А. Фаза внедрение возбудителя и первичная адаптация;

Б. Фаза первичного регионарного лимфаденита и общей реакции;

В. Фаза генерализации и гематогенных метастазов;

Г. Фаза иммунных аллергических реакций;

Д. Фаза обратного развития и выздоровления:

А. Фаза внедрения возбудителя и первичная его адаптация.

Обычно возбудитель болезни попадает в организм человека через поврежденную кожу, слизистые оболочки рта, глаз, ЖКТ и дыхательных путей. Локализация входных ворот инфекции в дальнейшем оказывает большое влияние на всю картину болезни. Внедрившись, в организм человека бактерии туляремии размножаются под кожей (слизистой) с формированием специфического первичного очага в виде язвочек «первичный аффект», но его может и не быть.

Б. Фаза первичного регионарного лимфаденита и общей реакции

При низкой иммунной реакции, бактерии по лимфатическим путям попадают в регионарные лимфатические узлы и там интенсивно размножаются, что соответственно приводит к воспалению узлов (регионарный лимфаденит). При гибели бактерий выделяется эндотоксин, который приводит к интоксикации и на который организм реагирует лихорадочной реакцией. Воспаленный лимфатический узел называется «первичным бубоном».

В. Фаза генерализации и гематогенных метастазов

Если происходит прорыв возбудителя из бубона в кровь, то кровотоком бактерии разносятся по всему организму, оседают в лимфатических узлах других органов и размножаются там с воспалением последних (вторичные бубоны). Фаза гематогенной диссимиляции со специфическим поражением групп лимфатических узлов и паренхиматозных органов играет большую роль в патогенезе болезни. В эту фазу формируются генерализованные и вторичные формы течения болезни.

Г. Фаза иммунных аллергических реакций

Развитие фазы связано с РГНТ и проявляется в виде воспалений суставов, миндалин и кожной сыпью.

Д. Фаза обратного развития и выздоровления.

В фазу обратного развития происходит восстановление поврежденных органов и тканей и формирование сначала не стерильного, а затем стерильного иммунитета.

Присутствие каждой фазы не обязательно в каждом конкретном случае, и инфекционный процесс может приостановиться на любой фазе развития, что чаще всего и наблюдается.

При поражении лимфатических узлов и внутренних органов, в них образуются специфические воспалительные узелки – гранулемы бело-желтого цвета, размерами до 4 миллиметров в диаметре с центральным некрозом, окруженным валиком полиморфных клеток. В дальнейшем происходит разрастание соединительной ткани на месте узелка. В тех случаях, когда узелки некротизируется (что наблюдается редко), бубоны вскрываются и образуются длительно незаживающие свищи.

Клиника

Инкубационный период

Инкубационный период до 7 суток. В среднем 2-3 дня.

Клиническая классификация туляремии (по Рудневу).

1. По форме течения:

· Бубонная форма

· Язвенно-бубонная форма

· Глазо-бубонная форма

· Ангинозно-бубонная форма

· Желудочно-кишечная форма

· Легочная форма

· Генерализованная форма

2. По длительности течения:

· Острая форма - до 3 месяцев;

· Затяжная форма - 6- 9 месяцев.

· Хроническая форма – более 9 месяцев.

В своем течении болезнь имеет 3 периода:

1. Начальный период

2. Период разгара

3. Период исхода болезни

Начальный период

Начало болезни острое. Появляется и быстро нарастает лихорадка, на фоне быстро прогрессирующей интоксикации. Характерной особенностью любой формы туляремии является регионарная, прогрессирующая лимфаденопатия или лимфаденит, который локализуется у входных ворот инфекции. Узлы плотной эластической консистенции, слабо болезненные, в диаметре могут достигать размеров крупного грецкого ореха. У некоторых больных в это время может наблюдаться полиморфная сыпь, аллергического происхождения. Начальный период длится от нескольких часов до 5-6 суток.

Разгар болезни

Бубонная форма.

Как правило, лимфаденит при туляремии наблюдается в результате контактного заражения, и чаще при обработке и разделке тушек инфицированных животных. Возможно заражение также и трансмиссивным путем и через инфицированную воду при переходе вброд. Чаще заражение происходит через кожу рук с последующим вовлечением в воспалительный процесс группы локтевых и подмышечных лимфатических узлов. Лимфаденит развивается через 2-3 дня от начала болезни. Узлы постепенно увеличиваются и достигают максимума размеров к 5-8 дню болезни. Различают первичный и вторичный лимфаденит. Первичный возникает вследствие лимфагенного распространения возбудителя, вторичный лимфаденит развивается при гематогенном распространении возбудителя, как результат септического туляремийного процесса. Лимфаденит может быть одиночным и множественным. Могут возникать конгломераты узлов и отчасти в процессе участвуют и прилегающие ткани (периаденит). Отдельные узлы в составе конгломерата претерпевают различные изменения. В то время как в одних наблюдается острое воспаление, другие нагнаиваются и самопроизвольно вскрываются.

Выделяют несколько периодов развития лимфаденита: начальный, период полного формирования и период угасания или обратного развития.

Размеры лимфаденита могут варьировать от лесного ореха до размеров куриного яйца, а иногда и больше. Подвижность узла ограничена, болезненность не резко выражена, явления периаденита умеренно выражены или отсутствуют. Исход лимфаденита, как и при других клинических формах, может быть различным: полное рассасывание, нагноение с последующим самопроизвольным или хирургическим вскрытием, заканчивающимся рубцеванием.

При изъязвлении узла выделяется густой сливкообразный гной с формированием свища с дальнейшим рубцеванием и склеротизацией со стойким уплотнением в результате разрастания соединительной ткани.

При нагноении и четкой флюктуации производят хирургическое вскрытие. В этом случае происходит более быстрое заживление. Один из исходов туляремийного лимфаденита - уменьшение его в размерах, уплотнение за счет замены дифференцированной ткани соединительной тканью. В таком состоянии лимфатический узел может оставаться длительное время (месяцами). Обычно размеры таких склерозированных лимфатических узлов невелики, они безболезненны и больных не беспокоят. Воспаление узла рассасываются медленно и волнообразно со сменой периодов обострения и ремиссии. Исход лимфаденита и длительность заболевания находятся в прямой зависимости от своевременного специфического лечения.

Такой клинический вариант туляремии может быть результатом заражения не только в теплое время года, но и в другие сезоны, что определяется особенностями хозяйственной деятельности людей и их контактами с природой. Трансмиссивные вспышки или групповые заболевания обычно охватывают и детей.

Язвенно-бубонная форма.

Для этого клинического варианта характерно наличие кожного дефекта (язвочки), или как принято называть первичного аффекта, в месте внедрения возбудителя. Язвочка, а она может быть не одна, чаще образуется в результате трансмиссивного заражения — укуса слепня, комара и редко при непосредственном присасывании клеща. Язвочка, как правило, локализуется на открытых частях тела и проходит динамику развития (пятно, папула, везикула, пустула, язва).

Данная форма туляремии может быть также результатом контактного заражения при снятии шкурок или разделке тушек инфицированных животных (зайцы, ондатры, водяные крысы, мыши полевки и т.д.). Размер язвочек, как правило, не превышает 5-7 миллиметров в диаметре. Края ее несколько приподняты за счет инфильтрации ткани. Отделяемое серозно-гнойное и скудное. Образование первичного аффекта в виде изъязвления кожи всегда сопровождается лимфаденитом — увеличением и умеренной болезненностью лимфатических узлов, их локализация связана с местом внедрения возбудителя. Наличие лимфангоита для этой формы туляремии нетипично. Язвочка заживает под коркой довольно медленно, в течение 2-3 недель, а иногда и больше и оставляет после отпадения корочки депигментированное пятно или уплощенный рубец,

Эта форма туляремии протекает чаще легко и значительно реже - средней тяжести. Длительность заболевания обычно не превышает 2-3 недель, особенно при своевременно предпринятом специфическом лечении. Язвочка в силу небольших размеров иногда остается незамеченной больными (15% случаев). Иногда дефект кожи на месте заражения может вообще отсутствовать и тогда ведущим синдромом заболевания является увеличенный узел, т.е. воспаление регионарного лимфатического узла. Локализация лимфаденита в этих случаях является четким указанием на место входных ворот инфекции.

Глазо-бубонная форма.

Как следует из названия, эта форма болезни развивается в результате заражения через слизистую оболочку глаз. Для этого клинического варианта характерным является острый специфический конъюнктивит с сильным слезотечением, выраженной отечностью век до резкого сужения глазной щели, резко выраженное набухание переходной складки, и выделение слизисто-гнойное отделяемое. На слизистой оболочке, особенно нижнего века, отмечаются воспалительные образования в виде желтовато-белых узелков, размером с просяное зерно. Иногда из-за отечности век больной не в состоянии открыть глаз. Специфические поражения глаз при туляремии, как правило, односторонние, сопровождающиеся воспалительной реакцией со стороны предушных и подчелюстных лимфатических узлов, т.е. формированием лимфаденита. Заражение происходит при умывании водой из инфицированных источников или при купании, а также при случайном внесении в глаз инфекции руками. Эта форма туляремии может сочетаться с предыдущими формами.

Глазо-бубонная форма туляремии протекает довольно тяжело, однако встречается сравнительно редко (1-2%). Объяснением этому служит бактерицидное действие лизоцима слезы, поэтому специфический туляремийный конъюнктивит может развиваться в результате попадания на слизистую оболочку глаза большой дозы возбудителя.

Случаи глазо-бубонной формы туляремии регистрируются среди различных контингентов людей — охотников, промысловиков, жителей того или иного населенного пункта, пользующихся водой из инфицированного колодца, ручья или другого источника.

Возможны осложнения в виде дакриоцистита — воспаления слезного мешка до флегмоны включительно.

Ангинозно-бубонная форма.

В этом случае заражение происходит через рот при употреблении инфицированных продуктов питания или при употреблении воды из инфицированных источников. Ангинозно-бубонная форма развивается также при употреблении недостаточно термически обработанного мяса, чаще зайца, что часто наблюдается в семьях охотников. Случаи этой формы туляремии чаще наблюдаются при пищевых или водных вспышках. Входными воротами инфекции служит слизистая оболочка миндалин, хотя при заражении через рот практически внедрение микроба может произойти на любом участке слизистой желудочно-кишечного тракта. Для этого клинического варианта характерно наличие специфического тонзиллита: гиперемия и отечность миндалин с синюшным оттенком, серовато-белые налеты, сливающиеся в виде островков, возможны изъязвления. Туляремийные тонзиллиты чаще бывают односторонними. Нередко отмечается отечность и гиперемия дужек и мягкого неба, язык облагается серо-белым налетом. При глотании ощущается болезненность, но не столь выраженная в сравнении с ангиной, а изменениями миндалин язвенно-деструктивного характера. В ряде случаев патологический процесс может ограничиться явлениями катарального тонзиллита. Одновременно с развитием тонзиллита наблюдается увеличение, нередко до размеров куриного яйца и больше, подчелюстных, переднешейных, а иногда и надключичных лимфатических узлов. В области лимфаденита кожа обычно мало изменена или не изменена, при пальпации ощущается болезненность, уплотнение, ограничение подвижности лимфатических узлов. Иногда такого совпадения во времени - образования лимфаденита с развитием процесса на миндалинах — не наблюдается, и формирование лимфаденита происходит значительно позже. В случае заражения массивной дозой возбудителя не исключено сочетание ангинозно-бубонной и абдоминальной форм туляремии, особенно у людей с пониженным содержанием кислотности желудочного сока. Продолжительность этой формы туляремии колеблется от 8 до 24 дней.

Желудочно-кишечная форма.

Такая форма туляремии является результатом алиментарного заражения при употреблении инфицированных продуктов питания, недостаточно термически обработанного мяса (зайца), реже - при употреблении воды из инфицированных источников. В сравнении с другими клиническими вариантами абдоминальная форма туляремии встречается очень редко и недостаточно изучена. Возможно, поэтому она не всегда правильно диагностируется. Развитие абдоминальной туляремии происходит лишь при массивной дозе возбудителя, так как желудочный сок с нормальным или повышенным содержанием соляной кислоты является мощным фактором неспецифической защиты на пути продвижения возбудителя по желудочно-кишечному тракту. В отдельных случаях нельзя исключить возможность заражения людей с низким содержанием соляной кислоты в желудочном соке. В числе симптомов для этой клинической формы характерны высокая температура тела, боли в животе разной интенсивности и продолжительности — ноющие схваткообразные, боли могут быть разлитые по всему животу или сосредоточенные в определенной области, имитирующие картину острого живота. Язык обложен суховатым серо-белым налетом, характерны тошнота, рвота, метеоризм, проявление общей интоксикации, вовлечение в процесс мезентериальных (регионарных) лимфатических узлов и лимфатических образований в стенке тонкого кишечника. Может иметь место увеличение печени и селезенки. Со стороны желудочно-кишечного тракта чаще наблюдается задержка стула, но возможен и жидкий стул, причем с самого начала заболевания. Описаны случаи обнаружения язв в слизистой подвздошной и толстой кишки, пилорической части желудка и 12-перстной кишки.

В сравнении с другими клиническими вариантами абдоминальная форма туляремии протекает более тяжело и весьма сходна с клинической симптоматикой брюшного тифа, что в свое время послужило основанием называть ее тифоидной. В отдельных случаях у больных с тонкой брюшной стенкой и слабо выраженным жировым слоем удается прощупать увеличенные и плотные мезентериальные лимфатические узлы или их конгломераты. Лимфадениты указанной локализации могут вызывать раздражение брюшины и быть причиной болей в животе. Наиболее тяжелым осложнением является нагноение и самопроизвольное вскрытие мезентериальных лимфатических узлов, с последующим развитием гнойного перитонита.

Легочная форма.

Для этой формы туляремии характерно развитие первичного воспалительного процесса в легких, частота пневмоний колеблется от 11 до 30%. Заражение происходит аспирационным путем при сельскохозяйственных работах, когда имеется возможность вдыхания инфицированной пыли. Такой путь заражения имеет место на предприятиях по переработке сельскохозяйственных продуктов в случае использования сырья, инфицированного выделениями больных грызунов или попаданием их трупов. В редких случаях аспирационное заражение туляремией может произойти в условиях специализированных лабораторий.

В результате аспирационного заражения патологический процесс развивается непосредственно в легких, и клиническая картина выражается в пневмонии (очаговой, сегментарной) или бронхопневмонии. В отдельных случаях процесс может ограничиться трахеитом. Наиболее тяжело протекает пневмонический вариант, который характеризуется сильнейшей интоксикацией и резким повышением температуры тела. Лихорадочная реакция может быть в виде двух волн. Характерно наличие одышки, вначале сухой кашель, а затем — с небольшим количеством слизистой или слизисто-гнойной вязкой мокроты, а в последующем возможна и примесь крови. Выражена общая интоксикация, состояние адинамии, профузные поты, особенно в ночные часы. Нередко больных беспокоят загрудинные боли, связанные с вовлечением в воспалительный процесс трахеобронхиальных лимфатических узлов. Физикальные явления скудные и появляются поздно. Перкуторно определяется притупление звука, аускультативно - наличие разнообразных сухих и влажных хрипов; вовлекается в процесс плевра. Нередко наблюдается увеличение печени, селезенки, ослабление сердечной деятельности.

Пневмония при туляремии не отличается какими-либо патологическими симптомами, на основании которых на ранних этапах можно её заподозрить, поэтому клинический диагноз нередко связан с затруднениями в начальный период болезни. Рентгенологически определяется усиление легочного рисунка. При туляремийной пневмонии, кроме того, отмечается усиление теней в области бифуркации бронхов в результате вовлечения в патологический процесс трахеобронхиальных лимфатических узлов. Обнаруживается увеличение прикорневых и медиастинальных лимфатических узлов, но не ранее 7 дня болезни. Болезнь протекает тяжело и длится до 2-х месяцев и более, с наклонностью к рецидивам и развитию специфических осложнений (абсцессы, бронхоэктазы, плевриты и др.). Некротизация в пораженных участках легких может привести к образованию полостей различной величины. Период реконвалесценции обычно продолжительный с медленным восстановлением сил больного и трудоспособности, особенно у людей пожилого возраста. Туляремийные бронхиты или трахеобронхиты, без развития пневмонии, протекают со средней степенью тяжести или легко.

От первичной легочной туляремии следует отличать вторичную пневмонию, которая может присоединиться как осложнение к любой другой клинической форме болезни. Вторичная пневмония развивается в более поздние сроки болезни и сопровождается ухудшением состояния больного.

Клинические проявления, длительность болезни, развитие осложнений при туляремии зависят от клинической формы, сроков начала лечения, возраста больного, наличия других сопутствующих заболеваний, и в том числе хронических. Как правило, туляремия заканчивается выздоровлением, летальность не превышает десятых долей процента.

Генерализованная форма

Характеризуется тяжелым течением болезни, без предшествующих локальных изменений. Выражен токсикоз и лихорадка, иногда отмечается потеря сознания, бред, адинамия. Наблюдаются сильные головные и мышечные боли, анорексия.

Лихорадка волнообразная, продолжительностью до 3-х недель и более. На коже отмечаются высыпания, поражаются сосуды. Сыпь появляется обычно во второй половине заболевания. Нередко возникают симметричные высыпания на нижних и верхних конечностях, у некоторых больных на лице, шее, груди. Сыпь розово-красного цвета, постепенно становится багрово-медной и в последующем приобретает лиловые оттенки. Описаны «перчатки», «гетры», «носки», «воротник», «маска» — места сгущения сыпи. Держится сыпь 8-12 дней, сыпь разрешается шелушением, напоминающим скарлатину или псевдотуберкулез.

Высыпание нередко сопровождается припухлостью суставов (кисти, стопы), болезненностью, отечностью пальцев, что затрудняет движения, печень и селезенка увеличены. Выздоровление наступает медленно, возможны рецидивы болезни, в том числе и через несколько лет. Эту форму болезни наблюдали в случае лабораторного заражения

Осложнения

· Вторичная бактериальная пневмония;

· Менингиты и менингоэнцефалиты;

· Инфекционно-токсический шок;

· Острая инфекционно-токсическая энцефалопатия: