III. Определение и краткая клиническая характеристика вирусного гепатита F

Первое сообщение об обнаружении вируса гепатита F появилось 1994г во Франции. Вирус получил название HFV и по своей структуре близок к ДНК- содержащим аденовирусам.

Механизм передачи – фекально-оральный?. Факторами передачи являются инфицированные пищевые продукты, поэтому заболевание может возникать в виде вспышек, но пока еще оно регистрируется в виде спорадических случаев.

Репликация вируса происходит в цитоплазме пораженных гепатоцитов с последующим их разрушением. Однако до сих пор еще остается неясным, оказывает ли цитопатогенное действие на клетку сам вирус или он усиливает действие других вирусов. В пользу последней гипотезы свидетельствует тот факт, что HFV обнаруживают главным образом в сочетании с другими гепатотропными вирусами (его выявляют почти у 50 % больных ВГЕ), а так же HFV обнаруживают у больных как острыми, так и хроническими ВГ другой этиологии. Остается неясным, может ли сам HFV способствовать переходу острого вирусного гепатита в хронический.

Клинические проявления BFF сходны с проявлениями, наблюдаемыми при ВГА.

Надежные методы специфической диагностики HFV пока не разработаны. Наиболее надежный из них – обнаружение в кале специфических вирусных частиц.

Если у больного имеется явная клиника острого вирусного гепатита и доказана возможность передачи инфекции фекально-оральным путем, но отсутствуют маркеры HAV, HBV, HCV, HDV, HEV (исследования должны проводиться в динамике), то допустима следующая формулировка диагноза: «острый вирусный гепатит ни А, ни B» с фекально-оральным механизмом передачи инфекции». Пока еще HBF как отдельная нозологическая форма болезни ВОЗ не признана.

Вирусные гепатиты с гемо – контактным механизмом заражения.

I. Определение, и краткая клиническая характеристика вирусного гепатита В.

Определение

Вирусным гепатитом В (НВV) называют болезнь, вызываемую гепатотропным ДНК-содержащим вирусом. Клиническая картина болезни проявляется гепатитом, который может принимать затяжную или хроническую форму течения.

Вирусный гепатит В ранее называли сывороточным гепатитом (подчеркивая тем самым особенность пути передачи возбудителя болезни, по сравнению с HАV). Между тем отличие между ними больше чем думалось. В отличие от HАV при HВV поражается не только печень, но и другие органы, заболевание протекает тяжело, может иметь летальный исход и возможно формирование хронических форм болезни. В общей структуре вирусных гепатитов HВV принадлежит от 10 до 30%. В России заболеваемость составляет 12-18 человек на 100 тысяч населения. Особенно часто HВV встречается в Сибири и на Дальнем Востоке.

Этиология

Впервые токсин вируса гепатита В был открыт в 1967 году у аборигенов Австралии и поэтому иногда его называют «австралийский антиген». Это был токсин оболочки вируса, так называемый HBSAgn. А затем спустя несколько лет в 1970 г О. Дейном был обнаружен и сам вирус. А затем и ещё 2 его токсина. (HBEAgn и HBCAgn)

Вирус HВV не имеет себе подобных среди других вирусов. Возбудитель болезни относится к семейству ДНК-содержащих гепадновирусов, т.е. ДНК содержащих вирусов, поражающих печень. Имеет сложную структуру генома в виде 2-х цепочек ДНК, сердцевину и внешнюю белковую липидную оболочку. Антигенная структура представлена 4 токсинами:

· НВC- антиген сердцевины, показатель активной репликации вирусов в гепатоцитах;

· НВE – антиген инфекционности и активной репродукции;

· НВS – антиген оболочки « австралийский» (частица Дейна);

· НВХ – антиген (выявлен недавно, способствующий развитию карциномы??)

В организме человека вирус гепатита В существует в виде геномов, оболочка которого представлена НВS – антигеном.

Вирус исключительно устойчив во внешней среде. При комнатной температуре сохраняет свою активность в течение 3-х месяцев, в холодильнике ½ года, в высушенной плазме до 25 лет, не гибнет при дезинфекции и консервации крови. Гибель вируса происходит только при автоклавировании и стерилизации сухим паром в течение ½ часа, пастеризации в течение 10 часов или кипячении в течение 0,5 часа.

В последнее время установлено, что вирус обладает выраженными мутагенными свойствами и способен меняться в организме одного пациента, что позволяет ему ускользнуть от иммунного ответа и длительно персистировать в организме человека. Установлено, что у носителей антигена гистосовместимости В7 гепатит протекает обычно легко, а у носителей В8 заболевание протекает тяжело. Ведутся разговоры о мутантах вируса В, которые вызывают особо тяжелую, фульминантную форму течения болезни

Эпидемиология

Основным источником HВV являются больные с острыми и хроническими формами болезни, которых в Российской Федерации около 5 миллионов.

HВV – чисто кровяная инфекция. Раньше наибольшей риск заражения был связан с переливанием крови от донора-вирусоносителя. Сейчас, с вводом обязательной лабораторной диагностики всей донорской крови этот риск значительно снижен, но вот заражение при всех видах оперативно-лабораторных вмешательств еще достаточно высок, поэтому эту форму вирусного гепатита иногда называют «медицинской интервенцией». Чаще всего это наблюдается в отделениях гемодиализа, ожоговом, гематологическом, туберкулезном отделении и отделениях сосудистой хирургии.

Высок риск профессионального заражения врачей и медицинских сестер во время проведения медицинских манипуляций.

В последние годы большой процент заболеваемости приходится на наркоманов, вводящих наркотики парентерально, а также на любителей татуировок и пирсинга.

Известны случаи полового заражения и заражение при бытовом контакте через общие предметы обихода (белье, загрязненное кровью, ножницы, пилочки для ногтей, зубные щетки, бритва и т.д.).

Особое значение имеет передача вируса от беременных женщин плоду через плаценту или во время родов, при смешивании крови плода и матери.

Восприимчивость людей к HВV составляет от 50% до 90%. Заболеваемость в России 50 человек на 100.000 населения. После перенесенного заболевания иммунитет пожизненный.

Патогенез

Патогенез вирусного гепатита В сложен и до конца не изучен. Внедрившись в организм, вирус попадает в кровь и разносится по всему организму. На поверхности вирусов имеются рецепторы, с помощью которых вирус прикрепляется к клеткам системы РЭС (гепатоциты, лимфоциты, моноциты, эритроциты), геном вируса впрыскивается в клетки, затем с помощью особого фермента встраивается в ДНК клетки и начинает на ней, как на матрице размножение вирусов, что приводит к гибели клетки.

Существует несколько гипотез, почему заполненная вирусами клетка погибает:

· клетка теряет молекулы, которые использует для себя вирус и погибает от «истощения»;

· клетка совершает «самоубийство» подчиняясь внутренней программе;

· переполненная вирусами, клетка взрывается и погибает.

· клетку убивают другие клетки иммунной системы человека, как потенциально опасную;

· возможно, действуют все факторы одновременно:

Вирус оказывает не только прямое, цитолитическое действие на клетки печени, но и способен вызвать различные сильнейшие аутоиммунные реакции.

Эти реакции опосредовано действуют на клетки печени, приводя их к гибели, и болезнь чаще носит инфекционно-иммунный характер. Болезнь начинается как инфекционная, а затем приводятся в действие специфические и не специфические факторы иммунитета, которые по отношению к гепатоцитам проявляют повышенную агрессию. Вирусы, находясь внутри печеночных клеток, приводят в действие клеточный фактор иммунитета, что провоцирует накопление на поверхности печеночных клеток Т-лимфоцитов. Затем происходит их дифференцировка и функциональная реализация, в зависимости от того, какие Т-лимфоциты образуются. Обычно конечным этапом иммунной реакции является киллерная атака против клеток печени с их цитолизом, т. е. развивается классическая РГЗТ. При гибели клеток печени вирусы попадают в кровь и под воздействием Т-лимфоцитов киллеров часть их гибнет, а оставшиеся в живых вновь внедряются в здоровые клетки печени и размножаются. В патогенезе HВV это имеет очень большое значение, так как развивается сильнейший эндогенный, аутоиммунный эффект. Гепатоциты, содержащие вирусы приобретают для иммунной системы чужеродные свойства. Происходит синтез иммуноглобулинов М-класса направленных непосредственно на поврежденные гепатоциты. Вирусы, находящиеся на поверхности гепатоцитов, фиксируют на себе антитела и комплемент. Образовавшийся при этом иммунный комплекс вызывает цитолиз не только этих клеток, но и близлежащих непораженных гепатоцитов. Процесс приобретает прогрессирующий и неуправляемый характер, что ещё больше усиливает гибель большого количества гепатоцитов. Иммунный комплекс обнаруживается не только в печени, но и в эндотелии других органов РЭС, что приводит к их аутоиммунному воспалению (панкреатит, перикардит, гломерулонефрит и т.д.) В преджелтушном периоде аутогенная реакция напоминает местную РГНТ (сыпи, отеки, артралгии, миалгии и т.д.).

В результате попадания вирусов в гепатоциты происходит нарушение обменных процессов, в них увеличивается проницаемость биологических мембран и в том числе лизосомных. Из лизосом выходят ферменты, вызывающие цитолиз клеток печени, а образующийся комплемент может выступать в роли агрессора и вновь развивается аутогенная реакция, приводящая к дополнительному цитолизу гепатоцитов. Течение и исход ВГБ в значительной степени зависит от особенностей вируса и наследственных факторов пациента.

Чаще всего заражение вирусом гепатита В приводить к 2-м типам течения инфекционного процесса – репликация или интеграция.

В результате репликации развивается либо острая, либо хроническая форма течения инфекционного процесса.

Интеграция приводит к длительному носительству вирусов в гепатоцитах (персистация). Персистенция вирусов в гепатитах может протекать латентно, как носительство или развивается хронический атипичный персистирующий гепатит с последующим развитием цирроза печени или первичного рака.

Кроме того, к гепатиту Б могут присоединиться другие гепатиты и тогда развивается тяжелая форма вирусной супер- или коинфекций.

При репликации заболевание может течь типично и атипично.