Тыныс алу жиілігіне байланысты сұйықтық жоғалу мөлшері

(Condon, 1975).

4 кесте

Қабыну процесінде қанайналым бұзылысының екінші кезеңіауыр өтіп, негізінен полимикробты флегмо-наларда дамиды. Ол жүректің қанайналым (ЖҚА) жетіспеушілігі мен соққылық көлемінің (ҚАСК) төмендеуімен сипатталады. Ағзаның уыттану дәрежелілігінің өсуі ішкі мүшелердің зат алмасу бұзылыс-тарымен бірлесіп өтеді.

Бет-жақсүйек аймағының іріңді қабыну аурулары ауырсыну сезімін тудыруы, науқастың жөтеліп, қақы-рынуын қиындатады, тыныс жол-дарын бітеп, еркін дем алуға механикалық кедергі тудырады, тыныс алу бұзылысы аспирациялы-абтурациялық түрінде өтуіне, тахипноэ (тыныс жиіленуі), метобо-литтік және тыныс ацидозының дамуына себеп болады. Тыныс жеті-спеушілігінің жоғарғы дәрежесінде, міндетті түрде трахеостомия жасалуы тиіс.

Микробтардың улы өнімдермен ағза уыттануында жасушалық жарғағынан иондар сыртқа шығып, олигоурия (зәрдің бөлінбеуі) дамиды, электро-литтік тепе-теңдігі өзгеруінен микро-циркуляциялық қанайналымы бұзыла-ды.

Бет-жақсүйек аймағының ауыр, асқынуға бейім флегмоналарының іріңді-резорбтивті қабынуында тіндер-дің микроциркуляциялық қанайналым бұзылыстары көздің бульбарлы бөлігінің дәнекер қабығында (конъю-ктивасында) эритроциттердің аггрега-циялануын және қан тамырларының бөлшектенуін (фрагменттелуін) туды-рады.

Бауыр ағзадағы уыттарды бейта-раптау (детоксикациялық) қызметін атқаратын негізгі мүшелердің бірі болғандықтан, одан бөлінетін қанның биохимиялық көрсеткіштерінен зат алмасу процестерінің бұзылыстарын анықтауға болады.

Бет-жақсүйек аймағы флегмона-ларының ауыр ағымында артериялық және көктамыр қанында оттегі көрсеткіштер аралығындағы сәйкестік бұзылып, бауырдың қан өткізу қасиеті артады, фибриногеннің түзілуі же-делдейді. Қабыну процесінде бауырда өтетін осындай бұзылыстарды гепатоциттердің (бауыр жасуша-ларының) оттегін толық игере алмауымен байланыстыруға болады. Бауырда түзілетін (синтезделетін) фибриногеннің концентрациясы өсуі, қан ұйытушы және басқа да факторларымен бірге қанның тамырішілік шашыраңқы (дессими-нирленген) ұю синдромын (ҚТШҰС) тудырады, коагулограмма көрсеткішін гиперкоагуляция жағына қарай бұрады. Осыған байланысты, іріңді процестің жайылу (генерализа-циялану) қауіптілігі артып, ағзаның эндогенді уыттану дәрежесі өседі.

М.А.Губин (1996) бет-жақсүйек және мойын аймақтарының жедел іріңді қабыну процестерімен ауырған науқастардың әркелкі дәрежелі эндогенді уыттануын (интоксика-циялану) зерттеп, олардың клиника-лық белгілерін сипаттап берген. Ағзаның эндогенді уыттану дәрежесін қабыну процестің даму кезеңіне, инфекцияның алғашқы шоғырлану орнына, асқынуларының және ілеспе соматикалық ауруларының бар-жоқтығына байланысты үш түрге бөледі. Ағзаның инфекциямен уыт-тану дәрежесін анықтау, іріңді қабыну процесінің клиникалық белгілерін айқындауға, тиесілі дезинтоксика-циялық емнің көлемін және жүргізілу реттілігін нақтылауға мүмкіндік береді. Сонымен қоса, мұндай мүм-кіндік инфекцияның өмірге қауіпті асқынуларының алдын алуға септігін тигізеді.

● ағзаның бірінші дәрежелі уытта-нуының клиникалық белгілері іріңді қабыну процестің жеңіл немесе орташа ауырлық ағымында байқа-лады. Науқастың шағымы негізінен патологиялық процестің жергілікті белгілерінің сезім шеңберімен ғана шектеледі. Бас ауруы, көңіл-күйінің тұрақсыздығы, мазасыздануы, ұйқы-сының бұзылуы, әлсіздік, тәбетінің төмендеуі ағзаның бірінші дәрежелі уыттануын сипаттайтын клиникалық белгілер.

Қанның зертханалық көрсеткіш-терінен айтарлықтай өзгерістер анықталмайды. Тек қанда аз ғана гемоконцентрация байқалады, проте-инемия анықталып (10 - 15%), альбуминнің концентрациясы төмен-деуі мүмкін. Пептидтердің деңгейі, плазманың электролиттік құрамының көрсеткіштері, сілті-қышқыл тепе-теңдігі физиологиялық тербеліс аралығында сақталады. Уыттанудың лейкоциттік индексі (УЛИ) өзгермейді немесе 20 - 30% дейін жоғарылайды.

● ағзаның екінші дәрежелі уыттану белгілерінің айқындылығы, негізінен патологиялық процестің үстемділігіне байланысты. Дене қызуы субфиб-рильді немесе гипертермиялы, қан тамырының соғу жиілігі минутына 90 - 130 дейін, ал тыныс алу жиілігі - 28 дейін жетеді. Гемоконцентрациялық бұзылыстарынан тін ацидозы дамып, қанның гиперкоагуляциялық қасиеті артады. Ағзаның дегидратациялық деңгейі артып, зәрдің концен-трациялық көрсеткіші өседі, құрамынан ақуыз, лейкоциттер мен эритроциттерді табуға болады. Лейкоциттердің жалпы саны жоғар-лап, УЛИ 20 - 30% дейін көтеріледі.

Иммунограммалық зерттеулерінен айналымдағы қанда лейкоциттер саны азаюын, оның Т және В попу-ляциялары төмендеуін, Т-хелперлері мен супрессорларының арақатынасы бұзылуын, фагоцитоз көрсеткіші төмендеуін және дисиммуно-глобулинемия дамуын анықтауға болады.

● ағзаның үшінші дәрежелі уыттануы іріңді қабыну процесінің жайылмалы түрінде дамып, клиникалық белгілері айқын байқа-лады. Науқастың өкпесінен сырыл естіліп, ентігу және жөтел пайда болады. Тыныс алу жиілігі минутына 30 асады, кей жағдайларда ортопноэ немесе диспноэ дамиды. Жүректің шекаралары кеңейіп, артериялық қан қысымы төмендейді, қан тамыр соғуы жиіленіп, минутына 130 дейін, одан да жоғары болуы мүмкін.

Бауырдың және көкбауырдың қызметі бұзылады, өлшемі ұлғаяды, зәрдің бөлінуі (диурез) азаяды, өмірге маңызды мүшелердің және жүйелер-дің зақымдану белгілері байқалады. Кейде науқас эйфориялық күй кешіп, есінен шатасады, сандырақтайды, коматоздық жағдайға енуі мүмкін. Гомеостаз көрсеткіштерінің едәуір өзгеруі, науқастың өміріне қауіп төндіреді. Қанда гиповолемия дамып, гиподинамикалық бұзылыстары бай-қалады (плазма мен эритроциттердің азаюынан айналымдағы қанның көлемі 20 - 30% дейін жетеді).

Ағзаның ішкі мүшелерінің қыз-меттері бұзылуы, диспротеинемия тудырып, ақуыздың концентрациясын төмендетеді, метаболиттік бұзылыс-тарын тудырады, кейде тромбоге-моррагиялық синдромы дамиды.

Ағзаның үшінші дәрежелі уытта-нуы, әдетте жедел іріңді қабыну процесінің терминальді (науқастың өлім халіндегі жағдайы - агониялық) кезеңінде дамиды, оның өзі инфек-цияның генерализациялануын (қан және лимфа арнасымен тарауын) немесе медиастенит, ми абсцесі сияқты өмірге аса қауіпті асқыну-лардың дамуын білдіреді.

Қорытындылап айтқанда, бет-жақсүйек аймағының жедел іріңді қабыну ауруларында туындайтын жүрек-қан тамыр жүйесінің, зат алмасу, микроциркуляциялық және гемостаз бұзылыстары шұғыл, кешіктіруді күттірмейтін қарқынды ем жүргізуді қажет етеді. Мұндайда қарқынды инфузиялық және транс-фузиялық емнің негізгі мақсаты: жүрек-қанайналым жүйесінің қызме-тін реттеу арқылы ағзаның метаболи-ттік жағдайын қалпына келтіру, тіндердің оттегін игеру қабілетін арттыру. Қарқынды инфузиялық және трансфузиялық емі жүрек-қан тамыр жүйесі қызметі мен қанның рео-логиялық қасиеттерін жақсартуға, микроциркуляциялық бұзылыстарын реттеуге мүмкіндік береді.

Бет-жақсүйек аймағының іріңді қабыну аурулары өзіндік ерекшелік-термен сипатталады. Айталық, олар науқастың жұтынуын қиындатып, жасырынды және стенотикалық тыныс жетіспеушіліктерін тудыруы мүмкін. Жедел тыныс жетіспеушілігі нау-қастың жалпы жағдайын одан әрі нашарлатып, кей жағдайларда шұғыл трахеостомия жасауды қажет етеді. Тыныс жетіспеушілігі және басқа да күрделі патологиялық бұзылыстар қанның осмолярлық қасиетін (К, Na, глюкоза, мочевина, ақуыздар, РО₂, және рСО₂) бұзып, гипоосмолярлық бұзылыстарын, тіндердің ісінуін және мидың гипоксиялық домбығуын тудырады.

Бет-жақсүйек аймағының жедел іріңді қабыну ауруларында қанның гипоосмолярлық синдромы мына себептерден дамиды:

● жедел іріңді қабыну процестері қан тамырлары мен жүйке тармақ-тарына бай анатомия-топографиялық аймақтарда өтеді. Бет-жақсүйек айма-ғының іріңді инфекциясынан туын-дайтын уыттар (микробтардың экзо- және эндотоксиндері, орта молеку-лалық салмақтағы полипептидтер - ОМСП) қабыну ошағынан алшақта жатқан бауырдың және бүйректің бейтараптауларынан өтпей, тікелей бассүйек іші қан тамырларына барып, орталық жүйке жүйесінің уыттану дәрежесін арттырады (В.А.Алексан-дров, 1982; О.Д.Шалабаев, 2008 және т. б.); оның өзі ағзаның жалпы уыттануын одан әрі жоғарылатып, іріңді қабыну процесінің асқынумен өтуіне себеп болады;

● қабыну инфильтраты (экссудат) мойынның қан тамыр-жүйке шоғырын қысып, көктамыр қаны кері қайтуына кедергі тудырып, осмосты реттеуші орталықтың қызметін рефлекторлы түрде бұзады;

● жұтыну қиындауынан науқастың тағам қабылдау мүмкіндігі бұзылады, ағзаның уыттануы және гипертер-миялық жағдай науқасты көп мөлшерде сұйықтық қабылдауға мәжбүр етеді;

● жасушалық гипергидратация, қабыну ошағында «үшінші» патоло-гиялық сұйықтық орта қалыптасуы, сілекейдің көп мөлшерде бөлінуі гипернатриемия бұзылысын тудыра-ды;

● антидиуретикті гормондарының секрециясы бұзылуы.

Осы айтылғандарды ескере отырып, бет-жақсүйек аймағының жедел іріңді қабыну ауруларымен сырқаттанған науқастарға антидиуретикті дәрі-дәрмектер тағайындау, патогенети-калық ем болып табылады.

Жедел іріңді қабыну процесінде қанның зертханалық көрсеткіштері өзгеріп, лейкоциттер саны өседі (лейкоцитоз). Лейкоциттер саны өсуінің денгейі патогенді микроб-тардың вируленттігіне, ағзаның реактивтілік жағдайына байланысты. Лейкоциттер саны (лейкоциттік қисы-ғы) қабыну процесінің түрін, өту сипатын және инфекцияның ауырлық дәрежелігін үнемі айқындай бермейді (С.Попкиров,1974).

Ағзаның реактивтілігі төмендеу-інде, лейкоциттер көрсеткіші нақтылы диагностикалық белгі бола алмайды. Жедел іріңді процесінде лейкоцитоз-дың орнына лейкопения дамуы, ағзаның ареактивілігін, инфекцияның қауіптілігін байқатады. Жедел іріңді қабыну процесінде лейкоцитоз және лейкоциттер көрсеткіштері кешенді емнің тиімділігін бағалауға мүмкіндік береді. Қабыну процесінің хирур-гиялық емінде, егер іріңді ошақ толық тілініп ашылса, іріңді жараға енгізілген ірің өткізгіш жолақтар мен түтіктер өздерінің қызметін дұрыс атқарса және лейкоциттер саны қысқа мерзім аралығында қалпына келсе, тағайындалған кешенді ем нәтижелі деп есептеуге болады.

Лейкоциттердің жалпы саны өссе де, олардың ара қатынысының көр-сеткіштері өзгеруі мүмкін. Жедел іріңді қабыну процестерінде лейко-циттердің саны солға ығысады, яғни таяқшаядролы нейтрофильді лейко-циттердің саны өсіп, сегменттіядролы лейкоциттердің саны азаяды. Қабыну процесінің бастапқы кезеңінде эозинофильді лейкоциттердің саны азаяды, жедел кезеңі өтісімен олардың

саны көбейеді.

Қан арнасына ферменттер мен улы өнімдердің енуі ағзаның уыттану дәрежесін арттырады. Ағзаның уыттану дәрежесін инфекциялық про-цестің клиникалық сипатынан, зәрде диастазаның санынан, қанның биохимиялық көрсеткіштері мен лейкоциттердің санынан және лейкоциттік формуланың өзгеруінен анықтап білуге болады. Сонымен қоса, ағзаның уыттану дәрежесін лейкоциттік индекстен анықтап білуге болады.

Я.Я.Кальф-Калиф (1941) науқастың жедел іріңді қабыну ауруларында байқалатын клиникалық және морфологиялық бұзылыстарды есепке алып, уыттанудың лейкоциттік индексін (УЛИ) есептеп шығарған. Ол үшін қанның лейкоциттік форму-ласындағы барлық өзгерістері есепке алынып, УЛИ мына жолмен анық-талады:

(4Ми+3Ю+2П+С) (Пл+1) УЛИ = (Л+Мон) (Э+1)

Ми – миолоциттер; Ю – жас лей-коциттер; П – таяқша ядролы лейкоциттер; Пл – плазматикті жасу-шалар; С – сегментті ядролы лейкоциттер; Л – лимфоциттер; Мон – моноциттер; Э – эозинофильдер.

Автордың мәліметтері бойынша, сау адамның УЛИ көрсеткіші 0,5 - 1,0 аспауы тиіс, орта есеппен 0,56 тең. Ағзаның уыттану дәрежесі жоғары-лаған сайын, УЛИ дәрежесі де өсетіні анықталған. Қабыну процесінің алғашқы кезеңінде УЛИ көрсеткіші орта есеппен 2,5 құрайды. Жедел іріңді процесінде УЛИ көрсеткішін анықтау, инфекцияның даму кезең-дерін анықтауға, асқыну қауіптілігін және жүргізілген емнің нәтижелігін болжамдауға мүмкіндік береді.

Іріңді қабыну процесінде эритро-циттердің тұну жылдамғы (ЭТЖ) жоғарылайды және оның жедел сатысы өткеннен кейін де ЭТЖ ұзақ уақытқа дейін жоғарғы көрсеткіште сақталады.

М.Г.Лукомскидің (1929) мәлімет-тері бойынша, ЭТЖ-ның 40 мм/сағ дейін немесе одан да жоғары өсуі, қабыну процесінің қауіптілігін біл-діреді. ЭТЖ көрсеткішінің өсуін қан сарысу ақуыздары түрлерінің арақаты-нас байланыстары бұзылуымен, соның ішінде глобулин және фибриноген саны өсуімен, ал альбумин саны азаюымен түсіндіріледі. Науқас дертінен айыға бастауының нақтылы зертханалық көрсеткіштерінің бірі - ЭТЖ қалыпты деңгейіне келуі.

Левинец А.А. (1967), ЭТЖ көрсеткіші іріңді қабыну процесіне болжам жасауға толық мүмкіндік бермейтінін, оны тек қабынудың «ізін» ғана білдіретінін мәлімдейді.

Жедел іріңді қабыну ауруларының диагностикасында биохимиялық көрсеткіштер арасында гипопро-теинемия ерекше орын алады. Гипопротеинемияның дамуы қанның плазмасы мен қан түйіршіктері құрамының өзгеруімен түсіндіріледі. Сонымен қоса, зат алмасуының бұзылуы, ақуыздың көп мөлшерде ыдырауы, науқастың тамақтануы мен ас қорыту қабілетінің нашарлауы гипопротеинемия көрсеткішінің одан әрі төмендеуін жеделдетеді. Іріңді экссудат - ақуызға бай биологиялық субстрат екендігі белгілі. Оның құрамындағы ақуыздың көлемі 8 - 10% дейін жетеді. Іріңнің 300 грамымен бірге ағза 30 гр ақуыз жоғалтатынын ескерген жөн.

Ағзада ақуыздың азаюы, оның инфекциямен күресу күшін төмен-детіп, жергілікті патологиялық процестің сипатын өзгертеді. Іріңді қабыну процесінде гипопротеинемия альбуминнің азаюымен және глобулин фракциясының көбеюімен бірге жүреді. Осыған байланысты, қабыну процесінде жалпы ақуыздың санын анықтап алмай, жеке ақуыздар түрлерінің саны бойынша қандай да бір шешім қабылдауға болмайды. Ағзаның ақуыз тапшылығын дер кезінде реттеу, іріңді процестің емінде өте маңызды.

6 ТАРАУ

БАСТЫҢ ЖӘНЕ МОЙЫННЫҢ ЖЕДЕЛ ІРІҢДІ ҚАБЫНУ АУРУЛАРЫНЫҢ (АБСЦЕСТЕР МЕН ФЛЕГМОНАЛАР) АНАТОМИЯЛЫҚ ЖӘНЕ ТОПОГРАФИЯЛЫҚ ОРНАЛАСУЫНА БАЙЛАНЫСТЫ ЖЕРГІЛІКТІ КЛИНИКАСЫ ЖӘНЕ ЖӘНЕ ХИРУРГИЯЛЫҚ ЕМІ.

Бет-жақсүйек аймағын қамтитын жекеленген шел кеңістіктерінің ше-каралары арнайы медициналық әдебиеттерінде көрсетіліп жүрсе де, оның жеке өзінің нықтылы шекарасы көрсетілмей келуде. Оның шекарасын белгілеп алу, қабыну процестерінің топикалық диагностикасын нақты-лауға, хирургиялық емін дұрыс ұйымдастыруға мүмкіндік береді.

Бет-жақсүйек аймағы бетті толық (бастың алдынғы бөлімін) және мойынның жоғарғы бөлімдерін қамтиды. Шекаралары: үстінен – шаштың алдынғы денгейі; жан-дарынан – құлақ қалқандары, төменгі жақсүйек бұтақтарының артқы қыры және изеу бұлшықетінің алдынғы жиегі; төменнен – қалқанша тәрізді шеміршектің үстіңгі жиегінен өтетін сызық. Аймақтың шекарасын осылай нақтылап белгілеу осы шеңбер ішінде жатқан мүшелер мен тіндердің, сондай-ақ ауыз қуысының аурулары мен жарақаттарын бет-жақсүйек хирургтары емдеуге жауаптылығы мен заңдылығын көрсетеді.

Анатомиялық және топографиялық тұрғыдан бет-жақсүйек аймағы беттің және мойынның келесі жеке бөлімдерін қамтиды: маңдай, көзұя, мұрын, көзұяасты, бетсүйек, самай, құлақмаңы-шайнау, ұрт, ауыз қуысы, иекасты, төмеңгі жақсүйекасты, және төс-бұғана-емізік аймақтары.

Кәзіргі кезеңде бет-жақсүйек аймақтарының хирургиялық инфек-цияның ғылыми-тәжрибелік маңызды-лығы арта түспесе, азаймағаны байқалады және бет-жақсүйек хирургиясының басты проблемала-рының бірі болып қала бермек. Себебі, хирургиялық стоматология аурулары арасында бет-жақсүйек аймақтарының іріңді қабыну аурулары 50% асып түсуі, ағымының ауыр да жайылмалы түрлері көбейуі, көпшілік жағдайда клиникалық белгілері көмескіленіп өтуі және өмірге аса қауіпті асқынулар (кеуекті қойнаудың торомбозы, бас миының абсцесі, медиастенит және сепсис) тудыруы соның белгісі болса керек.

Бет-жақсүйек аймақтарының іріңді қабыну аурулары адамның өміріне аса маңызды мүшелері мен жүйелерді зақымдайтындықтан, бұл тек бет-жақсүйек хируртарының ғана мәселесі болып қоймай, сондай-ақ жалпы хируртармен, нейрохирургтармен, офтальмолгтармен және лор-дәрігерлерімен бірлесіп шешілетін мәселе.

Бет-жақсүйек аймақтарының іріңді қабыну ауруларын дененің басқа аймақтарда өтетін іріңді қабыну процестерімен салыстырғанда, едәуір айырмашылықтары (әлеуметтік, эс-тетикалық және беттің адам өмірі мен қоғамда айрықша орын алатындығы) бары ескерілген дұрыс. Бет-жақсүйек аймақтарынан бет жүйкесінің талшық-тары және ымдау бұлшықеттері өтетіндіктен, іріңді ошақтарды тіліп ашқанда, хирургтан тиянақтылықты және анатомиялық құрылымдарды аса жарақаттамайтындай тілік жүргізуді қажет етеді.

Іріңді қабыну процестері бет-жақсүйек аймақтарының терең бөлімдерінде (самайасты, жұтқыншақ маңы және қанат-жақсүйек кеңістігі) өтуі, олардың негізгі клиникалық белгілерін көмескілендіріп, науқастың сыртқы келбетінен инфекциялық процестің өту орнын және ауырлығын анықтап білуге мүмкіндік бермейді. Осыған байланысты, наукастардың дәрігерлік көмекке кеш келулері, оларға уақытылы диагнозын қоюға кедергі болып, жүргізілетін хирур-гиялық емін күрделендіреді және аса қауіпті асқынулар дамуына себеп болуы мүмкін.

6.1. Бастың және мойынның жедел іріңді қабыну ауруларының жергілікті клиникалық белгілері

Флегмона (грек сөзінен – phleg-mona, қабыну) - тері немесе шырышты қабық астының, бұлшықет және шандыр табақшалары аралықтарының шел кеңістіктерінде өтетін жедел жайылмалы іріңді қабынуы.

Абсцесс (abscessus - шектелген іріңді ошақ немесе іріңдік) - тері немесе шырышты қабық астының, бұлшықет және шандыр табақшалары аралықтары шел тіндерінің ыдырау-ынан туындайтын іріңді қабыну. Абсцесс айналасында түзілетін грануляциялық тіндермен шектеледі. Флегмона мен абсцестің бір-бірінен айырмашылықтары, олардың жайылу көлеміне, жергілікті және жалпы клиникалық белгілеріне, ағымының ерекшеліктеріне байланысты. Сөйте тұра, кейде абсцесс жеке өзіне тән басты «шектеулі» қасиетін жойып, флегмонаға ауысуы мүмкін. Осыған байланысты, абсцесс пен флегмонаны ажырату, кейбір жағдайларда едәуір қиындық тудырады.

Флегмона мен абсцесті бір-бірінен өзара ажыратқанда, оларды бірік-тіретін клиникалық белгілерінен басқа, жеке өздеріне ғана тән патогноматикті, яғни тек өзіне ғана тән нақты белгілері болатыны ескерілуі тиіс.

Абсцесс шектелген іріңді қабыну процесі болғандықтан, ағзаны аса жоғары уландырмайды. Беткей шел кеңістіктерінде өтетін абсцестер мен флегмоналарында тіндердің ісінуі (tumor), терінің немесе шырышты қабықтың қызаруы (rubor), жергілікті қызуының көтерілуі (calоr) үнемі байқалады. Ал, қабынудың ауырсыну сезімі (dolor), мүшенің қызметі бұзылуы (function laesa) үнемі байқала бермейді.

Флегмоналардың жергілікті клини-калық белгілері инфекциялық процес-тің өту орнына байланысты. Айталық, беткей (тері астында) флегмоналардың барлығында, тіндер ісінуі, науқастың бет пішіні бұзылы (асимметрия), пальпациялағанда ауырсыну сезімін тудыратын тығыз инфильтрат бары анықталады; инфильтрат үстінің терісі қызарған, қатпарға жиналмай, керіліп, жылтырап тұрады. Терең флегмон-аларында (қанат-жақсүйек және жұтқыншақ маңы кеңістіктерінде, тіл түбірінде) іріңді инфильтраттың болуы, тері бетінің өзгерістері байқалмай, беттің симметриясы бұзылмауы мүмкін.

Бет-жақсүйек аймағы флегмонала-рының барлығына тән жергілікті клиникалық белгілер:

• төменгі жақсүйектің қозғалысы шектелуі, кейде тіптен толық қарысуы (тризм);

• шайнау және жұтыну қыз-ме-ттерінің бұзылуы, ауырсыну сезімін тудыруы, мұндай бұзылыстар әсіресе қанат-жақсүйек кеңістігінің және меншікті шайнау бұлшықеті астының флегмоналарында жиі байқалады;

• сөйлеу және тыныс алу бұзы-лыстары;

• сілекейдің бөлінуі бұзылуы: сілекейі қоюланып, түкіруге қиындық тудыруы.

Флегмоналар сүйек тініне немесе лимфа түйіндеріне қатысты остео-флегмонаға және аденофлегмонағабөлінеді. Бірнеше тін қабаттарынан тұратын анатомиялық аймақтардың қай денгейінде (тері немесе шандыр астында, шандыр табақшалары ара-лығында, бұлшықет астының шел тіндерінде немесе сүйекқабы астында) абсцестер мен флегмоналардың өту орнын анықтау іс-әрекеттерін топи-калық диагностика деп атайды.

Бастың бет бөлімінің терең аймақтарында және ауыз қуысы түбінде өтетін жедел іріңді қабыну ауруларында, жоғарыда көрсетілген клиникалық белгілерінің бәрі бірдей айқын байқала бермейді. Іріңді қабыну процесінің шоғырлану орнына байланысты, ауырсыну сезімі, жұтыну, шайнау, сөйлеу және тыныс алу бұзылыстары, шайнау бұлшық-еттерінің құрысуы (тризм), ауыз-жұтқыншақ өтісінің тарылуы сияқты клиникалық белгілер әрдайым бірінші орында тұрады. Қабыну процесінің кейбір белгілерін (ісіну, шырышты қабықтың қызаруы, қабыну ошақ үсті тіндерінің қызуы көтерілуі) негізінен ауыз қуысы ішінен ғана байқауға болады.

Бастың және мойынның абсцестері мен флегмоналарының хирургиялық емі нәтижелі болуы, іріңді процестің топикалық диагнозы дұрыс қойы-луына байланысты. Іріңді қабыну процесінің топикалық диагностикасы екі кезеңнен тұрады:

Бірінші кезеңде жедел іріңді қабыну процесі бет-жақсүйек аймағы-ның қай бөлімінде (беткей немесе терең) өтуі анықталады. Іріңді қабыну процесінің өту орны анықталған соң, оның қай анатомиялық шел кеңісті-гінде шоғырлануын анықтау - топикалық диагностиканың екінші кезеңіболып табылады. Мұнда қабыну инфильтратының шоғырлану орны, тіндердің ісінуі, терісінің немесе шырышты қабығының қызару аумағы, ауырсыну сезімінің бар-жоғы, айқындылығы, себебі (өздігінен, сөй-легенде, жұтынғанда және т.б.), тарау бағыты, үдеуі, инфильтраттың паль-пациялағандағы тығыздығы және т. б., сонымен қоса мүшелердің қызметі бұзылуы (жұтыну, шайнау, тыныс алу, төменгі жақсүйектің әр бағыттағы қозғалысы) анықталады.

Бет-жақсүйек аймақтарының одон-тогенді флегмонасының топикалық диагнозын дұрыс қою және іріңді ошақты тіліп ашуға тиімді орынын табу, оған жету, іріңді қабыну процестің төрт жергілікті кли-никалық белгілеріне негізделеді:

• Бірінші жергілікті белгі - «себепші» тіс белгісі. Мұндай тістің түбір ұшында гангренозды пульпиттен немесе маргинальді периодонтиттен туындаған қабыну ошағы шоғыр-ланады. Тіс инфекциялық процестің даму көзі болғандықтан және айна-ласындағы тіндерге тарап, оларды зақымдайтындықтан «себепші» тіс деп аталады. Қабыну процесінде «себепші» тісті анықтау аса қиындық тудырмайды. Оны науқастың шағымынан немесе ауыз қуысын қарап тексеру барысында, аспаптық және рентгенографиялық зерттеулер нәтижелеріне сүйеніп анықтауға болады;

• Екінші жергілікті белгі - бет-жақсүйек аймақтарының жұмсақ тіндерінде қалыптасатын қабыну инфильтратының (іріңнен тіндердің ісінуі, қатайуы) айқындылығы. Кез-келген флегмона тіндердің инфиль-трациялануымен өтсе де, бұл клиника-лық белгі беткей флегмоналарда айқын байқалып, терең флегмоналарда сәл ғана білініп, тіптен байқалмауы да мүмкін. Бұл белгі іріңді қабыну процесін сырттай бейнелейтін, нәтижесінде бет пішінін бұзатын немесе симметриясының сақталуын айқындайтын көрініс. Айталық, ұрт аймағының флегмонасы беткей іріңді қабыну процесі болғандықтан, тін-дердің ісінуі, тері беті қызаруы және инфильтрациялануы айқын байқала-ды. Ал, қанат-жақсүйек флегмонасы төменгі жақсүйек бұтағының ішкі бетінде өтетіндіктен және терең шел кеңістіктерінде шоғырланған іріңді қабыну процестері қатарына жататындықтан, инфильтраттың бел-гісін сырттай байқау да, анықтап білу мүмкіндігі де бола бермейді, беттің симметриясы бұзылмайды. Әрине, мұндайда тіндердің инфильтрациясы жоқ деуге болмайды, оны тек терең орналасқандықтан, сырттай анықтау мүмкіндігі шектеулі.

Үшінші жергілікті белгі – төменгі жақсүйектің қозғалу қызметі бұзылуы. Мұнда науқастың аузы қаншалықты ашылатыны ғана анықталып қоймай, сондай-ақ, төменгі жақсүйектің жанына және алға ығысуының денгейі тексеріледі. Әрине, қайсыбір шайнау бұлшықеті айналасында шоғырланған қабыну процесі азды-көпті болса да төмегі жақсүйектің қозғалу қызметін бұзады. Шайнау бұлшықетерінің атқаратын қызметіне сәйкес, науқасты тексеру барысында, оның бұзылу денгейі қаншалықты екендігін білу, инфекциялық ошақтың шоғырлану орнын дәлме-дәл анықтауға мүмкіндік береді. Мысалы, қанат-жақсүйек кеңістігі флегмонасының нақтылы белгісінің бірі – ауыздың ашылуы шектелуі. Іріңді қабыну процесінен медиальды қанат-жақсүйек бұлшықеті тітіркеніп тырысуынан, төменгі жақсүйектің қозғалысы шектеледі, науқас аузын аша алмайды.

Төртінші жергілікті белгі – нау-қастың жұтынуы қиындау. Аталмыш белгінің пайда болуы, жұтқыншақтың бүйір қабырғалары қабыну инфиль-тратымен қысылып, жұтынғанда үдей түсетін ауырсыну сезімі пайда болуымен байланысты.

Бастың белгілі бір анатомиялық құрылымында немесе бет-жақсүйек аймақтарының терең бөлімдері мен ауыз қуысы түбінің шел кеңіс-тіктерінде өтетін абсцестерді және флегмоналарды сипаттайтын клиника-лық белгілер 5 кестеде келтірілген.

Бет-жақсүйек аймақтарында шоғырланған жеке флегмоналардың