ПЕРИОДОНТИТ, ПЕРИОСТИТ, ПЕРИКОРОНАРИТ ЖӘНЕ ЖАҚСҮЙЕКТЕРДІҢ ОСТЕОМИЕЛИТІ. 1 часть

4.1. Периодонтит.

Периодонттың анатомиялық құ-рылысы. Периодонт - тіс ұяшығының компактілі сүйек табақшасы мен тіс түбірі цементінің аралығындағы күрделі, негізінен жасуша аралық зат- тан құралған дәнекер тінді құрылым. Периодонт фиброзды коллаген талш- ықтарының тартылыс күшін бейтарап- таушы (амортизациялық), пластикал- ық, трофикалық, сенсорлық, қорға- ныс, және тісті тұрақты ұстап тұрушы қызметтерін атқаратын құрылым.

Периодонттың биомеханикалық қызметі. Жақсүйегінде тісті орнықты ұстап тұратын периодонт тістің байлам аппаратынан (әр бағытта өтетін серпімді байламдар), жасуша-лық элементтерінен (фибробластлар, гистиоциттер, остеобластлар мен мезенхималық жасушалар және т.б.), қан және лимфа тамырларынан, жүйке тармақтары мен жасуша аралық зат- тардан тұрады. Периодонттың байлам аппаратында шумақты коллаген тал- шықтарының үлесі өте көп. Коллаген талшықтары периодонт тіндерінің 53 - 90 % құрайды, олардың өту бағыты негізінен тістің атқаратын қызметіне байланысты. Периодонт тіндерінің 10 - 30 % аралығынан қантамырлары мен жүйке тармақтары өтетін борпылдақ дәнекер тіні құрайды. Тіс түбір ұшына қарай дәнекер тінінің саны арта түседі. Периодонт талшықтары өзара қиы-лысып, айналмалы және танге-нциальді бағытта өтеді. Түбір ұшы тұсында периодонт талшықтары тіс ұяшығының түбіне қарай айналмалы бағытта өтеді.

Периодонтта коллаген талшық-тарының қалыңдығы ер адамдарда орта есеппен 0,15 – 0,2 мм, ал әйелдерде - 0,1 – 0,15 мм құрайды. Адамның жасы ұлғая келе (50 жастан асқан соң) коллаген талшықтарының қалыңдығы 0,05 мм дейін кемиді, босаған орны борпылдақ дәнекер тіндерге ауысады. Талшықтардың саны орта есеппен 5 – 7×10³ құрайды.

Периодонттың негізгі қызметі - шайнау кезінде туындайтын меха-никалық күштерді өзіне қабылдап, оны тіс ұяшығының сүйектік қабыр- ғаларына, сондағы жүйке-рецептор- лықаппаратына және микроцирку-ляциялық қан арнасына жеткізу. Периодонттың гидравликалық ап- параты (қан және лимфа тамырлары), оның биомеханикалық қызметінде белсенді рөл атқарады. Гидравлика- лық қысымның өзгеруі, байлам аппа- ратының серпімділігіне әсерін тигізе- ді, қысымы артуында талшықтардың серпімділігі кеміп, олар қатая түседі. Шайнау кезінде тіс түбірі үнемі дерлік серпімді-бекіген күйінде болса да, ұя- шықтың қабырғаларына ешбірде тиіп тұрмайды. Периодонттың амортизаци- ялық қызметі - шайнау кезінде туындайтын сілкіністерді бейтарап- тау, қысым күшін бірынғай тіс ұяшығының қабырғаларына тар ату, сөйтіп күйрету күшін алмасу проце- сінің үстемділігін арттыруға жұмыл- дыру.

Периодонт саңылауының ені адамның жасына, тістің атқаратын қызметіне, оған түсетін қызметтік жүктеменің өлшеміне және түбірінің биіктігіне байланысты. Перидонт саң- ылауының ені әр бөлімдерінде бірдей емес (0,08 – 0,28 мм): ең кең тұсы – тіс ұяшығының кіреберісі мен түбі, ең тар жері – түбірінің орта шамасы. Сол себептен, периодонт саңылауының пішіні құм сағатына ұқ- сас болып келеді. Периодонттың меха- никалық сипаты, оның талшықтары мен байламдарының орналасу бағыты- на байланысты.

Периодонт талшықтары ұзына бойы тіс түбір ұяшығының сүйек табақша- сына бекиді және тістің ұлпасымен, ал тіс ұяшығы арқылы - қызыл иекпен, жақсүйекқабымен байланысып жатады.

Этиологиясы. Периодонтиттер даму себептеріне байланысты, инфекциялық және инфекциялық емес екі үлкен топқа бөлінеді. Инфек- циялық периодонтит негізінен ауыз қуысының аутоинфекциясынан, соның ішінде стрептококтардан дамиды. Патогенді микротардың немесе тіс ұлпасының өлеттеніп, ыдырауынан кейінгі өнімдер түбір өзегімен немесе қызыл иек қалташығымен периодонт саңылауына өтуі мүмкін. Сонымен қо- са, инфекциялық процесс гематогенді және лимфогенді жолмен де дамуы ықти- мал.

Инфекциялық емес периодонтит келесі түрлерге бөлінеді: жарақ-аттық және дәрі-дәрмектік.

Жарақаттық периодонтит – пе-риодонт тіндерінің зақымдануынан (соққыдан, қатты заттардың тиюінен), кішігірім (микро) жарақаттардан (тіс сауытына биік қойылған бітек, музыкалық аспаптарды немесе шылым түтіктігін үнемі тістеп жүру ғадеттер), зиянды әдеттерден (жиі шарғы жіпті тіспен үзу, қаламды тістеу) және т.б. жарақаттаушы факторлардан дамитын қабыну процес. Оқыс жарақаттан тіс ұлпасының қан тамырлары үзілуінен, периодонт аралығының тіндері қан- талап, қан ұйындысы қалыптасады, соның салдарынан жедел реактивті қабыну процесі дамиды.

Ұзақ уақытқа созылған кішігірім жарақаттардан тіс периодонты тін- дерінің бейімділік (адаптациялық) механизмі әлсіреп, қабыну процесі ба- яу, созылмалы ағымда өтуі мүмкін. Созылмалы қабыну процесі барысын-да, тіс түбір аймағының сүйек тіндері (кемікті сүйек және кортикальді та- бақшасы) біртіндеп сорыла бастайды (резобцияланады).

Дәрі-дәрмектік периодонтит - тіс ауруларын емдеу барысында хими-ялық препараттардың (фенол, форма- лин, тотяин және т.б.) әсерінен туындайтын периодонт тіндерінің қабынуы. Химиялық препараттардан периодонт тіндерінде туындайтын жергілікті иммундық реакция қабыну процесін тудырады. Кейбір авторлар мұндай реакцияны аллергиялық периодонтит ретінде қарастырады.

Патогенезі. Патогенді микроб-тардың уыттары периодонт тіндеріне енуі, оның қантамыр қабырғаларының өткізгіштік қасиетін арттырады. Осы- ның салдарынан қан плазмасының белсенді заттары (қабыну медиаторла-ры) сыртқа шығуы, қабыну процесінің алғашқы (альтерациялық) клиникалық белгілерімен сипатталады. Қабыну медиаторлары ретінде кининдер, кал- ликреиндер, қан ұйытушы жүйесінің XII факторы (Хагеман факторы), гистамин, серотонин және т.б. бөлініп шығады. Қабыну процесі- нің альтерациялық кезеңінде перио- донт тіндерінің жасушалары дистро- фиялық және өлеттену (некроз) проце- стеріне ұшырайды.

Қабыну процесінің екінші кезеңі экссудациялық бұзылыстарымен сип-атталып, қанның реологиялық қаси- еттері өзгеруінен, ағымы баяулайды. Қан-лимфа тамырлары қабырғалары- ның өткізгіштік қасиеті арта түсуінен, қанның сұйықтық бөлшегі және түй- іршіктері периодонт саңылауына шы- ғып, жалқықтық (экссудат) және жасушалық инфильтрат қалыптасты- рады. Қабыну ошағында өтетін осын- дай күрделі патологиялық процесінің нәтижесінде, жерглікті қорғаныс күші- нің қызметін атқаратын нейтрофиль- дер мен макрофагтардың басым көпшілігі өліеттеніп, іріңді жалқық қа-л ыптасады.

Қабыну процесінің пролиферация-лық (өнімді) кезеңінде зақымданған периодонт тіндерінің орындарына жа- сушалар (полиморфты, дөңгелек піші- нді макрофагтар, плазмалық жасуша-лары) шоғырланып, грануляциялық тіндер қалыптасады.

Периодонтиттің жіктелуі. Кли-никалық сипатына және патомор-фологиялық бұзылыстарына байланы-сты, периодонтиттер келесі түрлерге бөлінеді (И.ГЛукомский, 1968):

1) жедел периодонтит

Патологиялық анатомиясы. Же-дел периодонтиттің дамуы екі кезең- мен жүреді: уыттану және жалқық- тық.

Уыттану кезеңінде патогенді мик- робтар шоғырланған аймақта әр түрлі жасушалар (макрофагтар, мононукле- арлар және гранулоциттер) жинақта- лады. Жедел периодонтиттің уыттану кезеңінде «себепші» тістің айналасын- дағы жұмсақ тіндерден қабыну про- цесінің клиникалық белгілері байқал- майды, науқастың жалпы жағдайы бұзылмайды. Тек тісті тік бағытта пер- куссиялағанда ғана ауырсыну сезімі пайда болады.

Жалқықтық (экссудациялық) кезе-ңінің патологиялық анатомиясынан күрделі бұзылыстарды көруге болады. Қабыну ошағының тіндерінде ацидоз дамып, олар ісінеді, қантамыр қабырғаларының өткізгіштігі артып, қанның жасушалық элементтері сыртқа шығады, тіндердің ыды-рауынан ұсақ іріңдіктер қалыптасады. Периодонт саңылауында жинақталған жалқықтың қысымынан, ауырсыну сезімі және тістің қозғалмалылығы пайда болады. Кейін лизосомальды ферменттер түзілуінен, остеокласт жа- сушаларының қызметі артып, мононуклеарлы лимфоциттердің және макрофагтардың саны көбейеді. Осы- ның нәтижесінде тіс түбірінің цементі және периодонт тіндері ыдырап, сүйектің микроқұрылымы бұзылады.

Периодонтиттің жалқықтық даму кезеңінде қабыну процесінің патомо- рфологиялық көрінісі айқындалып, инфекциялық ошақта ұсақ іріңді ошақтар (абсцестер) қалыптасады. Тіс үнемі солқылдап ауырады. Ауырсыну сезімі тек тік перкуссиядан ғана емес, сондай-ақ көлденең перкуссиясынан да үдей түседі. Тістің патологиялық қозғалысы артады.

Жедел периодонтиттің рентгеноло-гиялық көрінісінен, әдетте тіс түбір аймағының тіндерінен патологиялық өзгерістер байқалмайды. Кейде жал- қық жинақталуында периодонт саңы- лауының кеңеуін көруге болады.

Ажыратпалы диагнозы. Жедел периодонтитті пульпиттен, периост-иттен, жақсүйектердің остеомиели-тінен, жедел одонтогенді гаймориттен ажырату қажет.

Жедел периоститте себепші тісте, алғашқыдағыдай емес, ауырсыну сезі- мі сәл бәсеңсиді. Себебі, периодонт саңы-лауында жинақталған жалқық сүйекқабы астына шығып, жүйке тар- мақтарының қысылуы және тітіркенуі төмендейді. Соған қарамастан, қабыну процесінің жергілікті көрінісі айқындала түсіп, жұмсақ тіндердің коллатеральді ісінуін, тері бетінің қызаруын, дене қызуының көтерілуін байқауға болады. Себепші тіс ден- гейінінің өтпелі қатпары ісініп, тегістеледі, шырышты қабығы қыза- рады, пальпациялағанда ауырсыну сезімін тудырып, іріңді инфильтрат анықталады.

Жақсүйектерінің остеомиелит-терінде науқастың жалпы жағдайы өте ауыр, ағзаның уыттану белгілері айқын. Жергілікті көрінісінен себепші тіспен қоса жандарындағы сау тістер де қозғалмалы болып, қызыл иек қал- ташықтарынан ірің бөлінеді, ауыздан жағымсыз иіс шығады. Венсан белгісі байқалуы мүмкін. Қанның зертха- налық көрсеткіштерінен күрделі патологиялық өзгерістер анықталады (С-реактиві ақуыз, УЛИ өсуі және т.б.).

Жедел одонтогенді гайморитте науқастың жалпы жағдайы өзгеруімен қоса, ағзаның уыттану белгілері айқын байқалып, мұрынның бір бөлігінен іріңді сұйықтық бөлінеді. Гаймор қойнауының рентгенологиялық көрін-і сінен патологиялық өзгерістерді көруге болады (сау жағымен салыс- тырғанда, қабыну процесі жағының гаймор қойнауы тұманданып, мөлдір- лігі төмендейді).

Созылмалы периодонтит. Егер жедел периодонтит уақытылы емделмесе немесе жүргізілген ем нәтижелі болмаса, қабыну процесі әрі қарай жалғасын тауып, созылмалы ағымына ауысады. Қабыну процесінің ағымына және патологиялық анато- миясына қарай, созылмалы периодон- тит белсенді (активті) және тұрақты-лы(стабилизацияланған) түрлеріне бөлінеді. Созылмалы периодонтиттің белсенді түрі грануляциялық тіндер- дің, жыланкөздердің, гранулеманың, жақсүйектері айналасының жұмсақ тіндерінде іріңдіктер қалыптасуымен сипатталады. Перио- донтиттің тұрақтылы түрінде тіс түбір айналасының тіндерінде фиброзды өзгерістер басым жүреді.

Периодонтиттің жедел түрімен салыстырғанда, созылмалы түрі клиникалық тәжірибеде жиі кездеседі. Созылмалы периодонтиттердің түр-лерін (фиброзды, гранулемалы, грану- лденуші) өзара, тек рентгенология-лық зерттеулер жүргізу арқылы ажыр- атуға болады (4 а,ә,б суреттер).

4 а сурет. Созылмалы фиброзды периодонтит (жоба И.Г.Лукомскийдің кітабынан). 1 - түбір өзегі; 2 - дентин; 3 - цемент; 4 - периодонт тіндері (қалыпты жағдайдағы); 5 - гиперцементоз; 6 - периодонттың фиброзды өзгеріске енуі; 7 - альвеолалық өсіндінің компактілі та-бақшасы; 8 - кемікті сүйек.

1. Созылмалы фиброзды перио-донтит.Созылмалы периодонтиттің бұл түрінде айқын клиникалық белгілер анықталмауы мүмкін. Нау- қастың ауру анамнезінен себепші тіс бұрын ауырғандығын немесе емделіп, тіске бітек қойылғанын немесе тістің мүлдем емделмегенін анықтап білуге болады.

4 ә сурет. Созылмалы гранулемалық периодонтит (жоба И.Г.Лукомскийдің кітабынан). 1 - түбір өзегі; 2 - дентин; 3 - цемент; 4 - периодонт тіндері (қалыпты жағдайдағы); 5 - альвеолалық өсіндінің компактілі табақшасы; 6 - грануляциялық тін; 7 - гранулеманың фиброзды қабы; 8 - кемікті сүйек.

4 б сурет. Созылмалы гранулденуші периодонтит (жоба И. Г. Лукомскийдің кітабынан алынған).

1 - түбір өзегі; 2 - дентин; 3 - цемент (қалыпты жағдайдағы); 4 - периодонт (қалыпты жағдайдағы); 5 – альвеолалық өсіндінің компактілі табақшасы; 6 - сорылған (резорбцияланған) цемент; 7 - грануляциялық тін; 8 - сүйек кемігіне енген грануляциялық тін .

Ауыз қуысынан тексергенде, себепші тістің сауыты тіс жегісімен әркелкі өлшемде бұзылғанын немесе сауытына бітек қойылғанын көруге болады. Тістің айналасындағы шы-рышты қабық өзгермеген, пальпация және тістің перкуссиясы ауырсыну сезімін тудырмайды.

Жоғарыда айтылғандай, созылмалы периодонтиттердің нақты диагнозын, тек рентгенологиялық зерттеу жүргізу арқылы қоюға болады. Созылмалы фиброзды периодонтиттің рентгеноло-гиялық көрінісінен периодонт саңыл- ауының кей жерлері тарылғандығын немесе кеңейгенін көруге болады. Осындай патологиялық өзгерістер бола тұра, тіс ұяшығының кортикальді табақшасынан (lamina dura) аса күрделі патологиялық бұзылыстар анықтал- майды (5 сурет).

-

5 сурет. Созылмалы фиброзды периодонтиттің рентгенологиялық көрінісі.

2. Созылмалы гранулемалы пе-риодонтит. Периодонтиттің бұл түрінде тіс түбір ұшы аймағындағы инфекция және грануляциялық тіндер дәнекертінмен қапталы болғандық-тан, қабыну процесінің таралуына мүмкіндік болмайды. Әдетте, науқас-тардың шағымы болмайды. Науқастың ауру анамнезінен себепші тіс ертеде жиі ауырғанын, кейінгі кездері анда-санда мазалап тұратындығын анықтап білуге болады.

Ауыз қуысынан «себепші» тістің сауыты толық немесе жартылай бұзы- лғанын, немесе емделгеннен кейін бітек қойылғанын көруге болады. Тістің айналасындағы жұмсақ тін- дерден нақты патологиялық өзгерістер байқалмайды. Кейде тіс түбір ұшының деңгейінен жыланкөзін көруге болады, өзегінен аздаған ірің бөлінуі мүмкін. Нақты диагнозы тек рентгенологи- ялық зерттеуден кейін ғана қойылады (6 сурет). Рентгенологиялық көрінісінен тіс түбірі ұшы аймағынан, өлшемі әркелкі, шеттері айқын, дөң- гелек немесе сопақ пішінді сүйектің деструкциялық бұзылысын көруге бо- лады. Деструкциялық өзгерстің өл- шемі орта шамамен 0,5 см құрайды, айналасының компактілі сүйек табақ- шасы бұзылған.

Патологиялық анатомиясы. Со-зылмалы гранулемалық перио-донтитте қабыну процесінің проли-ферациялық кезеңі басым өтуіне бай- ланысты, тіс түбірі ұшы айналасында гранулема түзіледі (түбір ұшының гранулемасы). Түбір ұшы гранулема- сының үш түрі бар:

Ÿ қарапайым гранулема;

Ÿ құрылысы күрделі гранулема;

Ÿ ұралы гранулема.

Қарапайым гранулема - тіс түбірі ұшымен тығыз байланысы бар қызыл-сұр түсті құрылым. Микроскопиялық көрінісінен қарапайым гранулема сыртынан тығыз фиброзды тінмен қапталғаны байқалады.

Күрделі (эпителийлі) гранулема грануляциялық және эпителий тінде- рінен құралған аралас құрылым. Микроскопиялық көрінісінен грануля- циялық тіндері арасынан көпқабатты жалпақ эпителий жасушаларының өсінділерін көруге болады. Кейбір зерттеушілер (Н. А. Астахов, А. В. Рывкинд, Л. Мальясье және т.б.) грануляциялық тінаралығында эпите- лий жасушаларының болуын, адам ұрығының периодонтдына сақталып қалған эмальдің камбиальды элемент- терінің (Мальясье ошақтары) өсуімен байланыстырады. Басқа зерттеушілер- дің (И.Г.Лукомский, 1968) көзқа- растары бойынша, тіс түбірі ұшы периодонтының тітіркенуіне, эпите- лий жасушалары қызыл иектің шы- рышты қабығы астында жатқан тінде- рге еніп, гранулема қалыптасады. Авторлардың енді бірі, гранулеманың пайда болуын, ауыз қуысының шы- рышты қабығынан эпителий жасуша- ларының жыланкөзі арқылы грануля- циялық тінге өтуімен түсіндіреді.

Ұралы гранулематүбір ұшының күрделі гранулемасынан дамиды. Микроскопиялық көрінісінен грануле- маның орта шамасынан дистрофиялық және дегенеративті (құрылысы өзгер- ген) ошақтарды көруге болады. Қабыну процесінің өршіп тұруына байланысты, күрделі гранулеманың ортасында эпителиймен астарланған, бара келе ауқымды ұраға ауысатын қуыс пайда болады (7 сурет).

а ә

8 сурет. Созылмалы гранулденуші периодонтиттен бет-жақсүйек аймақ-тарының терісінде қалыптасқан жыланкөздер: а - жоғарғы сол жақ сүйір тісі периодонтитінен көзұя астында қалыптасқан жыланкөз; ә - төменгі алдынғы күрек тістері периодонтиттерінен ауыз қуысының түбінде қалыптасқан жыланкөз.