B) Test delle fasce periferiche

Sia ben inteso che non andremo a descrivere i test di tutte le fasce, ma le modalitа saranno approssimativamente le stesse seguendo i segmenti considerati. Descriveremo adesso alcun tra quelli piщ frequentemente realizzati o che potranno essere la chiave di alcuni nostri trattamenti.

LIVELLO DELL’ARTO INFERIORE

Il grande legamento plantare (fig 102)

Il soggetto и in decubito prono. Si piega il ginocchio e si realizza una pressione a livello plantare, molto velocemente sentirete una corda sotto le dita; se si aumenta la pressione il dolore diventerа sempre piщ vivo fino a divenire insopportabile. In un secondo tempo si prende il bordo interno del legamento con i polpastrelli delle ultime tre o quattro dita per mobilizzarlo verso l’esterno. In caso di lesione il movimento и molto limitato e doloroso.

La fascia antero-interna della gamba

Riposa direttamente sulla tibia. Il soggetto и in decubito supino; far scivolare i polpastrelli di due o tre dita lungo la fascia dalla caviglia al ginocchio. In caso di fissazione percepiremmo una zona cutanea edematosa che arresta lo scivolamento delle dita. A questo livello mobilizzeremmo la pelle e le fasce cutanee sottogiacenti. Questa mobilizzazione и molto limitata e dolorosa, la fascia sembra incollata al periostio. Talvolta si puт percepire una piccola banda fasciale sulla quale si agganciano le dita. Vedremo, nel trattamento, l’interesse a testare questa zona.

La loggia antero-esterna e postero-interna della gamba (fig 104 e 105)

Si tratta di testare i piani di sovrapposizione tra le zone aponeurosi-muscolari e la tibia.

Il soggetto и in decubito supino, con l’arto inferiore piegato e il piede appoggiato sulla tavola. Con i polpasterlli dei due pollici bisogna testare dal basso in alto lo spazio osteo-muscolare della loggia antero-esterna. Con i polpastrelli delle dita bisogna testare in seguito lo spazio osteo-muscolare posteriore.

In caso di fissazione и molto difficile far penetrare le dita in profonditа e il paziente sente un vivo dolore. Questo test puт essere molto utile in seguito ad episodi di sciatica, di fratture, di distorsioni o di dolori ribelli al polpaccio.

La fascia dello sciatico (fig 106)

Il nervo sciatico, qualunque sia la sua modalitа di separazione, и circondato da una fascia che lo accompagna in tutta la sua lunghezza. Nella normalitа il nervo sciatico non и percepito durante una palpazione profonda, mentre lo и in caso di patologia.

Il soggetto и in decubito prono; il terapista si pone lateralmente al paziente. La palpazione inizia approssimativamente sotto la piega glutea. L’asse dello sciatico и l’asse longitudinale della coscia., ciт vuol dire il piano di divisione tra bicipite da una parte e semimembranoso-semitendimoso dall’altra parte.

Bisogna penetrare progressivamente con i polpastrelli delle dita in profonditа, poi mobilizzare i piani profondi seguendo un asse longitudinale e trasversale. Bisogna poi scendere progressivamente fino al cavo popliteo e di lа fino al tendine di achille, passando tra i due gemelli. A questo livello talvolta и utile mettere la gamba in leggera flessione. In caso di patologia dello sciatico la mobilizzazione dei piani profondi и difficile e assai dolorosa. In generale le fissazioni si situano di preferenza nella parte superiore della coscia e in mezzo al polpaccio. Si tratta spesso di una zona che ha l’estensione di qualche centimetro. A volte si trova un solo punto di fissazione molto corto e localizzato nel punto di congiunzione fra il terzo superiore e medio della coscia.

LIVELLO DORSALE

Glutei e paravertebrali

Il soggetto и in decubito prono. Il terapista si pone lateralmente. Con i polpastrelli testare i piani di inserzione dei glutei superiori sotto la cresta illiaca (fig 107). Spesso a questo livello troviamo delle bande fasciali molto tese e dolorose che perturbano la meccanica del bacino.

Di seguito risalire con i polpastrelli lungo i muscoli paravertebrali fino alla zona cervico-dorsale e cervico-occipitale (fig 108).

Di frequente si percepisce, se siamo sufficientemente in profonditа, dei fasci che ruotano sotto le nostre dita e che possono essere della misura di un dito. Una zona di tensione puт iniziare a livello lombare inferiore e risalire senza interruzione in alto fino a livello dorsale. И interessante seguirla perchй spesso il suo punto finale и rivelatore di una lesione dorsale in interrelazione con la fissazione lombare. A livello dorsale superiore, possono essere percepite delle bande fasciali oblique che sono in rapporto con le inserzioni muscolari mediali della scapola e i piccoli dentati posteriore e superiore. Arriviamo qui a livello di un cingolo, punto di scambio di direzione e di incrocio delle fasce.

La scapola (fig 109)

Il soggetto и in decubito prono. Il terapista si piazza lateralmente a lui e pone le due mani ben piatte sulle scapole. Occorre in seguito mobilizzare le mani in tutte le direzioni per testare lo scivolamento dei piani sottoscapolari. Di seguito testare elettivamente con i polpastrelli delle dita la zona sovra e sottospinosa.

A livello sovraspinoso troveremo delle zone di tensione dolorosa situate tra i fasci muscolari e a direzione orizzontale.

A livello sottospinoso le zone di tensione saranno oblique e in direzione della spalla, i punti piщ eloquenti si situano al bordo esterno e superiore della scapola. In caso di problemi di spalla, questa regioni sono frequentemente in lesione.

LIVELLO VENTRALE

Andiamo soprattutto ad attaccarci a due zone particolarmente sollecitate: lo sterno e la clavicola.

Lo sterno (fig 110) Il soggetto и in decubito supino. Il terapista и posto lateralmente. Si pongono le mani ben a piatto sullo sterno come per l’ascolto, ma quando avremo lo sterno bene nelle mani, lo mobilizzeremo in tutte le direzione. Si puт, per maggiore facilitа, porre le due mani in opposizione, il palmo di una mano a livello della forcella sternale e l’altra a livello dell’appendice xifoide. A livello dello sterno la fascia и direttamente in contatto con l’osso come nella tibia. Con i polpastrelli delle dita si scivola lungo lo sterno. In caso di lesione le dita saranno arrestate da una barriera fibrosa a direzione orizzontale. Dei punti di fissazione spesso iperalgici acuti si incontreranno a livello della linea mediana oltre che a livello sterno-condrale. Lo sterno и una zona di ipersollecitazione sia ascendenti che discendenti. Le disfunzioni fasciali saranno quindi frequenti. In piщ come abbiamo giа segnalato questa regione и molto sensibile a tutti i tipi di stress.

La clavicola (fig 111) Punto di legami fasciali, la clavicola и una zona in costante sollecitazione. Inoltre per le sue relazioni sottostanti puт costituire un elemento perturbatore per il plesso brachiale, l’arteria succlavia e anche per le strutture sovrastanti. Il test si indirizzerа soprattutto alle strutture sotto-clavicolari: aponeurosi clavicolo-petto-ascellare, legamento conoide, trapezoide e acromion-claveare.

Il soggetto и in decubito supino, il terapista si piazza lateralmente al paziente; il pollice e l’indice sono posti al di sopra e al di sotto della clavicola e si introducono progressivamente sotto per testare i tessuti molli. In caso di rilasciamento totale le due dita possono venire in contatto l’una dell’altra. In caso di lesione la penetrazione и rapidamente fermata dalle tensione e dalla comparsa del dolore. Per maggiore facilitа si puт sollevare la spalla con l’altra mano o, meglio ancora, mettere il soggetto in decubito laterale, procurando la massima detenzione. In caso di tensione importante, questa ultima posizione permette una palpazione migliore.

LIVELLO DEL COLLO

Descriveremo unicamente un test delle cartilagini e dell’aponeurosi perifaringea. Questa zona и molto importante per il fatto che controlla la faringe, la laringe e la tiroide. Abbiamo visto in anatomia che si articola con le vertebre cervicali e che l’osso ioide gioca un ruolo importante nell’ammortizzazione e nella ripartizione delle tensioni trasmesse dall’asse centrale. Lo ioide e la cartilagine tiroidea sono meccanicamente legati nel fenomeno della voce dato che la tiroide ha bisogno di fissarsi bene sull’ioide per permettere il gioco delle cartlagini aritenoidee e far vibrare le corde vocali. Queste hanno una vibrazione di circa 20.000 periodi e possono arrivare nei soprani piщ alti a 36.000. И evidente che tutte le perturbazioni meccaniche a questo livello potranno tra l’altro ripercuotersi sulla voce.

Test globale (fig 112)

Il soggetto и in decubito supino. Il terapista si pone lateralmente e mette la mano sinistra sulla fronte del soggetto. Prende l’asse viscerale del collo tra tre dita del lato controlaterale e il pollice del lato omolaterale. Esegue una rotazione a sinistra della testa e allo stesso tempo esercita una trazione verso destra con i polpastrelli delle dita. Esegue in seguito una rotazione destra della testa e con il pollice spinge leggermente verso sinistra. Per una maggiore precisione, si potrа prendere l’asse del collo tra il pollice e l’indice e mobilizzare in modo piщ segmentario. In caso di fissazione lo spostamento su un lato и molto resistente, e il dolore puт essere molto vivo. И facile scatenare, quando si mobilizza il lato fissato, un riflesso di tosse , soprattutto a livello tiroide-cricoide.

Durante questi test globali non и raro riscontrare i seguenti fenomeni:

- un rumore di sfregamento, che in certi casi и molto forte (in alcuni soggetti questo rumore и del tutto banale, e ciт che non и normale и quando si accompagna a dolori localizzati spesso a livello retrofaringei e che si proiettano sulle vertebre cervicali)

- un vivo dolore, provocato durante lo stiramento a livello della vertebra cervicale e che corrisponde spesso a sintomi descritti dal paziente a questo livello. Non ci scordiamo che l’asse viscerale del collo и collegato ai tubercoli anteriori delle apofisi trasverse attraverso tratti fibrosi a direzione antero-posteriore.

Test dell’ioide (fig 113)

Attraverso l’osso ioide possiamo avere informazioni riguardo diverse strutture: l’aponeurosi cervicale superficiale e media, l’aponeurosi perifaringea, la sua relazione con la spina temporale attraverso la fontana di Roland e con la scapola attraverso la scapolo-ioidea. L’ioide и una fibrocartilagine a forma di ferro di cavallo. Questa conformazione che ci distingue dall’animale (in quest’ultimo in effetti l’ioide и molto aperto) ci ha permesso nel corso dell’evoluzione di essere dotati dell’uso della parola. Tuttavia non и raro trovare delle variazioni di forma tutt’altro che normali che vanno da un ioide molto chiuso come un diapason, incontrato soprattutto nel sesso femminile, a un ioide molto aperto, che si percepisce come punta di corna, caratteristica del sesso maschile.

Il soggetto и in decubito supino; si prende l’ioide tra pollice e indice, a livello delle facce laterali. Lo si mobilizza a destra e sinistra, in avanti e indietro, in inclinazione laterale, ponendo un dito nella sua parte inferiore e l’altro nella sua parte superiore. И molto frequente trovare un lato piщ alto dell’altro (piщ spesso a sinistra); se la tensione non и troppo importante questo puт essere considerato come normale. Si prenderа in seguito tra pollice e indice la cartilagine tiroidea e si mobilizzerа l’ioide in rapporto alla toroide (fig. 114).

Altre cartilagini

Il soggetto и in decubito supino; si prenderа una cartilagine tra pollice e indice e la si mobilizzerа in rapporto alle altre; si testerа cosм la tiroide in rapporto all’ioide e la tiroide in rapporto alla cricoide.

LIVELLO DEL CRANIO

A livello del cranio il test di mobilitа consisterа in una mobilizzazione del cuoio capelluto in rapporto al piano osseo sottostante. Nella normalitа il piano cutaneo scivola sul sottostante senza tensioni nй dolore. И evidente che questa mobilitа и piщ importante a livello frontale e occipitale. In caso di fissazione solitamente dovute a degli urti, come abbiamo giа segnalato, possiamo incontrare diverse possibilitа:

- sia una banda fasciale molto tesa e nettamente individualizzabile, talvolta sentita come una piccola cordicella che si estende lungo piщ centimetri. Questo genere di tensione и spesso localizzata nella zona parieto-temporale.

- sia una zona edematosa infiltrata di circa 5 cm e che presenta frequentemente una depressione nel mezzo, che costituisce il punto di fissazione del periostio. Questa zona и molto difficilmente mobilizzabile ed и sede di un dolore tipo puntura che puт essere eccessivamente acuto.

- sia un incavo a livello dell’osso. Questa situazione si incontra a livello delle suture e dell’osso vormiano. Appare dunque sotto le dita una depressione come se la fascia fosse stata aspirata all’interno. Anche in questa zona la mobilizzazione del tessuto и dolorosa.

c) TEST DELL’ADDOME

Non и nelle nostre intenzioni descrivere i diversi test viscerali. Vogliamo semplicemente insistere sull’importanza della palpazione e dei test di mobilitа a livello viscerale. Se c’и una regione del corpo dove le tecniche osteopatiche sono una pura applicazione dell’anatomia, questa и la regione addominale. Per una diagnosi precisa e un trattamento efficace и necessario conoscere perfettamente l’anatomia topografica e l’anatomia palpatoria.

I test di ascolto sono di grande utilitа per l’orientamento diagnostico ma non sono sufficienti; quindi saranno completati dalla palpazione e dai test di mobilitа. Ciт metterа in evidenza una zona sensibile o fissata, la palpazione и inoltre un mezzo di conoscenza dello stato della zona che all’ascolto si era rivelata in restrizione.

И evidente che se sentiamo sotto le nostre dita dei piccoli rilievi, un indurimento, una deformazione, ciт deve farci adottare un’attitudine di grande riserva e indirizzare il paziente a uno specialista. Queste modificazioni morfologiche non possono essere messe in evidenza che attraverso una palpazione precisa e allenata.

Il problema che si pone con l’addome и legato alla profonditа della palpazione e all’interposizione di diverse strutture, da cui la difficoltа di stabilire una diagnosi differenziale. Tuttavia con la pratica e una perfetta conoscenza dell’anatomia ciт diviene piщ facile.

La palpazione, abbiamo giа detto, deve essere il piщ precisa possibile, deve seguire la struttura da palpare e talvolta dovrа essere anche profonda, malgrado tutto la difficoltа di interposizione svolgersi direttamente sulla zona considerata e non per semplice proiezione. Se sappiamo essere pazienti e trovare il buon percorso, le fasce ci lasceranno praticamente sempre passare e cosм potremo palpare senza troppa difficoltа un mesentere, un muscolo di Treitz o un rene per via anteriore.

Questa palpazione sarа direttamente seguita dal test di mobilitа di organi mиsi o di legamenti testati. La mobilitа viscerale и molto variabile a seconda dei segmenti considerati, ciт va da uno stato molto fluido per gli intestini a una mobilitа piщ ristretta per fegato o legamenti, o una mobilitа pressochи nulla per ciт che riguarda un muscolo, una fascia di Treitz o un mesentere. Tuttavia ricordiamoci che qualunque sia il tessuto questo и dotato di una certa elasticitа. И dunque quest’ultima che occorrerа mettere in evidenza quando ci si indirizza a una zona con minore mobilitа.

La palpazione e il test di mobilitа addominale possono essere spiacevoli e dolorose. La comparsa di un dolore itenso deve farci adottare la piщ grande prudenza. Contrariamente alla fasce periferiche che sono sede di dolori spesso al limite della tollerabilitа, senza che questo sia obbligatoriamente segno di un problema grave, lo stesso fenomeno a livello viscerale purtroppo и spesso diagnosi di un problema grave.

D) CICATRICI ED ADERENZE

Le cicatrici

Come abbiamo giа segnalato alcune cicatrici possono imprigionare nel tessuto cicatriziale differenti corpi estranei che possono rivelarsi elementi di disturbo nei processi fisiologici e biologici. Maggiormente le cicatrici possono essere la sede di fissazioni o aderenze e queste generano obbligatoriamente una modificazione della viscoelasticitа dei tessuti e generare cosм un segmento o un organo in disfunzione. И necessario dunque testare sistematicamente tutte le cicatrici.

Oltre a palpare il tessuto superficiale e i bordi cicatriziali occorrerа mobilizzare il tessuto sottostante. Con l’aiuto dei polpastrelli di uno o due dita mobilizzeremo la zona circoscritta della cicatrice in tutti i piani dello spazio, prendendola anche in profonditа secondo la sua localizzazione. In casi di fissazione o di aderenza sentiremo facilmente una corda piщ o meno resistente che ci impedirа lo spostamento. Spesso la fissazione avviene su un solo asse.

Le aderenze

Conseguenti a cicatrici, infezioni, infiammazioni, sono in questi ultimi due casi meno visibili e potranno essere messe in evidenza solo attraverso la palpazione e la mobilizzazione. In linea generale le aderenze hanno sede a livello viscerale: piccolo bacino ,addome, torace. La dissezione mostra frequentemente che ponti fibrosi si erano stabiliti fra pleura e polmone. La difficoltа in queste regioni и che non vi si puт accedere direttamente.

C- CASI PARTICOLARI

Affrontiamo a parte il discorso sui test di alcuni legamenti perchй la loro patologia и molto frequente ed essi sono la chiave della riuscita del trattamento osteopatico. Questi legamenti sono: i legamenti ileo-lombare, i piccoli e grandi legamenti sacro-ischiatici e, in misura minore, il legamento comune vertebrale anteriore e i legamenti cervico-pleurici.

1) I legamenti ileo-lombari (fig 115)

Prendendiamo come esempio il legamento destro. Il soggetto и in piedi con le gambe leggermente divaricate; il terapista и posto dietro il soggetto in contatto con lui e con un braccio posto sotto il braccio sinistro del paziente cinge la parte bassa del torace di quest’ultimo. Fa scivolare il pollice destro lungo la parte discendente della cresta iliaca per dirigersi in basso e in avanti a livello dello spazio di L4-L5, entra in contatto con il legamento ilio-lombare e ne apprezza l’elasticitа.

In alcuni pazienti questo и perfettamente deteso e difficilmente percettibile. Nella maggio parte dei casi и teso , della misura di una matita, perfettamente individualizzabile e leggermente sensibile. In altri infine и talmente teso che sembra calcificato, difficilmente mobilizzabile e di una sensibilitа estrema.

Per facilitare la nostra palpazione possiamo, se necessario, fare una traslazione sinistra del bacino accompagnata da una inclinazione destra del tronco, o associata ad una rotazione destra , il paziente si appoggia al nostro braccio sinistro per essere perfettamente rilassato. Il test di questo legamento puт essere veramente efficace e rivelatore solo se fatto in piedi; in decubito dice veramente poco. Questo legamento interviene soprattutto nella statica ed ha bisogno del peso per entrare in azione e per essere testato piщ facilmente. Alla dissezione il legamento ileo-lombare appare spesso come una struttura piuttosto circolare, della dimensione di una matita e di aspetto madreperlaceo dal quale si deducono dei cambiamenti a livello del tessuto connettivo in seguito a sollecitazioni molto importanti.