КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

8.1. В приемный покой доставлен пострадавший в автомобильной катастрофе с подозрением на перелом костей таза. Какое обязательное исследование применяется у пострадавших с подозрением на повреждения органов таза?

8.2. У больного при осмотре выявлены изменения походки, он передвигается в развалку. О какой патологии идет речь?

8.3. с места железнодорожной катастрофы доставлен пострадавший с подозрением на переломы правого бедра и левого плеча. Какие две точки берутся для определения абсолютной длины бедра, для измерения относительной длины плеча?

8.4. У больного при осмотре выявлена передне–задняя подвижность голени в коленном суставе. О какой патологии идет речь?

8.5. Больной, доставленный с места происшествия, предпочитает положение на спине с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах конечностями, потому что так уменьшаются боли. Что бы это значило?

8.6. Ныряльщик ударился головой о грунт на мелководье. Беспокоит боль в шейном отделе позвоночника. При осмотре голова в вынужденном положении. Имеется деформация в виде заметного выстояния остистых отростков этих позвонков. Пальпация остистых отростков V и VI шейных позвонков болезненна. Попытки больного двигать головой почти невозможны, очень болезненны и значительно ограничены. Чувствительность и двигательная функция верхних конечностей сохранены в полном объеме. Ваш предварительный диагноз, что нужно сделать для его подтверждения?

8.7. Мужчина 36 лет, находясь за рулем легкового автомобиля, ночью на автотрассе столкнулся с грузовиком. Беспокоят жгучие боли в грудном отделе позвоночника. Объективно: движения в позвоночнике скованы. В нижнее-грудном отделе позвоночника припухлость, подкожная гематома, усиленный грудной кифоз. Отмечается выстояние остистых отростков X-XI грудных позвонков. Пальпация остистых отростков на этом уровне болезненна. Двигательная и чувствительная функции ног отсутствуют. Функция тазовых органов нарушена. Ваш предварительный диагноз, что нужно сделать для его подтверждения?

8.8. Девушка ударилась, сев мимо стула. Обратилась в травматологический пункт с жалобами на боли в области копчика, усиливающиеся, когда больная садится или поднимается со стула. При внешнем осмотре в области копчика имеется небольшая гематома, пальпация этой области болезненна. Других видимых изменений не обнаружено. Ваш предварительный диагноз, что нужно сделать для его подтверждения?

8.9. Мужчина 80 лет жалуется на боли в икроножных мышцах при ходьбе на расстояние 500 м., зябкость стоп и деформацию ногтевых пластинок. Какова ваша методика обследования нижних конечностей больного?

8.10. Молодая женщина жалуется на усталость и отеки ног особенно к вечеру. Какова ваша методика обследования нижних конечностей больного?

9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ:

9.1. Петров С.В. Общая хирургия. – СПб: Питер, 2002.

9.2. Гостищев В.К. Общая хирургия. – М.: ГЭОТАР, 2001.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА:

9.3. Хегглин Ю. Хирургическое обследование. – М.: Мед., 1991.

9.4. Дудкевич Г.А. Методика исследования хирургического больного. – Ярославль, 1963.

Занятие № 21

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: НЕКРОЗЫ. ЯЗВЫ. СВИЩИ. ГАНГРЕНЫ

УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомиться с различными видами осложнений местного нарушения кровообращения, сопровождающихся трофическими расстройствами тканей; ознакомиться с различными видами язв, свищей, некрозов и гангрен; ознакомиться с клиникой, лечением и профилактикой этих заболеваний.

3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

Студент должен иметь представление:

· О причинах возникновения и развития различных видов омертвений тканей.

· О факторах, которые приводят к развитию некрозов.

· Об условиях, влияющих на быстроту и степень распространения омертвения.

Студент должен знать:

· Определения понятий «некроз, язва, свищ, гангрена».

· Классификацию некрозов, язв, свищей, гангрен.

· Клинику некрозов, язв, свищей, гангрены.

· Методы диагностики некрозов, язв, свищей, гангрен.

· Современное лечение некрозов, язв, свищей, гангрен.

Студент должен уметь:

· Производить под руководством преподавателя перевязку больных с некрозом, язвой, свищем, гангреной.

4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 2 академических часа.

5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ:

ЗАДАНИЕ № 1. Провести расспрос больных с атеросклеротической гангреной нижней конечности или с кишечным свищом или с трофической язвой голени венозного генеза.

ЗАДАНИЕ № 2. Доложить о больном всей группе.

ЗАДАНИЕ № 3. Провести под руководством преподавателя перевязку больного с атеросклеротической гангреной нижней конечности или с кишечным свищом или с трофической язвой голени венозного генеза.

6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ:

Проводя расспрос больных с атеросклеротической гангреной нижней конечности или с кишечным свищом или с трофической язвой голени венозного генеза, необходимо тщательно собрать жалобы и анамнез заболевания, внимательно исследовать местный статус. Записать полученные данные в рабочую тетрадь.

2. Докладывая о больном всем группе, необходимо кратко и четко сформулировать ведущие симптомы и симптомокомплексы. Обосновать диагноз и тактику лечения.

3. Проводя под руководством преподавателя перевязку больного, необходимо помнить о правилах асептики. Кожа вокруг язвы, некроза, свища обрабатывается антисептиком от периферии к центру. Язва, некроз обрабатывается перекисью водорода, осушивается. Затем на язву укладывается салфетка, смоченная водорастворимой мазью, зона некроза закрывается повязкой с антисептиком, в свищевой ход рыхло вводят турунду. Лечебная повязка фиксируется бинтом или лейкопластырной повязкой.

7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ:

7.1. Причинами развития язв при посттромботической болезни являются: а) изъязвление опухоли, б) расстройства обмена веществ, в) травматическое повреждение ткани, г) развитие инфекции, д) расстройства крово- и лимфообращения.

7.2. Если эпителий слизистой оболочки тонкой кишки непосредственно переходит на кожные покровы, то это называется: а) мочевой свищ, б) желудочно-кишечный свищ, в) губовидный тонкокишечный свищ, г) гранулирующий тонкокишечный свищ, д) эпителизированный тонкокишечный свищ.

7.3. Гангренозные изменения наблюдаются: а) кожи и подкожной клетчатки на любом месте, б) кожи и подкожной клетчатки в пределах одного из клетчаточных пространств, в) мягких тканей кровоснабжаемых общим сосудом, г) любой ткани и любой локализации, д) только тканей конечностей.

7.4. Выраженная интоксикация наблюдается при: а) сухой гангрене, б) после образования демаркационной линии, в) при любом виде гангрены на всех стадиях, г) влажной гангрене, д) в прегангренозной стадии.

7.5. Чувствительность участка кожи при формирующейся гангрене конечности изменяется следующим образом: а) появляется чувство жжения, б) появляется резкий зуд, в) исчезает чувствительность, г) в зависимости от индивидуальной чувствительности, д) резкая болезненность при пальпации, повышенная чувствительность.

7.6. Признаками хронической ишемии нижних конечностей являются: а) выпадение волос, б) атрофия кожи, в) появление пигментных пятен, г) деформация ногтей, д) наличие отека конечности.

7.10.При острой артериальной недостаточности наиболее эффективно оперативное лечение (тромбэмболэктомия) предпринятое в первые: а) 6 часов, б) 12 часов, в) 24 часа, г) 48 часов, д) 72 часа.

7.11.Гастростома - это свищ: а) полный, б) патологический, в) искусственный, г) врожденный, д) внутренний.

7.12.Патогномоничным клиническим симптомом свища является: а) кожная рана сложной конфигурации, б) отечность, гиперемия краев рана, в) выделение содержимого внутренних органов через свищевой ход, г) быстрое истощение больного, д) прогрессивно ухудшающееся состояние пациента.

7.13.Для сухой гангрены конечности характерно: а) коагуляционный некроз, б) колликвационный некроз, в) инфицированный некроз, г) поверхностный некроз, д) все перечисленное верно.

7.14.Укажите признаки характерные для влажной гангрены: а) наличие демаркационной борозды, б) отсутствие демаркационной борозды, в) общее удовлетворительное состояние, г) лихорадка, д) нормальная температура.

7.15.Консервативное лечение высокого тонкокишечного свища включает: а) обезболивающие средства, б) спазмолитические, в) дезинтоксикационные препараты, г) парентеральное питание, д) корректоры водно-электролитного баланса.

8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

8.1. Больная 34 лет предъявляет жалобы на боли в левой кубитальной ямке. Из анамнеза известно, что два дня назад в поликлинике производилась внутривенная инъекция 10 % хлористого кальция, назначенная гинекологом с лечебной целью. При осмотре в левой кубитальной ямке участок кожи 3 х 3 см темно багрового цвета, отечный, болезненный. Ваш диагноз и тактика?

8.2. Больной 43 лет жалуется на боли в области крестца. Полгода назад получил перелом поясничного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга. При осмотре на крестце рана 5 х 7 см с неровными подрытыми краями, вялыми серыми тканями, отделяемого нет. Ваш диагноз и тактика?

8.3. Больная 78 лет жалуется на сильные боли в пятке справа, появившиеся через несколько дней после наложения гипсовой повязки в связи с переломом обеих костей голени. Ваш предварительный диагноз и действия?

8.4. Больной 45 лет предъявляет жалобы на почернение пальцев правой стопы. Около месяца назад, будучи в состоянии алкогольного опьянения, уснул на морозе, после этого пальцы болели, были бледные холодные. Несколько дней назад боли прекратились, пальцы почернели. При осмотре все пальцы правой стопы черного цвета, мумифицированы, граница здоровой кожи четкая с небольшим отеком и гиперемией. Ваш диагноз и тактика?

8.5. Больной 78 лет жалуется на сильные боли в левой стопе. Болен около месяца, когда без видимой причины бледная сухая холодная стопа стала отекать появились пузыри и бурая окраска кожи. Температура тела 38⁰С, пульс 100, артериальное давление 110 и 70 мм рт. ст. Одышка до 22 в минуту. При осмотре: стопа отечная синюшно багрового цвета, по медиальной поверхности зона гиперемии в виде "дорожки" к внутренней поверхности бедра. Ваш диагноз и тактика?

8.6. Больная 55 лет жалуется на боли в правой голени. Много лет страдает варикозной болезнью. При осмотре над медиальной лодыжкой правой голени дефект тканей 3 х 4 см, округлой формы с подрытыми краями и дном, покрытым серыми вялыми грануляциями. Ваш диагноз и тактика лечения?

8.7. Больной 69 лет жалуется на незаживающую в течении 3 месяцев ранку в области V пальца правой стопы, не испытывая при этом болей. Много лет страдает сахарным диабетом, принимает до 60 ед. инсулина в сутки. При осмотре кожа на стопе не изменена, стопа теплая, на подошвенной поверхности V пальца правой стопы дефект тканей 1х1 см с подрытыми краями, вялыми грануляциями, по тыльной поверхности стопы от V пальца идет "дорожка" гиперемии, пальпация безболезненна. Ваш диагноз и тактика?

8.8. Больной жалуется на боли в левом плече в течение месяца. Страдает хроническим остеомиелитом левого плеча около 10 лет, последние годы обострений не было. При осмотре: по наружной поверхности плеча множественные старые послеоперационные рубцы, в области одного из низ кожа гиперемирована, имеется точечное отверстие через которое поступает скудное гнойное отделяемое. Ваш диагноз и тактика?

8.9. Больной 38 лет жалуется на боли в правой подвздошной области. Год назад перенес аппендэктомию. Около недели назад на старом послеоперационном рубце появился инфильтрат, гиперемия кожи, затем дефект ткани и вышла шелковая лигатура 1 см длиной. При осмотре в области рубца точечный дефект тканей со скудным гнойным отделяемым и разлитой гиперемией вокруг. Ваш диагноз и тактика?

8.10.У больного с нагноением срединной раны после лапаротомии и резекции кишки с анастомозом бок в бок при очередной перевязке обнаружено жидкое коричневое отделяемое с ихорозным запахом. Ваш диагноз и тактика.

9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ:

9.1. Петров С.В. Общая хирургия. – СПб: Питер, 2001.

9.2. Гостищев В.К. Общая хирургия. – М.: ГЭОТАР, 2001.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА:

9.3. Ванцян Э.Н. Наружные и внутренние свищи. – М.: Мед., 1990.

9.4. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Руководство по гнойной хирургии. – М., Мед., 1984.

Занятие № 22

1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ