Б. Сүйек секвестрлері алынып тасталғаннан кейінгі кезең

4.5. Беттің одонтогенді теріасты гранулемасы.

Жалпы мағлұмат. Бет-жақсүйек аймағының одонтогенді аурулары арасында, бастамасы тіспен тығыз байланысы бар, әдетте жұмсақ тіндерде өтетін, әдебиеттерде «жыл-жымалы (миграцияланушы) грануле-ма», «тері астының жылжымалы гранулемасы», «жылжымалы абс-цесс» және «одонтогенді теріасты жылжымалы гранулема» деп атала-тын патологиялық процесс клини-калық тәжірибеде, сирек болса да, кездесіп тұрады. Беттің одонтогенді теріасты гранулемасы клиникалық тәжірибеде сирек кездесуі сон-шалықты, дәрігерлер оны жиі актиномикозбен, туберкулезбен және т.б. аурулармен шатастырулары, дерттің ұзаққа созылып өтуіне себебін тигізеді. Сөйте тұра, одонтогенді теріасты гранулемасы бет-жақсүйек аурулары арасында орта есеппен 3,5% құрайды.

Ең алғашқы рет Mayrhofer, (1912) ұрт аймағында кездесетін жылан-көздерінің тіспен тығыз байланысы барын ғылыми мақаласында жария-ланған. Оның сүйектен басталып, теріасты қабатында өтуі және ұрт терісінен ашылатыны ескеріліп, «ұрттың жылжымалы гранулемасы» (Granuloma migrans der wange) деп аталуына негіз болған.

Клиникалық белгілері актиноми-козға ұқсас болғандықтан, Berner псевдоактиномикоз деп атаса да, грануляциялық тіннен және жы-ланкөзден бөлінген іріңнен сәулелі саңырауқұлақтарды таппаған.

Миграцияны (лат. сөзінен – migracio, орын ауыстыру, жылжу) медицинада және биологияда қозға-лмалы жасушалардың тіндерде орын ауыстыруы деп түсіндіріледі; сондай-ақ, бөгде заттардың қанмен және лимфамен бір орыннан екінші орынға ауысуын да осылай атайды.

Миграцияланушы гранулема деген сөйлемде миграция атауы жалған түсінік білдіретіні жөнінде бірер сөз. Жыланкөз бір орында ашылып, жабылған соң, екінші орында қайта ашылуы, миграцияға жатпайды. Шындығына келгенде, патологиялық процесс даму барысында бірде саябырлы ағымда өтіп, жыланкөзі жабылады, содан соң уақыт өте қандай да бір себептерге байланысты, қабыну процесі қайтадан өршіп, тері астымен көрші аймақтарға ауысады. Патологиялық процестің осындай сипатын ескеріп, Л.М. Рабинович (1947) оны «беттің одонтогенді теріасты гранулемасы» деп атаған. Патологиялық процестің осылай аталуы этиологиялық тұрғыдан осы аурудың тіспен байланысы барын, шоғырлану орны тері астының шел қабаты екендігін, кейде одан да терең жататынын білдіреді.

Этиологиясы және патогенезі. Инфекциялық процесс жиі созылмалы гранулденуші периодонтиттен немесе созылмалы остеомиелиттен баста-лады. Даму барысында беттің одонтогенді теріасты гранулемасы тері астының шел тіндері бойымен иек және жақсүйекасты лимфа түйіндерін зақымдауы мүмкін.

Гранулденуші периодонтитте тіс түбір ұшы аймағында қыл қан тамырларындан, фибробласттардан, дөңгелек плазма жасушаларынан және лейкоциттерден құралған грануля-циялық тін түзіледі. Грануляциялық тінде гликоген, бейтарапты және қышқылды мукополисахаридтердің саны көбейеді.

Түбір ұшы аймағында қалыптасқан грануляциялық тінмен сүйек, тістің цементі, кей жағдайларда түбір дентині остеокласттармен сорылады. Осылайша тіс түбірі аймағындағы грануляциялық тін біртіндеп сүйекке, сүйекқабы мен шырышты қабығына жетеді.

Л.М. Рабинович одонтогенді тері-асты гранулеманың клиникалық ағымын және жасушалық құрамын зерттеп, гранулемаларды 5 түрге бө-леді:

• жалқықты-өнімді;

• өнімді (жалқықты өзгерістері аз);

• тыртықты;

• аралас;

• олеогранулематозды.

Жалқықты-өнімді түрі. Грануле-маның жалқықты-өнімді түрі тек жергілікті жасушалық элементтердің (гистиоциттер, лимфоидты жасшалар және т.б.) өсуімен, жедел қабыну процесіне тән белгілермен (қан тамырларының едәуір кеңеюі, грану-лема айналасындағы сау тіндердің ісінуі) сипатталады. Гранулеманың құрамында міндетті түрде азды-көпті лейкоциттер кездеседі. Әдетте, олардың бірқатары екіншілік дистро-фиялық және өлеттену процесіне ұшырап, ыдырай бастайды. Мұндай гранулеманың құрамында қанталаған ошақтар және фибрин талшықтары кездеседі. Гранулеманың біршама бөлшегі тіндердің терең қабатына еніп, беті эпителиймен астарланады. Кейде гранулема беткей орналасады, гиперплазиялық және акантоздық өзгерістеріне ұшырап, эпителий қабатының астында жатады.

Өнімді түрі (жалқықты процесі баяу жүреді). Гранулеманың бұл түрінде жергілікті жасушалар (гистио-циттер, лимфоидты және эндотелий жасушалары мен фибробластылар) өсе бастайды. Мұнда капиллярлар торы жақсы дамыған. Қан тамырлар эндотелийінің домбығуынан іші толық бітеледі. Айналасында жатқан тіндерде домбығу белгісі байқал-майды. Бұрын қанталаған орындарда жасыл түсті гемосидерин түзілісі және ірі көпядролы алып жасушалары жинақталады. Кейінгілері үнемі бола бермейді, тіптен кездеспеуі де мүмкін.

Тыртықты түрі. Гранулеманың тыртықты түрінің құрамынан гистиоциттерді, лимфоидты жасуша-ларды, фибробластыларды, фиброцит-тер мен плазмалық жасушаларды және дәнекер тінді талшықтарды кез-дестіруге болады. Оның кейбір жерлері толығымен дәнекер тінді талшықтарға ауысуы мүмкін. Мұндай гранулемада жекелеген жасушалар немесе олардың аздаған шоғыры сақталып, қан тамырлары өте аз кездеседі. Гранулеманың шеткері орындарында дәнекер тінді тар-тылымдар патологиялық ошақты шектеп тұрады. Мұндай гранулемалар, әдетте ұрт аймағының тереңдігінде кездеседі.

Аралас түрі.Аралас гранулеманың құрамы әркелкі. Карапайым грануле-маның жасушаларымен (гистиоциттер, лимфоидты және плазмалық жа-сушалары, әр деңгейде жетілген фибробласттар) бірге фиброзды тіндер кездеседі. Лейкоциттік инфильтрация, домбығу және қанталаған жаңа орындар кездесуі, жедел қабыну процесін бейнелейді. Гранулеманың аралас түрінде зақымданған және қалыпты тіндер аралығында айқын шекара болмауы мүмкін.

Сөйтіп, гранулемалардың гистологиялық сипатынан, оның «жылжымалы» (бір орыннан екінші орынға ауысуын) болуының себебін қабыну процесі айналасындағы сау тіндерге ауысуымен түсіндіруге болады.

Олеогранулематозды түрі. Клини-калық сипатына және ағымына қарай гранулеманың бұл түрі беттің актиномикозына ұқсас. Гранулеманың микроскопиялық көрінісінен гис-тиоцитті ірі жасушалардың прото-плазмасында «бос» жататын кіші май тамшыларын кездестіруге болады. Кейбір авторлар (А.И. Абрикосов, Н.Л. Чистяков және т.б.) олео-гранулеманы теріасты май қабатының өлеттенуінен түзілетін құрылым деп түсіндіреді.

А.И. Абрикосов олеогранулеманың мына түрлерін ажыратады:

• инъекциялық немесе жасанды гранулемалар.Олар, әдетте тері астына майлы препараттар енгізгеннен кейін қалыптасады;

• жарақаттық олеогранулемалар. Олар тіндердің жарақаттануынан не-месе өлеттенуінен және майлы емес препараттар енгізгеннен кейін қа-лыптасуы мүмкін;

• қабыну процестері айналасының олеогранулемалары. Олар әр түрлі қабыну процестерінен кейін қалып-тасады;

• спонтанды, этиологиясы беймәлім олеогранулемалар. Автордың пайым-дауынша, гранулеманың бұл түрі инфекциялық аурулардан кейін пайда болады.

Клиникасы. Көптеген авторлардың (Л.М. Рабинович, Г.В. Старенкова, С.И. Бух) мәліметтері бойынша, одон-тогенді теріасты гранулема 10 жастан кейінгілерде жиі дамиды. Л.М. Рабинович 20 - 30 жастағыларда, Н.Г.Васильева – 11 - 40, ал С.И.Бух – 15 – 45 жастағы адамдарда жиі да-митынын мәлімдейді.

Одонтогенді гранулема жиі ұрт аймағында, төменгі жақсүйектің денесінде, бұрышында, иекасты және жақсүйекасты аймақтарында, өте сирек жағдайда мойында дамиды. Л.М. Рабиновичтің мәліметтері бой-ынша, теріасты гранулема беттің оң жақ бөлімінде жиі кездеседі. Теріасты гранулеманың пайда болуына, негізінен жоғарғы және төменгі азу тістері себеп болады деген де тұжырым бар.

Одонтогенді теріасты гранулеманың асқынуға бейімділігі төмен, ағымы саябырлы қабыну процесі. Алғашқыда қабыну процесі гранулеманың қалып-тасуымен, аздаған іріңді сұйықтық жинақталуымен сипатталады. Кейін жекеленген іріңді ошақтар өздігінен жарылып, қанды немесе қанды-іріңді жалқық бөлінетін жыланкөздер пайда болады. Жыланкөздердің бірі өзді-гінен жабылып жатса, екіншілері көршілес аймақтардан ашылады. Сүңгімен тексергенде жыланкөздің түбі жұмсақ тін екендігі анықталады.

Одонтогенді гранулеманың дамуы екі кезеңмен өтеді:

1. Бүркелмелі кезең - тері бетінен гранулема байқалмайды (қабыну процесінің бастапқы кезеңі);

2. Терілік кезеңі - гранулеманың клиникалық белгілері тері бетінен байқалады.

Одонтогенді гранулеманың екінші кезеңі 4 клиникалық түрге бөлінеді:

• бастапқы;

• стационарлы;

• жылжымалы;

• іріңдеуші.

Бастапқы түрінде (патологиялық процестің алғашқы даму кезеңі) тері бетінен ешқандай да клиникалық белгілер байқалмайды. Әйтсе де, теріні терең пальпациялағанда «себеп-ші» тістің деңгейінен ауырсыну сезімін тудырмайтын, тығыз, шека-расы айқын, өлшемі тарыдан аспайтын, қозғалмалы жаңа құрылым анықталады. Ауыз еркін ашылады.

Ауыз қуысы ішінен нақты патологиялық өзгерістер байқал-майды. Өтпелі қатпардың шырышты қабығы астынан себепші тістен жаңа құрылымға қарай бағытталған тығыз дәнекер тінді бауды сипап анықтауға болады. Себепші тіс жұлынғаннан кейін, патологиялық процесс кері дамып, науқас дертінен айыға бастайды. Егер себепші тіс уақытылы жұлынбаса, процесс әрі қарай өріс алып, стационарлы немесе жылжы-малы түріне ауысады. Патологиялық процесс көршілес аймақтарға тарайтын болса, тері бетінде кедір-бұдырлы тыртықтар пайда болады. Осындай клиникалық көрініс процестің екінші, стационарлы кезеңін бейнелейді.

• Стационарлық түрі. Процестің бұл түрі патологиялық ошақ шектелуімен сипатталады. Патоло-гиялық ошақтың тері беті жұқарып, көкшіл-қоңырқай түске енеді, кей жерлері қатпарланып, солғын тартады, теріасты қабатының тіндері дом-бығып, грануляцияланады. Бара келе осы аймақта жыланкөз пайда болып, аузынан қанды немесе қанды-іріңді сұйықтық бөлінеді. Процестің осын-дай ағымы бірнеше айларға, тіптен жылдарға созылуы мүмкін.

Ауыздың ашылуы шектелмейді. Ауыз қуысының шырышты қабығы-нан патологиялық өзгерістер анық-талмайды. Шырышты қабық астынан білінер-білінбес, сипап тексергенде себепші тістің альвеолалық өсін-дісінен тері бетіне бағытталған дәнекер тінді бау тәрізді құрылым анықталады.

• Жылжымалы түрі. Одонтогенді теріасты гранулеманың бұл түрінде, стационарлық түріндегідей, зақым-данған ошақтың терісі жұқарғанын, тыртықтанып көкшіл-қызыл түстенуін көруге болады. Теріастының майлы шел қабаты грануляцияға ауысып, кіші өлшемді іріңді ошақ қалып-тасады. Кейін, осы жерлерде бірнеше жыланкөздер пайда болады. Жылан-көзді сүңгі тексергенде, түбі жұмсақ тін екендігі байқалады. Жыланкөзден қанды немесе қанды-іріңді сүйықтық бөлінеді.

Бұл түріндегі гранулеманың ерекшелігі - бір орында процесс кері дамып жатса, екінші орындарында - өрши түсіп, жыланкөздер қалып-тасады. Процестің осындай «жыл-жымалы» ағымда өтуі, едәуір аумақты қамтып, бара келе беттің келбетін бұзады. Іріңді және грануляциялық тінді зерттегенде, актиномикозға ұқсас сары-қоңырқай түсті, тығыз дәнді түзілістерді көруге болады. Осыған байланысты, кейде дәрігерлер оны актиномикозға ұқсастырып, диагнозы дұрыс қойылмай жатады. Дәнді түзілістердің пайда болуы, грану-ляциялық тіннің майлы дегене-рациялық өзгерістерге енуімен байланысты.

Ауыз қуысын пальпациялағанда, шырышты қабық астынан себепші тіс тұсының альвеолалық өсіндісінен гранулемаға бағытталған бау тәрізді қатайыңқы құрылым анықталады. Науқастың ауыз ашылуы шектел-мейді.

• Гранулеманың іріңдеуші түрі. Гранулеманың бұл түрі стационарлық және жылжымалы түрлерінің жалғасы болып табылады. Кейде теріасты гранулеманың бұл түрі алғашқы кезеңнен-ақ іріңдік пайда болуымен сипатталады. Тері бетінен көтеріңкі, дөңгелек немесе сопақша пішінді құрылым пайда болуы, гранулеманың осы түріне тән белгі. Құрылымның үстін жабатын терінің түсі қою көкшіл. Гранулеманың бұл түрінде, науқастар кейде патологиялық ошақтың орны анда-санда қышып тұруына, ал оның дамуы кемеліне жеткенде, ауырсыну сезімі үдей түсуіне шағымданады. Мұндайда науқастың дене қызуы 37 - 37,5°С дейін көтеріледі. Кейін абсцесс өздігінен жарылып, бір немесе бірнеше жерден жыланкөз пайда болып, қабыну процесі созылмалы ағымға ауысады. Науқастың ауыз ашылуы еркін, ауыз қуысының шырышты қабығы өзгеріссіз, паль-пациялағанда себепші тістің альвеола-лық өсіндісі тұсынан гранулемаға бағытталған бау тәрізді тығыз құрылым анықталады.

Патологиялық процестің бұл түрін ұрт аймағының абсцесінен ажырату қажет.

Одонтогенді теріасты гранулема-ларының барлық түрлеріне 3 клини-калық белгі тән:

• міндетті түрде «себепші» тістің қатысы болуы;

• бет-жақсүйек аймақтарында тері-асты гранулема анықталуы;

• «себепші» тістен теріасты грану-лемаға бағытталған бау тәрізді тығыз кұрылым анықталуы.

Егер «себепші» тіс бұрын жұлынған болса, көрсетілген белгілердің бәрі бірдей анықталмауы мүмкін. «Себеп-ші» тістің тұсындағы альвеолалық өсіндіден теріасты гранулемаға өтетін бауды үнемі пальпациялап анықтауға болады. Алғашқы кезеңнен-ақ осы клиникалық белгінің болуы теріасты гранулема-ның диагнозын дұрыс қоюға мүмкіндік береді.

Гранулденуші периодонтиттің рент-генологиялық көрінісінен мына белгілерді анықтауға болады: түбір ұшы аймағының сүйек тіндері дес-трукциялық өзгеріске енген, грану-ляциялық тінмен тіс ұяшығының кортикальді табақшасы, түбір цементі мен дентиннің сорылуынан периодонт саңылауы кеңейген.

Ажыратпалы диагнозы.

1. Актиномикоз. Одонтогенді теріасты гранулеманда, жыланкөзден бөлінетін іріңмен бірге дәнді түйір-шіктер және грануляциялық тін шығуы, актиномикозға ұқсастырады. Актиномикозды тудырушы саңылау-құлақтар, ауыз қуысының шырышты қабығы мен тері бетін жарақаттанған орындардан, тіс жегісінен, жұлынған тіс ұяшығынан, тыныс жолдарынан енеді. Актиномикозда тығыз, өте қатты консистенциялы, кейде беті бұдырлы инфильтрат қалыптасып, кейін жыланкөз пайда болады. Одон-тогенді теріасты гранулемада ауыз ашылуы шектелмейді.

Актиномикозда пайда болатын абсцестің бетіндегі тері жұқарып, көкшіл түстенеді. Тіліп ашқаннан кейін қалыптасатын жыланкөзден ақшыл түсті түйіршіктер аралас ірің шығады. Актиномикозда қабыну процесі ұзақ уақытқа созылып, әлсін-әлсін орын ауыстырып тұрады.

2. Жақсүйектердің созылмалы остеомиелитін одонтогенді теріасты гранулеманың стационарлық және жылжымалы түрлерінен ажырату қажет. Созылмалы остеомиелитте жыланкөздер ауыз қуысы ішінде де, сыртында да пайда болады. Жылан-көзден алқызыл түсті грануляциялық тіндер шығып, аздаған ірің бөлінеді. Сонымен қоса жыланкөздерден әлсін-әлсін ұсақ секвестрлер шығып тұруы мүмкін. Остеомиелит ошағындағы тістер қозғалмалы. Рентгенологиялық суретінен бір немесе бірнеше, пішіні және өлшемі әркелкі секвестрлерді көруге болады. Остеомиелиттің дамуы ұзаққа созылуына байланысты, сек-вестрдің айналасындағы сүйек тіні склерозденіп, өлеттенген сүйектің (секвестрдің) айналасында ашық түсті шеңбер (секвестрлік қап) қалып-тасады.

Одонтогенді теріасты гранулемада инфекциялық ошақтың тері беті көкшіл түстеніп, жұқарады, бір немесе бірнеше жыланкөздер пайда болып, одан қанды немесе қанды-іріңді сұйықтық бөлінеді. Жыланкөздің өзегін сүңгімен тексергенде, түбі жұмсақ тінді болатынын ескеру қажет. Ауыз қуысының шырышты қабығы өзгеріссіз, қабыну ошағына жақын жатқан тістер сәл қозғалмалы.

3. Сыздауық – терініңтүк қабы мен май бездерінің жедел қабынуы. Алғашқыда тері бетінде өлшемі түйреуіштің ұшындай, дөңгелек пішінді, қабыну шеңберімен шек-телген іріңдік қалыптасады. Сыздауық шыққанда науқас өте қатты ауырсыну сезіміне шағымданады. Қабыну про-цесі басталғаннан бірнеше күн өткен соң, инфекциялық ошақта тіндер іріңдеп, ыдырай бастайды. Бара келе сыздауықтың орта шамасында ір-кілген іріңді ошақ қалыптасып, тіндердің өлеттенуінен, іріңдік өзді-гінен жарылуы мүмкін. Іріңмен бірге өлеттенген тіндер де босап шыға бастайды.

Одонтогенді теріасты гранулема-сындан сыздауықтың айырмашылығы: ауру анамнезінен, оның тіспен бай-ланысы жоқтығынан, алғашқыда сыз-дауықтың орнында тері бетінен қатты ауырсыну сезімін тудыратын, қызар-ған кішкене ғана қабыну ошағы пайда болуынан, дене қызуы көтерілуінен, науқастың жалпы жағ-дайы нашар-лауынан анықтап білуге болады. Теріасты гранулемамен салыстырған-да, сыздауық тез дамып, клиникалық белгілері айқын байқалады.

4. Ұрт аймағының абсцесі. Ұрт аймағының абсцесінде тері бетінен көтеріңкі, шекаралары айқын, паль-пациялағанда ауырсыну сезімін тудыратын инфильтрат пайда болады. Абсцесті тіліп ашқанда ішінен ірің шығады.

Одонтогенді теріасты гранулеманың іріңдеуші түрінде де шекарасы айқын, шектелген, дөңгелек пішінді, тері бетінен көтеріңкі қою-көкшіл түсті құрылымды көруге болады. Дене қызуы сәл көтеріледі - 37-37,2°С. Ауыз қуысының шырышты қабық астынан себепші тістен гранулемаға баратын бау тәрізді қатайыңқы тү-зілісті сипап анықтауға болады. Гранулеманы тіліп-ашқанда, ірің аралас грануляциялық тін шығады.

5. Бет терісінің туберкулезі (қызыл жегі, красная волчанка). Қабыну процесі негізінен ұрт аймағының терісінде өтеді. Тері беті қызарып, жұқарады, эпидермисі түлеп, беті жылтырап тұрады, бара келе тері беті тыртықтана бастайды, төмпешіктер мен қабыршақтар пайда болады.

6. Туберкулезді лимфаденит. Лимфа түйіндері біртіндеп ұлғая келе, ауырмайтын, өлшемі ауқымды құрылымға ауысады. Бара келе олар терімен бітісіп, ортасы жұмсарады, кейін туберкулезді жыланкөз пайда болып, одан түйіршік аралас ірің шығады. Кейбір жыланкөздер жабы-лып, орындарында пішінсіз тыртық қалыптасады.

Клиникалық тұрғыдан туберкулезді лимфаденит екі түрге бөлінеді: біріншісінде - қозғалмалы, бірнеше жыланкөздер қалыптасып, пальпация ауырсыну сезімін тудырмайды; екіншісінде - олар жұмсақ, қозға-лысы шектелген, ауырсыну сезімін тудырады.

Ауру анамнезінен инфекциялық процестің негізгі аурумен байланысы бары (өкпе туберкулезі және т.б.) анықталуы, тіспен қатысы жоқтығы, лимфа түйіндерінің ұлғаюы, беттің одонтогенді теріасты гранулемадан ажыратуға мүмкіндік береді.

7. Эозинофильді гранулема. Эози-нофильді гранулема - сүйекте эозинофильді лейкоциттердің шоғыр-лануымен өтетін процесс. Бүтіндігі бұзылмаған бет терісінде қызыл-қоңырқай түсті түйін (әдетте екеу) қалыптасады; жыланкөздер және патологиялық процестің тіспен байланысы болмауы, оны одонтогенді теріасты гранулемадан ажыратуға мүмкіндік береді. Қан құрамында эозинофильдер саны көбеймейді.

Емі.

• себепші тіс жұлынуы тиіс (барлық авторлар бірауыздан қолдайды);

• теріасты гранулеманы қырып алып тастайды, кейде инфильтрацияланған аймақты толық кесіп алып тастауға тура келеді (А.А. Кьяндский, А.Р. Хесина);

• гранулеманы толық кесіп алып тастап, орнын тері қиындысымен жа-бады;

• гранулеманы кесіп алып тастап, жараның жиектеріне тігіс салу (Н.Г. Васильев);

• өзгерген тіндерді кесіп алып тастап, орнын май тінімен толтыру (Б.Д. Кабаков). Л.М. Рабинович одон-тогенді теріасты гранулеманың бір реттілі хирургиялық емін ұсынады.

Операцияның орындалуы: жергі-лікті инфильтрациялық анестезиямен (новокаиннің 1% ерітіндісімен) гранулеманың астынан 3 - 6 см ұзындықта тері, тері асты қабаты тілінеді. Тері қиындысы ілмекпен қайырылып, алдымен, қырғыш қасықпен ашылған жер, содан кейін тері қиығының асты грану-лемадан тазартылады. Тері қиынды-сын жа-рақаттамау үшін, оны стерильді дәкемен ұстап тұру қажет. Тері қиығы антисептиктермен өңделген соң, орнына жатқызып, жиектеріне тігіс салынады.

5 ТАРАУ.