелая левожелудочковая недостаточность;

• наличие признаков периферической гипоперфузии;

• длительность интервала Р-Qболее 0,24с;

• атриовентрикулярная (АВ-) блокада II и III степени без функционирующего искусственного водителя ритма;

• бронхиальная астма или тяжелая хроническая обструктивная болезнь в анамнезе;

• выраженная ишемия нижних конечностей

Атенолол, в/в 2,5-5 мг, при хорошей переносимости 2 раза с интервалом 10 мин, через 15 мин внутръ 50 мг, затем: внутрь 100 мг/сут илиМетопролол в/в по 2,5-5 мг при хорошей переносимости каждые 2-5 мин до суммарной дозы 15 .мг, через 15 мин внyтpь 50 мг, затем внутрь по 50 мг 4 р/сут 2 сут, в последующем по 100 мг 2 р/сут илиПрoпранолол в/в 2-3 мг, при хорошeй пepeнocимocти по 1 мг не мeнee чем через каждые 2 мин до суммарной дозы 0,1 мг/кг, через 1-2 ч внyтpь по 40 мг 4 р/сут. через 2-3 сут внyтpь по 80 мг 3 р/сут.

Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Ингибиторы АПФ показаны больным с ИМ, особенно при СН, низкой фракции выброса (ФВ) или обширном поражении миокарда, не имеющим противопоказаний, начиная с первых суток заболевания.

Противопоказания:

• систолическое АД менее 100 мм рт. ст.;

• гиповолемия;

• выраженная почечная недостаточность;

• двусторонний стеноз почечных артерий;

• беременность;

• непереносимость ЛС.

Лечение начинают с приема внутрь малых разовых доз, которые увеличивают постепенно, обычно достигая рекомендуемой (или максимально переносимой) дозы в течение ближайших 24-48 ч. Первоначально целесообразно использовать ЛС короткого действия (каптоприл):

Каптоприл внутрь в начальной дозе 6,25-12,5 мг, рекомендуемая доза по 50 мг 2-3 р/сут или

Лизиноприлвнутрь в начальной дозе 2,5-5 .мг, рекомендуемая доза 10.мг 1 р/сут или

Периндоприл внутрь в начальной дозе 2 .мг, рекомендуемая доза 2-4 мг

1 р/сут или

Рамиприл внутрь в начальной дозе 1,25-2,5 .мг, рекомендуемая доза по 5 мг 2 р/сут или

Трандолаприл внутрь в начальной дозе 0,5-1 мг, рекомендуемая доза 4 мг 1 р/сут или

Эналаприл внутрь в начальной дозе 2,5 .мг, рекомендуемая доза по 10 мг 2 р/сут.

Осложнения ОИМ

I Ранние осложнения ИМ:

1. Кардиогенный шок.

2. Нарушения сердечного ритма и проводимости.

3. Острая сердечная недостаточность: сердечная астма , отек легких.

4. Нарушения мозгового кровообращения.

5. Острые психозы.

6. Эпистенатический перикардит.

7. Острая аневризма сердца.

8. Разрывы сердца (на 2 - 14 день).

9. Тромбоэндокардит.

10. Тромбоэмболии.

11. Осложнения со стороны ЖКТ: острые язвы, парезы, кровотечения.

12. ОПН.

13. О. атония мочевого пузыря - ишурия.

II Поздние осложнения ИМ:

1. Постинфарктный аутоиммунный синдром Дреслера.

2. Хр. недостаточность кровообращения.

3. Хр. аневризма сердца.

4. Рецидивирующее течение ИМ.

КАРДИОГЕННЫИ ШОК

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК - КРАЙНЯЯ СТЕПЕНЬ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА, КРИТИЧЕСКОЕ НАРУШЕНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯС АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕН3ИЕЙ, УХУДШЕНИЕМ КАПИЛЛЯРНОЙ ПЕРФУ3ИИ И ФУНКЦИИ ОРГАНОВ

Резкое ухудшение кровосна6жения органов и тканеи при кардиогенном шоке связано с целым рядом факторов, наиболее важные из них следующие:

1) снижение сердечного выброса;

2) уменьшение ОЦК;

3) сужение периферических артерии;

4) открытие артериовенозных шунтов;

5) расстройство капиллярного кровотока вследствие внутрисосудистой коагуляции.

Помино артериальной гипотензии, для диагностики шока обязательно наличие признаков резкого ухудшенияперфузии органов и тканеи:

1) нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы или психоза):

2) снижение диуреза менее 20 мл/ч;

3) симптомы ухудшения периферического кровообращения:

• бледно-цианотичная, «мраморная», влажная кожа;

• спавшиеся периферические вены;

• резкое снижение кожной температуры кистей и стоп;

• снижение скорости кровотока (определяют по времени исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь - в норме - 2с).