I piccoli e grandi legamenti sacro-ischiatici

Ricordiamoci semplicemente che la loro palpazione avverrа in decubito prono e che essi sono la sede di enormi tensioni che possono farli risentire in alcuni casi come delle strutture indurite. Il piccolo legamento и piщ difficile da mettere in evidenza perchй и ricoperto da una grande massa muscolare. Ricordiamoci i loro rapporti con il piramidale e, tra loro, il nervo sciatico. Infine non dimentichiamoci che i legamenti ischiatici sono in rapporto con la regione intrapelvica.

3) Il legamento comune vertebrale anteriore (fig 116)

Durante delle patologie lombosacrali talvolta и utile testare questo legamento. Il soggetto и in decubito supino con le gambe piegate. Il terapista si pone lateralmente e posiziona i polpastrelli delle dita delle due mani nella parte inferiore della linea alba. Penetra progressivamente e in modo dolce e in profonditа fino al contatto osseo. Realizza uno stiramento longitudinale allontanando in senso opposto le dita di ogni mano, poi in modo molto dolce fa uno stiramento trasversale.

La palpazione di questo legamento puт essere talvolta molto dolorosa e accompagnarsi a una diffusione di questo dolore a livello lombosacrale o a livello di un percorso radicolare. И evidente che questo test non puт che applicarsi a soggetti magri con addome facilmente deprimibile. И inutile volerlo realizzare in un soggetto pletorico. Nella donna potrа essere fatto piщ facilmente. И inutile precisare che questa palpazione si fermerа alla biforcazione aortica.

I legamenti cervico-pleurali (fig 117)

Sono tre e fissano il diaframma cervico-toracico alla prima costa e alle vertebre cervicali. Da dietro in avanti sono:

- il legamento costo-pleurico;

- il legamento trasverso-pleurico

- il legamento vertebro-pleurico.

Nella normalitа questi legamenti sono difficilmente individualizzabili ma in caso di tensione si possono facilmente sentire.

Il soggetto и in decubito supino e il terapista и dietro la testa del soggetto. Per facilitare la palpazione, per esempio a destra, occorre sollevare leggermente la testa del paziente con una latero-flessione destra. Con il pollice destro che passa davanti al trapezio si va a livello della apofisi trasversa di D1, dunque del legamento costo-pleurale; poi descrivendo un arco di circonferenza da dietro in avanti si cerca di individuare gli altri fasci. Questa palpazione puт avvenire in posizione seduta ma sarа piщ difficile da realizzare a causa delle tensioni fasciali che sopraggiungeranno. Ricordiamoci che il ganglio stellato и situato in prossimitа del legamento costo-pleurale e che quest’ultimo termina in modo bifido (questa biforcazione dа passaggio alla radice D1).

Cronologia dei test

Quando abbiamo da testare una zona qualunque del corpo и bene seguire un certo ordine per ottimizzare le informazioni.

- prima di tutto occorre saper osservare e, come abbiamo giа detto, ciт puт essere molto istruttivo;

- in seguito occorre fare il test di motilitа che permette sia di rassicurare il paziente sia di entrare il contatto con i suoi tessuti;

- infine si procede all’esecuzione del test palpatorio e di mobilitа.

Ci teniamo a ripetere che sarebbe dannoso limitarsi a un solo parametro. La diagnosi osteopatica deve essere una diagnosi di convergenza, cioи accumulare il massimo di informazioni cliniche, radiologiche, biologiche, test di ascolto e di mobilitа e questo per affermare con la minima possibilitа di errore l’origine dei lamenti del paziente.

TRATTAMENTO DELLE FASCE

SCOPI DEL TRATTAMENTO

Ogni aggressione, qualunque sia l’origine, sarа seguite da una modificazione in seno ai tessuti (cambiamento della struttura che diventerа granulosa, edematosa, indurita, con aumento della sensibilitа miofasciale). Queste modificazioni attraverso dei fenomeni biochimici e meccanici genereranno una disfunzione delle fasce che genererа a sua volta un cambiamento nel comportamento fisiologico di un segmento o di un organo.

Bednar e Coll hanno constatato dei cambiamenti degenerativi nelle fasce che consistono in una separazione dei fasci di collagene con formazione di tessuto misto oltre a infiltrazioni di linfociti e di plasmacellule. In alcuni pazienti si ha una proliferazione vascolare con una anomalia capillare a spese della lamina basale esterna, in altri pazienti si ha la presenza di microcalcificazioni.

Se l’aggressione и troppo forte o se persiste troppo a lungo abbiamo visto che va a perturbare gli scambi tra la sostanza fondamentale e la cellula. Questo fenomeno darа origine ad una irregolaritа della cellula nel suo interno e questa irregolaritа si evolve verso la cronicitа o la patologia. Una delle principali cause di disfunzioni fasciali и attribuita ai traumi. In caso di trauma importante devono essere considerate le fasce di tutto il corpo. Il cambiamento del tessuto puт essere immediato o intervenire nella notte o nei giorni seguenti all’incidente. Il trattamento dei traumi deve essere intrapreso il piщ rapidamente possibile e iniziare preferibilmente attraverso un lavoro tissutale.

Le modificazioni in seno al tessuto connettivo si ripercuoteranno sul sistema simpatico e sensitivo. Questa situazione genererа degli influssi afferenti perturbati, essi stessi all’origine di uno stato di facilitazione midollare creando cosм un circolo vizioso automantenuto. La facilitazione delle vie simpatiche genererа una perturbazione della secrezione ghiandolare, della vasomotricitа, delle funzioni dei visceri….

Questo aumento del tono simpatico puт rivelarsi dannoso. Nella normalitа il sistema nervoso simpatico gioca un ruolo importante negli aggiustamenti di protezione e di adattamento dell’ambiente interno in rapporto alle variazioni dell’ambiente esterno, al lavoro muscolare, allo stress emozionale….il simpatico inibisce l’attivitа dei visceri che non sono immediatamente implicati in queste situazioni e diminuisce il debito di sangue in questi visceri e nella pelle a favore dei muscoli striati. Questi periodi sono in generale brevi e seguiti da periodi di riposo. Una simpaticotonia permanente genera una riduzione del debito di sangue, una inibizione delle attivitа della secrezione, uno spasmo degli sfinteri….. e tutto ciт termina con una lesione o a una disfunzione degli organi coinvolti.

Bisogna notare che le manifestazioni cliniche possono cambiare con il tempo. Una iperidrosi puт dar luogo a una ipoidrosi, un angiospasmo puт lasciare il posto ad una atonia vasomotrice con stasi, infiammazione, edema…. Ciт vuol dire che lo stato cronico inizia a produrre dei cambiamenti degenerativi, inizialmente puт anche non persistere una simpaticotonia evidente o addirittura essere mascherata in qualche modo.

A livello delle ghiandole endocrine una simpaticotonia prolungata modificherа le risposte normali dei tessuti agli ormoni circolanti, inoltre l’ischemia locale che la simpaticotonia genera a livello di tessuti endocrini potrа produrre degli effetti estesi e allontanati dalla zona facilitata.

I processi che si svolgono a livello del segmento facilitato fanno sм che una volta installata, la facilitazione puт persistere a lungo dopo la scomparsa dell’irritazione che aveva scatenato inizialmente il processo. In funzione di questi dati appare che una lesione a livello del tesuto connettivo, se и persistente, genererа piщ o meno a lungo termine un fenomeno lesionale automantenuto, in un secondo tempo dall’entrata in gioco di un sistema neurologico che и esso stesso all’origine di uno stato di facilitazione; si crea cosм un circolo vizioso che se non verrа interrotto porterа a dei fenomeni degenerativi che perturbano le funzioni fisiologiche.

Lo scopo di un trattamento osteopatico sarа dunque quello di interrompere questo circolo vizioso correggendo gli spasmi, le tensioni, le irritazioni dei tessuti, oltre che lo stato di simpaticotonia, tutto ciт affinchи le fasce ritrovino pienamente il loro stato funzionale.

La liberazione dei tessuti e la correzione delle posture sono di grande importanza per il mantenimento di una buona emodinamica. Se questa emodinamica non и perturbata, gli scambi dei tessuti possono avvenire normalmente. I tessuti saranno ben vascolarizzati e riceveranno dunque tutti gli elementi necessari alla loro funzione (ormoni, proteine…..). i prodotti di scarto relativi al loro metabolismo potranno essere eliminati evitando la stasi locale fonte di disfunzioni. Il sistema neurologico libero da tutte le forzature potrа esprimersi pienamente per facilitare gli scambi e veicolare le informazioni necessarie al mantenimento dell’omeostasi. Dobbiamo dunque sorvegliare che i tessuti siano liberi da tutte le forzature perchй queste sono fonte di disfunzioni che con il tempo genererebbero fenomeni degenerativi. Cosм per esempio se le fasce attorno ad un’articolazione esercitano una sollecitazione mantenuta nel tempo potrа esserci una perturbazione della lubrificazione articolare. Questa perturbazione sarа all’origine di una degenerazione che porterа alla fine ad un’usura precoce dell’articolazione. Il test fasciale consiste, come abbiamo detto, nel decifrare il messsaggio emesso dal tessuto. Quando questo messaggio sarа integrato e compreso il trattamento che ne deriva dovrа apportare una risposta adeguata alle informazioni ricevute.

MODALITA' E PRINCIPI

Stabiliremo un principio generale per la correzione dei tessuti, che possa applicarsi a tutte le fasce, con riserva di utilizzo solo per le zone interessate e in funzione della patologia. Tale principio avrа lo scopo di ristabilire la funzione del tessuto, risanando in primo luogo la funzione di un tessuto cioи la motilitа e la mobilitа che saranno loro stesse seguite da una restaurazione dell'emodinamica e del tono nervoso. Nel capitolo dedicato ai test и stato detto che per mezzo della nostra mano si stabilisce dapprima un contatto con le fasce, e successivamente s'instaura un dialogo che permette di decifrare il messaggio emesso dalle stesse. Il trattamento и il prolungamento dei test. Come vedremo nelle tecniche specifiche, la maggior parte delle correzioni fasciali sono direttamente indotte dal test. Al momento in cui si rileva una perturbazione all'interno del tessuto si puт agire continuando il dialogo, cioи apportando l'aiuto necessario affinchй questa fissazione sia soppressa. Il terapeuta, che fino ad ora era passivo, in ascolto, diverrа attivo e operante.

Due sono le condizioni essenziali in questo compito:

- precisione

- scelta della tecnica giusta

La precisione

Indispensabile per il buon esito del nostro trattamento. Piщ la correzione sarа precisa, piщ rapidamente otterremo un rilasciamento delle tensioni ; di conseguenzapiщ rapidamente il tessuto ristabilirа le sue funzioni fisiologiche. Quando un tessuto и stato traumatizzato, nella maggior parte dei casi и incapace di alleviare il traumatismo. Perт, come и stato detto, la fascia и dotata di una memoria, e di una certa intelligenza; pertanto, conosce il proprio problema e pare attendere che un intervento esterno possa conferirgli un impulso che gli serva a ristabilire le sue funzioni. Piщ questo impulso sarа preciso e adeguato, piщ facilmente la fascia dialogherа con il terapeuta e sarа pronta a lasciarsi trattare.

Scelta della tecnica

In funzione della zona da trattare, del tipo di tessuto, delle diverse patologie o distorsioni riscontrate, si cercherа un'appropriata risposta tecnica. Se si effettua una correzione precisa con un'adeguata tecnica, avremo il piщ alto margine d'efficacia.

Il trattamento fasciale implica due modalitа correttive primarie:

- l'induzione

- il trattamento diretto

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A- L'INDUZIONE

Principio

Deriva direttamente dal test di ascolto; tale test ci ha mostrato che i tessuti hanno un'attrazione particolare verso il punto di fissazione. Esiste una focalizzazione delle forze che circondano questo punto di fissazione, che rinforzano ancora di piщ le tensioni al quel livello.

La tecnica consiste, quindi, nel seguire la direzione delle tensioni i tutti i suoi parametri. Talvolta, si puт trovare un unico asse di tensione, ma a volte possono esisterne due o tre.

A quel punto и necessario riequilibrare il tessuto in funzione di assi diversi; se ne dimentichiamo anche uno solo la tecnica non sarа valida perchй persisterа un elemento di disturbo.

Modalitа tecniche

La mano deve esser libera di dirigersi fino al punto di fissazione, a quel punto avremo soppresso gli assi di stiramento e saranno ridotte le forze che si applicano in tal punto. Mantenendo la posizione con una leggera pressione di qualche secondo, o addirittura per uno o due minuti, si potrа indurre un rilassamento che si avvertirа sulla nostra mano.

E' necessario diminuire la pressione e poi rimetterci in ascolto e di nuovo in induzione, fino a che il tessuto non sarа libero in tutti i parametri.

Nel momento in cui si riprende un secondo contatto, и necessario modificare i parametri dell'asse; in effetti, un asse di tensione potrebbe aver ceduto, ma in un secondo tempo un altro preferenziale puт apparire. Se non gestiamo in permanenza il nostro aiuto manuale in funzione dei vettori di tensione, bloccheremo la motilitа dei tessuti, non prmettendo l’attuarsi della correzione.

In alcuni casi ci troviamo alla presenza di lesioni assai radicate o datate, che difficilmente cedono spontaneamente con una sola messa in equilibrio. E' dunque necessario esser piщ attivi nel supporto da fornire ai tessuti. La pressione sul punto di fissazione sarа un po’ piщ accentuata, in modo da realizzare un leggero stiramento; potrа esser allentata per ricominciare a recuperare progressivamente terreno, cinque o sei volte di seguito.

La mano puт anche attuare uno stiramento opposto al punto di fissazione, per sollecitare le tensioni tutt'intorno, poi tornare sul punto di fissazione, creare una pressione al suo livello, rilasciare e di nuovo ripartire in stiramento opposto. Il tutto in media per cinque o sei volte.

In genere, con tale trattamento, il tempo necessario al rilasciamento si stabilisce intorno ai tre / cinque minuti, oltre i quali и opportuno interrompere, perchй una stimolazione troppo prolungata rischia di generare una risposta inversa a quella voluta, cioи un rinforzamento delle tensioni. Tornando un po’ piщ tardi sulla zona trattata, и sorprendente constatare un netto miglioramento della situazione. Il tempo di latenza come risposta alla correzione sarа in tal caso aumentato. Talvolta questa latenza puт necessitare di ventiquattro ore o addirittura di giorni, in base alla cronicitа della lesione o alle capacitа di adattamento del paziente.

E' evidente che come accadeva per il test di ascolto c’и la necessitа, nell'induzione, di rispettare il ritmo dei tessuti del soggetto. Il micromovimento che realizziamo dovrа essere accompagnato solo da quello dei tessuti, altrimenti supereremo la possibilitа di risposta delle fasce ottenendo solo uno spasmo riflesso. L'induzione sarа in particolare adattata ad ampie porzioni di fasce, o ad un equilibrio piщ generale; risulterа meno efficace sui legamenti, sui mesi, sugli strati fasciali o sugli indurimenti fasciali. Se la zona da trattare и molto estesa, la tecnica si attuerа con le mani distanziate l'una dall'altra. Verranno a crearsi cosм due punti di fissazione intorno ai quali si potrа mobilitare e armonizzare un segmento di fascia: in realtа, quando un segmento o tutta una fascia и inibita, ha bisogno di un punto fisso esterno, punto intorno a cui rilanciare la sua motilitа.

B- TRATTAMENTO DIRETTO

Principio

Il trattamento fasciale diretto consiste nel prendere contatto tramite i polpastrelli di uno o piщ dita, con la zona lesa per mobilitarla, stirarla, inibirla fino a correggere la lesione. Ciт si applica soprattutto su zone specifiche: legamenti, mesos, o segmenti di ascia in cui si и diagnosticato uno strato fasciale, un'aderenza, un punto d'indurimento, una modifica della fascia d'inserzione. Interviene piщ spesso in fissazioni datate, in cui le modificazioni dei tessuti sono giа ben stabilizzate, e in cui l'induzione non и piщ sufficiente per ristabilire la normalitа.

A questo livello si constatano, come abbiamo segnalato, delle modificazioni della visco-elasticitа, dei cambiamenti nella struttura della fascia con la comparsa di strati fasciali, madreperlacei, molto tesi, attorcigliati, o delle zone d'indurimento, che vanno dal granello di sabbia al nocciolo d'oliva. Gli scambi a livello dei tessuti sono perturbati, и un'area di importanti tensioni permanenti che andranno ad automantenere i fenomeni degenerativi.

In quest'area la fascia и sottomessa, non piщ capace di difendersi da se stessa, stordita, incapace di sostenere questo stordimento, necessita di un aiuto esterno per ristabilire i meccanismi fisiologici che sono stati inibiti da un'aggressione.

Sarа dunque necessario risvegliare la zona fasciale lesionata attraverso un'appropriata tecnica, massaggiatura o stiramento, per generare un meccanismo funzionale normale. Questo letargo dei tessuti puт durare anni se trascurato, e divenire col tempo nucleo di fenomeni cronici degenerativi.

Nonostante ciт, si и constatato che anche a lunga distanza и sempre importante intervenire, dato che la possibilitа, anche minima, di recupero sussiste sempre.

A tal proposito vorremmo citare due esempi, che non sono direttamente legati a un trattamento osteopatico, ma che illustrano perfettamente come un tessuto puт recuperare la propria memoria dopo un lungo letargo. I suddetti casi sollevano una serie d'interrogazioni sulla possibilitа d'intervenire eventualmente su situazioni all'apparenza disperate, di cui и ancora necessario trovare una modalitа tecnica. Il primo, di cui tutte le televisioni hanno parlato, riguarda una giovane americana che scriveva al contrario, tanto che per leggerla occorreva uno specchio; un colpo alla testa le ridona una capacitа di scrittura normale. Il secondo caso, di cui un po’ si и parlato, и ancor piщ straordinario; un uomo di circa settant'anni anni, emiplegico da una ventina d'anni, afasico e in stato di letargo, viene ospedalizzato per un problema cardiaco. A causa di uno stato di agitazione cade dal letto e subм un trauma alla testa, in seguito al quale recupera l'uso della parola e della memoria, come dopo essersi risvegliato da un sonno di vent'anni. Attualmente ha recuperato tutte le sue capacitа mentali, ma non quelle fisiche.

I due casi suddetti testimoniano una rimessa in moto dei circuiti, di un contro choc del tessuto nervoso non grazie a un intervento umano ma a un traumatismo benefico. Queste situazioni fanno davvero riflettere.

Modalitа tecniche

Le tecniche dirette sono segmentali e consistono in un contatto diretto con la zona da trattare, e partendo dalla zona stessa esercitare una pressione o di uno stiramento piщ o meno forte a seconda della zona o del segmento coivolto,in funzione del soggetto e dell'origine della lesione.

Certi tessuti necessitano di un contatto dolce e di una forza moderata per riprendere la loro libertа. Altri, invece, richiedono un contatto piщ fermo e una forza piщ importante per risvegliarsi, come vedremo. In alcune zone la pressione puт risultare al limite del tollerabile. Nell'ultimo caso pare che il punto di pressione esercitato per sopprimere la lesione corrisponda all'effetto dell’ago di Lewit: secondo questo studioso, l'efficacia di un trattamento dipende poco dall'agente immesso, ma и collegato piuttosto all'intensitа del dolore prodotto nell'area di rilassamento e alla precisione con cui l’ago (il dito) ha localizzato il punto di sensibilitа massima.

A proposito del dolore, era stato detto che poteva essere utile ma ingannevole. Nel caso di lesioni fasciali, и praticamente sempre presente, talvolta eccessivamente vivo. Lo si riscontra sempre nelle bande fasciali, nei punti di indurimento isolati o d'inserzione fasciale. Possiamo dire che nei casi di lesione della fascia, il dolore и un elemento di diagnosi e la sua diminuzione o sedazione и un fattore di riuscita del trattamento. Bisognerа tenerne conto, pertanto, dosando l'intensitа in funzione del paziente, della zona da trattare o del tipo di lesione. In effetti, se alcuni pazienti lo tollerano bene, altri ne tollerano una soglia minima che dovrа esser presa in considerazione.

In punti come i legamenti plantari, ad esempio, и possibile una pressione assai dolorosa, cosa che и sconsigliata in punti come nella doccia bicipitale.

In ogni caso, praticando un trattamento con una pressione dolorosa, и prudente non prolungarlo oltre certi limiti, altrimenti ne scaturisce una reazione inversa all'effetto cercato. Le tecniche dirette per trattare una fascia si possono quindi riassumere in: