А. Отек-набухание головного мозга с переходом в кому

Развивается вследствие закупорки, капилляров головного мозга обломками эритроцитов и плазмодиями, что приводит к нарушению кровообращения и как следствие этого гипоксии, нарушению обмена и отеку-набуханию мозга с последующим переходом в кому и является одним из тяжелых осложнений. Чаще наблюдается при тропической и 3-х дневной малярии у детей или у не леченных больных на фоне тяжело протекающего лихорадочного пароксизма. Во время очередного лихорадочного пароксизма возникают сильнейшие головные боли, судороги, тошнота, неукротимая рвота, и расстройство сознания. Если вовремя не оказать помощь, то может наступить летальный исход, обусловленный развившимся вклиниванием ствола мозга в большое затылочное отверстие или в мозжечковый намет.

Наиболее ранним признаком начинающейся комы является возбуждение больного: он мечется, вскакивает с постели, много говорит, речь его сбивчива, бессвязна, отмечаются провалы в памяти, снижаются сухожильные рефлексы, расширяются и не реагируют на свет зрачки, возникает непроизвольное отхождение мочи и кала. При первых признаках развивающейся отека-набухания и комы нужно немедленно приступать к парентеральному введению противомалярийных препаратов (5% раствор хингамина) и проводить интенсивную дезинтоксикационную и противоотечную терапию в отделениях или палатах интенсивной терапии.

Б. Гемоглобинурическая лихорадка

Возникает в результате массивного распада эритроцитов, образования большого количества гемоглобина и интенсивным выделением его с мочой. Лихорадка обычно развивается в конце пароксизма или после приема хинина лицами с непереносимостью этого препарата.

У больных появляются сильные боли в почках, пояснице, частые императивные позывы на мочеиспускание. Моча становится темно-коричневого или черного цвета. Кожные покровы быстро желтеют. В тяжелых случаях может развиться ДВС-синдром со всевозможными кровотечениями и кровоизлияниями. В связи с закупоркой обломками эритроцитов и плазмодиев канальцев может развиться острая почечная недостаточность

Такие больные нуждаются, в неотложной реанимационной терапии кортикостероидными гормонами и часто приходится применять гемодиализ и плазмофорез.

В. Инфекционно-токсический шок

Самое частое тяжелое осложнение преимущественно тропической малярии и в большинстве случаев заканчивается летально.

В основе ИТШ при малярии, как и при других шоках, лежат гемодинамические расстройства с характерными метаболическими сдвигами. Определенная роль в развитии шока играет острая надпочечниковая недостаточность, а по другим параметрам этот шок не отличается от других ИТШ токсической этиологии.

Характерен внешний вид больного находящегося в ИТШ: больной находится в глубокой прострации, черты лица заострены, глубоко запавшие глаза с темными кругами, безучастный взгляд, кожа синюшная, влажная со сниженным тонусом. Наблюдается гипотермия, постоянные позывы на рвоту, частый жидкий стул, олигоурия, гепатоспленомегалия, в крови определяется огромное количество плазмодиев.

Г. Разрыв селезенки

Может произойти при неудачном движении больного в постели, ушибе или сдавливании левого подреберья. Характеризуется нарастающими болями в зоне локализации селезенки, уменьшением ее размеров, снижением артериального давления, тахикардией, прогрессирующей анемией (за счет внутреннего кровотечения). Единственным путем оказания помощи, является оперативное вмешательство.

Противоэпидемический режим в отделении сводится к защите больных и носителей от укусов комаров, путем засетчавания окон и дверей, а при наличии комаров – к проведению дезинсекции и применению репеллентов.

При уходе за больными, в сезон вылета комаров, весьма эффективным является ношение специальной одежды с противомалярийными сетками и профилактический прием препаратов комбинированного типа (Хингамин и др.).

Лечение

Психотерапия.

Психотерапия при малярии имеет большое значение и направлена на создание у пациентов адекватного отношения к болезни и её лечению.

Наиболее приемлема рациональная психотерапия, основанная на аргументированном, логически обоснованном убеждении и разъяснении, обращенная к личности пациента.

Рациональная психотерапия выделяет активную роль самого пациента в деле сохранения и укрепления здоровья, предоставляя ему право самому принять правильное решение выбора пути к достижению цели. Критика взглядов, неверных установок должна проводиться деликатно, не провоцируя страх перед болезнью по принципу – «помогая, не унижай».

Необходимо научно аргументировать перед пациентом свои доводы в пользу оздоровления, не устрашать, а показать какую «выгоду» получит пациент, если будет следовать советам.

Советы больному воспринимаются лучше и действуют более убедительно, если они даются в доверительном тоне, с акцентом на положительных ассоциациях с предложением альтернативных вариантов замены нездоровых привычек, рекомендацией конкретных мер соблюдения двигательной активности и т.д. Советы следует давать в ненавязчивой, не директивной форме, что требует большое терпения, особенно среди населения с укоренившимися привычками питания и поведения. Желающий помочь больному и получить удовлетворительный, в медицинском отношении, результат своих действий, не может экономить на времени общения с больным.

Механическое назначение даже самых современных и эффективных препаратов без сопровождения их объяснительной индивидуальной психотерапии редко достигнет цели у больного с малярией.

Цель индивидуального консультирования – дать соответствующие знания, обучить необходимым навыкам и умениям, поддержать стремление пациента и его начинания в сторону излечения. В каждом конкретном случае необходимо определить индивидуальные особенности: потребности пациента, его заинтересованность, понимание необходимости изменения образа жизни именно для него самого и, конечно, его возможностей и желания следовать этим изменениям. Советы не должны содержать трудновыполнимые рекомендации и восприниматься пациентами как что-то для них неестественное, требующее усилий и дополнительных средств.

При индивидуальном консультировании содержание бесед надо строить в зависимости от того, как пациент относится к рекомендациям: при непонимании необходимости – объяснить, почему нужны те или иные изменения, при заинтересованности – помочь конкретизировать шаги, поддержать начинания, при начале изменений – поощрять, одобрять действия, объяснять и сопереживать успехам или возможным неудачам.

Желательно сопровождать советы выдачей памяток, брошюр, рецептур рекомендуемых блюд, наглядных, хорошо иллюстрированных таблиц, схем и т.д.

Разновидности психотерапии:

1. Седативная психотерапия – успокоить больного, снять или ослабить болезненные ощущения;

2. Регулирующая психотерапия – формирование правильного отношения к болезни;

3. Стимулирующая психотерапия – мобилизация компенсаторных сил организма;

4. Устраняющая патологический стереотип психотерапия – снимающая фиксацию на симптомах заболевания;

5. Когнитивная психотерапия – нормализирующая эмоциональное состояние;

6. Аутотренинг – расслабляющая психотерапия.

Базисная терапия

Режим.

Во время лихорадочного пароксизма больные нуждаются в постельном режиме. Между пароксизмами больные могут находиться на свободном режиме.

Диета.

В период малярийных приступов больные нуждаются в диете № 2 или №13 и обильным питьем. Между приступами они получают общий стол № 15.