Жедел остеомиелит пен периоститтің ажыратпалы диагнозы

кесте 2

Егер хирургиялық емнің мақ-саты инфекциялық ошақтан іріңнің кедергісіз бөлінуін (тіс ұяшығынан, сүйектен, сүйекқабы астынан және жұмсақ тіндерден) қамту болса, жалпы емнің мақсаты - ағзаның резистенттілігін арттыру, инфекци-яның үстемділігін тежеу, әрі қарай дамуына бой бермей, оны тоқтату және ағзаны десенсибилизациялау.

Хирургиялық емі:

· «себепші» тісті шұғыл жұлу. Егер тіс жұлу оперциясы қиын да күрделі немесе науқасқа қосымша жарақат тудыратын болса, оны кейінге қалдыруға болады. Мұндай жағдайда, тістің түбір өзегін ашып, іріңді жалқықтың шығуына жол ашу қажет. Қабыну процестің үстемділігі арта түсуінде, тіс міндетті түрде жұлынуы тиіс;

· жедел остеомиелиттің бастапқы кезеңінде тіс жұлу операциясы тіс ұяшығынан іріңнің шығуына мүм-кіндік береді. Кейін мұндай қажеттілік өзінің маңыздылығын жояды, себебі инфекция іріңді ошақтан сүйекке және сүйектің айналасындағы жұмсақ тіндерге тарап үлгереді. Сондықтан себепші тісті жұлумен қоса ірің жинақталған жерде жұмсақ тіндерді тіліп ашу қажет. Мұндайда тілік ауыз қуысы кіреберісінің өтпелі қат-парынан немесе тіл жағынан жүргізіледі. Тіліктің ұзындығы 2 - 2,5 см кем болмауы тиіс. Кейде босаған тістерді тұрақтандыру үшін, оларды сым шеңдеуішімен бекітуге тура келеді. Шеңдеуішті қолдану ұзақтығы секвестрдің (өлеттенген сүйек) қалыптасу уақытына байланысты.

Ауыз қуысынан тіліп ашылған жара жабылып қалмауын және іріңнің кедергісіз шығып тұруын қамтамасыз ету үшін, резеңке жолақ қалдыры-лады. Ашылған жарада дәке жолағын қалдыруға болмайды, себебі ол іріңді өзіне сіңіріп (гигроскопиялық қаси-етіне байланысты), өлшемі едәуір ұлғаюынан, іріңді жарада тығынға айналады.

Ю.И.Бернадский (1984), себепші тісті жұлғаннан кейін, қабыну процесі кері қайтысымен (5 - 7 күн өткеннен соң), оны емдеп, реплантациялауды (қайтадан орнына отырғызуды) ұсы-нады. Остеомиелиттен кейін реплан-тацияланған тіс қабыну процесін қайтадан тудырмайды деп айту қиын.

Жақсүйектерінің одонтогенді остео-миелиті остеофлегмонамен асқынуын-да, оның хирургиялық емі өзгеше жүргізіледі. Алдымен себепші тісті жұлып, содан соң іріңді ошақ тілініп ашылады. Мұндайда бет-жақсүйек аймағының немесе мойынның жоғарғы бөлімінің тері қатпарлары бойымен жұмсақ тіндер сүйекке дейін қабат-қабатымен тілініп, ірің шығарылады. Содан соң, сүйектің ашылған жеріндегі сыртқы кор-тикальді табақшасына дөңгелек бұрғымен (остеоперфорациялық) 1 - 3 тесік жасалады. Әдетте, тесіктің саны және орны остеомиелит ошағының аумағына және өту орнына байла-нысты. Сүйекке жасалған остео-перфорациялық тесіктерден ірің немесе іріңді-сірлі, сірлі-қанды сұйықтық қысыммен шығады. Перфо-рацияланған тесікке арнайы бұран-далы ине енгізіп (17,18,19 суреттер), сол арқылы антибиотикті немесе антисептикті ерітінділермен остео-миелит ошағын өңдеп, жуып тұруға болады (О.Ж.Шалабаев, 1990).

17 сурет. Жедел одонтогенді остеомиелитте төменгі жақсүйекті тесу (А.Г.Шаргородскийден алынған, 1985)

18 сурет. Төменгі жақсүйектің жедел одонтогенді остеомиелитінде сүйекті тесу (остеоперфорациялау) және антибиотикалық немесе антисеп-тикалық ерітінділермен cүйек ішілік өңдеу әдісі (О.Ж.Шалабаевтан алын-ған).

18 сурет. Остеомиелиттік ошақты өңдеуге арналған О.Ж..Шалабаевтің

арнайы бұрандалы инесі.

4. 4. 5. Жақсүйектердің созылмалы одонтогенді остеомиелитінің клиникасы, диагностикасы және емі.

Созылмалы одонтогенді остеоми-елит ұзақ уақытқа созылатын патологиялық процесс. Жақсүйектер-дің созылмалы остеомиелиті одонто-генді периоститтен немесе жақ-сүйектері ұраларының іріңдеуінен, гаймориттің асқынуларынан дамуы мүмкін.

Клиникасы. Науқас бет-жақсүйек аймағында бір немесе бірнеше жыланкөздер пайда болуына, олар жабылғанда қабыну процесі өршіп тұратындғына шағымданады. Остео-миелиттің басталуынан 4 - 6 апта өткен соң қалыптасқан жыланкөзден анда-санда ұсақ секвестрлер шыға бастағаны, науқастың жалпы жағдайы қанағаттанарлықтай болуы, жұмсақ тіндердің ісінуі қайтпаса да, сүйекте өтетін қабыну процесі созылмалы кезеңге ауысқанын білдіреді (19 сурет).

19 сурет. Төменгі жақсүйектің со-зылмалы остеомиелитінде жұмсақ тіндердің ісінуі және жыланкөз қалыптасуы (өзіміздің клиникалық тәжрибеден)

Жыланкөзден ірің бөлініп, өзегінен грануляциялық тіндер шығып тұруы, секвестрлер қалыптасуы, остеомиелит ошағында бірнеше тістердің босауы, олар әлсін-әлсін ауырсыну сезімін тудыруы созылмалы остеомиелитке тән клиникалық белгілер. Жылан-көздер бет-жақсүйек аймағының кез келген жерлерінде қалыптасуы мүмкін: ауыз қуысының кіреберісінде, қызыл иекте, бет немесе мойын аймақтарында, төс сүйегі маңында және т.б. Жыланкөздерінің пайда болуы жақсүйектердің кортикальді табақшасында немесе оның кемікті сүйегінде секвестрлер қалыптасуымен және сол жерде созылмалы инфекциялық ошақтар шоғырлан-уымен байланысты. Жыланкөзінің аузынан алқызыл түсті грануляциялық тіндер шығып тұрады.

20 сурет. Жоғарғы жақсүйектің альвеолалық өсіндісінің созылмалы остеомиелиті. Альвеолалық өсіндінің сыртқы сүйек табақшасы бөлініп шығуына және жұмсақ тіндерінің өлеттенуіне байланысты бірнеше тіс-тердің түбірлері жалаңаштанып қал-ған.

Секвестрлердің қалыптасуына жұм-сақ тіндерден жақсүйегіне баратын артериялардың қан ұйығымен (тромбпен) бітелуі басты себеп болып табылады. Жақсүйектердің қан тамырлану ерекшеліктеріне бай-ланысты, секвестрлердің қалыптасу орны, өлшемі әр түрлі. Айталық, жоғарғы жақсүйегі жақсы қан тамырлануына және олардың ұштасулары кеңнен тарауына байланысты, қалыптасатын секвес-трлердің өлшемі өте ұсақ болып, сүйектен тез бөлінеді және бірнеше тістердің түбірлері жалаңаштануы мүмкін (20 сурет). Төменгі жақсүйекте, керісінше, қан тамыр-лануының ерекшелігіне байланысты, секвестрлердің өлшемі ауқымды болып қалыптасады (21 сурет).

Кейде сүйек секвестрлері грану-ляциялық тіндермен сорылып, өлшемі кішірейе келе орнынан жылжып, жыланкөз арқылы сыртқа шығады. Инфекциялық процестің әлсін-әлсін өршуі - созылмалы остеомиелитке тән ерекшелік. Инфекциялық процестің өршуі келесі себептерге байланысты:

21 сурет. Төменгі жақсүйектің ауқымды секвестрленген сүйек бөл-шектері.

• ағзаның реактивтілігі (қорғаныс күші) төмендеуі;

• секвестрлердің сорылуы ұзаққа созылуы немесе мүлдем сорылмауы;

• жыланкөздің ерте жабылуы;

• антибиотиктердің дұрыс тағай-ындалмауы (хирургиялық ем жүр-гізілмей);

• остеомиелит ошағының шеттер-інде сүйектің склерозденуі инфек-циялық ошақтың қанмен қоректенуіне кедергі келтіріп, тіндердің реге-нерациялық процесін тежеуі.

Созылмалы остеомиелитте себепші тіспен қоса, оның қатарындағы бірнеше көрші орналасқан тістердің босауы, дәнекер тінді тіс байламдарының ыдырауымен және тіс ұяшығының сүйек қабырғалары сорылуымен (остеолизис) байланы-сты. Остеолизис – қабыну процесі барысында сүйекте өтетін гуморальді процесс. Ол сүйектің құрамындағы фосфор қышқылы тұзының бейтарап-тануымен жүреді. Осыған байла-нысты, сүйек жұмсарып, рентген сәулесінің өтуіне кедергі келтірмейді. Сүйектің осындай өзгеріске ұшы-рауын остеомиелиттің жедел сатысынан кейін (10 - 14 күн өткеннен сон), яғни жеделденген сатысында байқауға болады.

Созылмалы остеомиелитті диагнос-тикалау аса қиындық тудырмайды. Науқастың ауру анамнезінен, клини-калық және рентгенологиялық белгілерінен, дұрыс жүргізілген ажыратпалы диагнозынан қорытынды жасау, дұрыс диагноз қоюға мүмкіндік береді.

Ажыратпалы диагнозы. Жақ-сүйектердің созылмалы остеомиели-тінің клиникалық белгілері: жылан-көздер қалыптасуы, олардың өзегінен ірің бөлінуі және алқызыл грану-ляциялық тіндер және әлсін-әлсін секвестрлер шығып тұруы немесе олар рентген суретінен көрінуі, дене қызуының кейде көтерілуі; қабыну процесінің өршуінде дене қызуының күрт көтеріліп, науқастың жалпы жағдайы нашарлауы, ЭТЖ өсуі, қанда лейкоцитоз көрсеткішінің жоғары-лауы; жыланкөзге сүңгі (зонд) енгізіп тексергенде, қозғалмалы секвестрлер анықталуы, сүйектің беті кедір-бұдырлануы.

И.М.Джаруди және т.б.,(1984) төменгі жақсүйектің созылмалы ұяшықты остеомиелиті кездесе-тінін мәлімдейді. Оның кейбір жаңа құрылымдарға ұқсастығы, созылмалы остеомиелиттің диагнозын дұрыс қоюға, тиімді ем тағайындауға қиындық тудыратынын атап көр-сетеді. Аталмыш инфекциялық про-цестің патогенезі осы уақытқа дейін толық анықталмаған. Кейбір авторлар, айталық Г.А.Васильев, В.В.Рогинский, оны біріншілік созылмалы остео-миелит ретінде қарастырып, даму себебін антибиотиктерді ретсіз тағайындаумен, тіптен қажетсіз қолданылумен байланыстырады.

Ұяшықты біріншілік созылмалы остеомиелит баяу ағымдылығымен, ұзаққа созылып өтуімен және клиникалық белгілері көмескіленіп өтуімен сипатталады. Кейде аталмыш процесс рентгенологиялық зерттеу-лерден кейін кездейсоқта немесе беттің себепсіз ісініп, симметриясы бұзылғанда анықталады. Созылмалы остеомиелиттің ұяшықты түрінің ағымы үш кезеңге бөлінеді: жасырын, инфильтраттық және жыланкөзі-нің қалыптасуы.

Созылмалы ұяшықты остео-миелиттің жасырын кезеңінде нау-қас жақсүйегінің немесе бірнеше тістердің тұсы әлсін-әлсін сыздап ауыруына шағымданады. Бұл кезеңде беттің симметриясы бұзылмайды, терінің түсі өзгермейді. Ауыз қуысында патологиялық өзгерістер байқалмауы мүмкін. Қанның зерт-ханалық көрсеткіштерінен, тек ЭТЖ жоғарылауын ғана анықтауға болады. Төменгі жақсүйектің рентгеноло-гиялық көрінісінен жеке немесе топтасқан дөңгелек пішінді сүйектің деструкциялық ошақтарын көруге болады.

Инфильтраттың қалыптасу кезеңінде науқастардың барлығында дерлік жақсүйектің денесі немесе бұрышы мен бұтағы аймақтарының жұмсақ тіндері ісініп, беттерінің симметриясы бұзылады. Сөйте тұра, терісін қатпарға жинақтауға болады, түсі өзгеріссіз. Пальпациялағанда тығыз, ауырсыну сезімін тудыр-майтын, шекаралары айқын, қозға-лысы шектелген, сүйекпен тығыз бітіскен инфильтрат анықталады. Ауыз қуысының шырышты қабығы өзгеріссіз, тіс сауыттары бүтін, перку-ссия ауырсыну сезімін тудырмайды. Қанның зертханалық көрсеткіш-терінен тек ЭТЖ жоғарлауын ғана көруге болады. Жақсүйектің рентген суретінен өлшемі әркелкі, дөңгелек немесе сопақша пішінді деструк-циялық ошақтарды көруге болады. Сүйектің деструкциялық ошақтары жақсүйектің төменгі қырына жақын орналасуы мүмкін. Дерттің бұл кезеңі жақсүйектің жаңа құрылымдарына ұқсас болуына байланысты, оны остеобластокластомадан, адамантиномадан ажырату қажет. Төменгі жақсүйектің патологиялық ошағын ашып тексергенде, грануляциялық тінге толы жекеленген сүйек қуыстарын көруге болады. Патоморфологиялық зерттеулерден созылмалы қабыну процесіне тән жасушалық өзгерістер анықталады.

Жыланкөздің қалыптасу кезеңі. Науқастар төменгі жақсүйегі аймағының жұмсақ тіндері ісінуіне, жыланкөздер пайда болуына шағымданады. Рентген суретінен жоғарыда көрсетілген клиникалық өзгерістерді көруге болады.

Созылмалы остеомиелитті мына аурулардан ажырату қажет: одон-тогенді теріасты гранулема, жақсүйектердің қатерлі ісіктері, актиномикоз, туберкулез, мерез, саркома және жақсүйектердің фиброзды дисплазиясы.

Одонтогенді теріасты грануле-мағатән клиникалық белгілер: лимфа түйіндерінің созылмалы қабынуы, қабыну ошағы орын ауыстырып тұруы, инфекциялық процестің тіспен байланысты болуы (гранулденуші периодонтит, созылмалы перикоро-нарит және т.б.), оларды жұлғаннан кейін жыланкөзі өздігінен жабылуы.

Жоғарғы жақсүйектің қатерлі ісігі (рак) гаймор қойнауының шы-рышты қабығынан дамып, сүйек тінін зақымдайтындықтан, остеомиелит процесіне ұқсас клиникалық белгі-лерін байқатады. Сөйте тұра, науқастың ауру анамнезінен (бұрында жедел периодонтитпен, периоститпен немесе остеоимелитпен ауырған-дығы), клиникалық және қосымша зерттеулер қорытындысынан (пальпа-ция, рентгенография, риноскопия, биопсия) қатерлі ісікке ұқсас белгілердің жоқтығына көз жеткізу, диагнозын дұрыс қоюға мүмкіндік береді. Төменгі жақсүйектің қатерлі ісігі, әдетте қызыл иектің шырышты қабығынан басталады, оған дейін жедел периоститтің немесе остео-миелиттің клиникалық белгілерін бейнелейді.

Жақсүйектердің актиномикозы жұмсақ тіндердің жарақаттануынан басталып, өте қатты (ағаш тәрізді) инфильтрат қалыптасуымен, бірнеше жыланкөздер пайда болуымен, одан ақшыл түсті түйіршікті ірің бөлі-нуімен сипатталады. Тері-аллергиялық сынама жасау, актиномикоздың диагнозын дұрыс қоюға мүмкіндік береді.

Жақсүйектердің туберкулезі. Кли-никалық ағымы ұзаққа созылуы (айлар, жылдар бойы), қабыну ошағының аурушаңдығы, сонымен қоса төменгі жақсүйек астының, мойын лимфа түйіндерінің қабынуы, туберкулезбен байланыстылығын білдіреді. Басқа мүшелердің (өкпе, өңеш, ауыз қуысы және т.б.) туберкулезі бет-жақсүйек аймағы туберкулезімен бірлесіп өтуі мүмкін.

Сирек кездесетін жақсүйектердің гиперостозды созылмалы остео-миелиті(негізінен төменгі жақсүйек-тің бұтағы мен бұрышында өтеді) саркомадан ажыратуды қажет етеді. Мұндай жағдайда науқастың ауру анамнезіне және цитологиялық зерттеу мәліметтеріне сүйене отырып диагнозын дұрыс қоюға болады.

Емі. Жақсүйектердің созылмалы остеомиелитінде жергілікті және жалпы ем жүргізіледі. Жергілікті, яғни хирургиялық емінде себепші тісті жұлумен қоса, секвестрлер (өлеттенген сүйек бөлшектері) алынып тасталады (секвестрэктомия). Төменгі жақсүйекке секвестрэктомия операциясы, процестің жедел сатысынан 5 - 6 апта өткен соң жасалады. Егер секвестрлік шеңбер (секвестрдің айналасында түзілетін грануляциялық тін) толық қалыптаспай, мезгілінен ерте секвес-трэктомия операциясы жасалса, қабыну процесі өршуі мүмкін.

Жоғарғы жақсүйекте секвестрлер қысқа мерзім аралығында қалыптасу-ына байланысты, секвестрэктомия операциясы, процестің жедел саты-сынан 4 - 5 апта өткен соң жасалады.

Секвестрэктомия операциясы, әдетте жалпы наркозбен немесе жергілікті жансыздандыру әдісімен (өткізгіштік, инфильтрациялық) ауыз қуысы ішінен немесе сыртынан жасалады (секвестрлердің орнала-суына байланысты). Операцияның жасалатын орны жыланкөзідің орналасуына, жақсүйектердің топогра-фиялық анатомиясына байланысты. Сонымен қоса, операциядан кейін беттің әсемдік жағы да (тыртықтың қалыптасу орны, сапасы) ескерілуі тиіс. Секвестр жатқан жерді ашу үшін, жыланкөз айналасының жұмсақ тіндері сопақ пішінді етіліп қабат-қабатымен тілінеді. Тілінген орынның жұмсақ тіндері секвестр жатқан жерге дейін тұйық ажыратылады. Бос жатқан секвестрлер алынып, грануляциялық тіндерден тазартылған соң антисептикалық ерітінділермен өңделеді. Егер секвестр жатқан сүйек қуысының аузы тар болса, оны кеңейту қажет (22 сурет). Секвес-трлерден босаған қуыс сүйек ұнтағымен немесе регенерациялық процесін үстемдейтін препараттармен (колопан, гидроксил апатит және т.б. толтырып, жараға сирек тігіс салынады.

22 сурет. Төменгі жақсүйекке сек-вестрэктомия операциясын жүргізу реті. Секвестр (өліеттенген сүйек тіні) сау сүйекке дейін алынып тасталатын аумақ үздік сызықпен көрсетілген.

Одонтогенді остеомиелиттің даму кезеңіне сәйкес кешенді емнің жобасы 3 кестеде көрсетілген.