ПЕРИОДОНТИТ, ПЕРИОСТИТ, ПЕРИКОРОНАРИТ ЖӘНЕ ЖАҚСҮЙЕКТЕРДІҢ ОСТЕОМИЕЛИТІ. 2 часть

Науқастың ауру анамнезінен «себеп- ші» тіс бұрын ауырғандығын, айна- ласындағы жұмсақ тіндер әлсін-әлсін ісініп тұратындығын анықтап білуге болады.

Ауыз қуысы ішінен себепші тістің сауыты бітектелгенін, тіс жегісімен жартылай немесе толық бұзылғанын көруге болады. Тістің айналасындағы

7 сурет. Гранулемадан тіс түбірі (радикулярлы) ұрасының қалыптасу кезеңдері (жоба). а - эпителийлі гранулема; ә - ұралы гранулема; б - ұра. 1 - тіс түбірі; 2 - эпителий тар-тылымдары; 3 - грануляциялық тін; 4 - қабы; 5 - қуыс (А.А.Лимберг пен П.П.Львовтың кітабынан алынған)

3. Созылмалы гранулденуші перио-донтит. Созылмалы периодонтиттің бұл түрі белсенді ағымдылығымен, қабыну процесінің пролиферациялық компоненті басым өтуімен сипат-талады. Науқас себепші тістің анда-санда ауырып тұруына және сол жер- де пайда болатын ыңғайсыздық сез- іміне, кейде түбір ұшының шырышты қабығында немесе бет-жақсүйек айма- ғының тері бетінде жыланкөз пайда болуына шағымданады (8 а,ә сурет).

шырышты қабық өзгеріссіз немесе сәл қызарып, ісінгені байқалады. Шырыш- ты қабықтың қызарған жерін тұйық аспаппен басқанда, орнында ұзақ уақыт қайтпайтын ойық қалыптасады (вазопарез белгісі). Тісті перкуссия- лағанда ауырсыну сезімі туындамай- ды. Кейде пальпация жасау арқылы тістің түбір ұшы деңгейінің қызыл иегі астынан немесе тері астынан өлшемі әркелкі инфильтрат анықта- лады. Гранулденуші периодонтитте жыланкөзінің болуы, қабыну процесі- нің клиникалық ағымының баяу өтуін білдіреді және субъективті сезімдерін тудырмайды.

Диагнозын нақтылау үшін рен-тгенографиялық зерттеу жүргізу қа- жет. Созылмалы гранулденуші пери- одонтиттің рентгенологиялық көр- нісінен тіс түбір ұшы айна-ласындағы сүйектен «жалын» тәрізді деструк- циялық өзгерістерді көруге болады (9 сурет).

9 сурет. Созылмалы гранулденуші-периодонтиттің рентген көрінісі.

Патологиялық анатомиясы. Тіс түбірі ұшының грануляциялық ті-нінде көптеген қыл қантамырлары (капиллярлар), остеобласт және дөң-гелек пішінді плазмалық жасушалар мен лейкоциттер кездеседі. Грануля-циялық тін қалыптасуымен бірге тіс түбірі айналасының тіндері деструк- цияланып, сүйектің кемікті заты мен компактілі табақшасы остеобластты жасушалармен бұзылады. Грануляци- ялық тіндер біртіндеп сүйекке өтуінде, жыланкөз қалыптасады.

Гранулденуші периодонтит бел-сенді ағымды қабыну процесі болған- дықтан, даму барысында фиб-розды периодонтитке ауысуы мүмкін.

Емі. Ерте кездері антисептикті дәрі-дәрмектердің тиімді түрлері тапшы болуына байланысты, периодон-титтердің консервативті емі кеңінен қолданбай келгендігі белгілі. Тек, ХІХ ғасырдың 70 жылдары шамасында созылмалы периодонтиттің консерва- тивті емінде жаңа химиялық препа- раттар қолданыла бастады. Мысалы, Toms (1865) және Witsel (1874) периодонтиттің емінде карбол қыш- қылын, Callahan (1895) - күкірт қышқылын қолдануды ұсынады. Клиникалық тәжірибеге жаңа антисеп- тикалық дәрі-дәрмектер көптеп енгізілуіне қарамастан, созылмалы периодонтиттің консервативті емі жақсы нәтиж беремей, түбір ұшының қабыну процесі жиі өршитін болған. Осы себептерді ескеріп, ғалымдар (С.Н.Вайсблат, А.Е.Верлоцкий, Г.А.Васильев және т.б.) периодонтиттің хирургиялық емін қолдануды тиімді деп табады.

Созылмалы периодонтиттің хирур-гиялық емін алғашқы рет ХІХ ғасырдың аяғында Fenchel және Rhein ұсынады. Олар қабыну ошағынан іріңді жалқықтың шығуын көздей отырып, тіс түбір ұшы деңгейінен сүй- екті тескен (перфорациялаған). White осы мақсатпен инфекциялық ошақты өңдеумен қоса, тіс түбірі ұшын немесе түбірін толық кесіп алып тастауды ұсынады.

Partson (1899) алғашқы рет тіс түбір ұшын кесіп тастау (резекциялау) операциясының тиімділігін теориялық және тәжірибелік тұрғыда дәлелдеп, оны жасауға қажетті аспаптар ұсы- нады. XVII ғасырдың орта шамасында қабыну процесімен зақымданған тісті толық сақтап қалу мақсатымен Дюпон (1633) және Потарэ (1694) оларды жұлып алғаннан кейін қайтада орны- на отырғызуға (реплантациялау) бола-тындығын дәлелдеген. Өкінішке орай, осы авторлардың еңбектері тек эксперименттік жүзінде ғана қалып, сол кезде тәжірибеге енгізілмеген. Кейін медицинаға антибиотиктер кеңінен енгізілуіне байланысты, бұл операциялар жиі орындалатын болды.

Тіс түбірі ұшын кесу (резекциялау) операциясы. Аталмыш операция жергілікті өткізгіштік жансыздан-дырумен орындалады. Оның мақсаты – тіс түбір аймағында шоғырланған инфекциялық ошақты түбір ұшымен бірге алып тасту. Операция тек тіс түбір айналасындағы грануляциялық тіндерді алып тастаумен ғана шектеліп қоймай, сондай-ақ тіс түбірі айма- ғының қатерсіз ісіктеріне опе-рация жасалғанда, жақсүйектердің созылма- лы остеомиелиттерінде, тіс түбірі ұшы сынғанда, эндодонтиялық емінде түбір өзегінің қабырғасы тесілгенде немесе эндодонтиялық аспаптар (пульпэкс- трактор, бұрғының ұшы) сынып, тіс түбірінің өзегінде қалғанда тісті сақ- тап қалу мақсатымен орыдалады.

Түбір ұшын кесу операциясына әзірлік. Операциядан бір күн бұрын немесе операция жасалатын күні тістің түбір өзегі ұшына дейін немесе кесілетін жеріне дейін бітектелуі тиіс. Бітек материалы ретінде цемент қолданған тиімді. Түбір өзегінің толық бітектелуі рентген суретімен тексері-леді.

Операцияның орындалуы(10 сурет). Жергілікті жансыздандырудан кейін, операция жасалатын тістің деңгейінен, негізі өтпелі қатпарға қаратылып шырышты-сүйекқабы доға (а) немесе трапеция тәрізді (ә) тілінеді. Аяқшалы қиындының ені орта шама- мен 1,5 см кем болмауы тиіс.

10 сурет. Тіс түбірі ұшын кесу (резекциялау) операциясының орындалу кезеңдер (алдынан көрсетілген жоба): а - доға тәрізді тілік; ә - трапеция тәрізді тілік; б - шырышты-сүйекқабы қиындысын сүйектен ажырату; в - шапқымен (фиссурлы бұрғымен) тіс ұяшығының сыртқы сүйек қабырғасын тесу; г. - тіс ұяшығының сыртқы сүйек қабырғасы тесіліп, түбір ұшы ашылады; д - түбір ұшын кесу (резекциялау); ж - түбір ұшы кесілгеннен кейінгі көрініс; з - кілегей-сүйекқабы орнына жатқызылып, тігіс салынған.

Қиындының ені мен ұзындығы сүйекте қалыптасатын ақаудан үлкен болуы міндетті. Тілінген шырышты-сүйекқабын жіңішке қырғышпен сүйектен ажыратып (б), ілмекпен қайырылған күйінде ұстап тұру қажет. Тіс түбірінің ¹/₃ бөлігі деңгейінің тұсынан фиссурлы бұрғымен тіс ұя- шығының сыртқы сүйек қабырғасы тесіледі (г). Грануляциялық тіннің өлшеміне сәйкес сүйек қабырғасынан ашылған ақау кеңейтіліп, тіс түбірінің ұшы кесіледі - резекцияланады (д,ж). Кесілген түбір ұшы грануляциялық тіндермен бірге қырғыш қасықпен алынып тасталады. Түбірдің кесілген шеті сүйек қуысының жиектерінен шығып тұрмауы қажет. Егер тіс түбірінің өзегі толық бітектелмесе, оны амальгамамен ретроградты жол- мен бітектейді (11 сурет). Сүйек қуысы антисептикалық ерітінділері- мен өңделгеннен кейін, шырышты-сүйекқабы орнына отырғызылып, же- келенген түйінді тігістер салынады (з).

Тістерді реплантациялау – тіс жұлынғаннан кейін, оны өңдеп, орнына қайтадан отырғызу опера- циясы. Тісті реплантациялау опе- рациясы, консервативті немесе хирургиялық емі нәтиже бермеген жағдайда ғана жасалады. Тісті реплан- тациялау операциясы үш кезеңнен тұрады: операцияға дайындық, опера- цияның жасалуы, операциядан кейінгі кезең.

Операцияны жасау алдында науқас-тың жалпы жағдайы және ауыз қуысы мұқият тексеріледі. Реплантация жаса- латын тіске рентгенологиялық зерт- теулер жүргізіледі, тістің аймағында- ғы патологиялық өзгерістер, оның көлемі, айналасындағы анатомиялық

құрылымдардың жағдайы тексеріледі.

Операция жасалуының кері көрсе-

тімдері:

• науқастың ілеспе аурулары болуына

байланысты, регенерациялық проц-

естердің бұзылуы;

• реплантация жасалатын тістің тү-бірлері қисық болуы (орнына қайтадан отырғызылуы қиындық тудырады);

• пародонтоз аурулары (альвеолалық өсіндінің биіктігі шөгуіне байланысты тістің түбірі жалаңашта-нуы, парадонт тіндерінің қабынуы және т.б.);

• ауыз қуысы шырышты қабығының

қабыну аурулары;

• қан аурулары;

Операцияның орындалу реттілігі. Жергілікті жансыздандыру жасал-ғаннан кейін тістің айналасындағы жұмсақ тіндер сүйектен өте мұқият ажыратылып, тіс жұлынады. Жұл-ынған тіс уақытша физиологиялық ерітіндіде сақталады. Тіс ұяшығын антибиотикті ерітіндімен дымқылдан-ған дәкемен бостау толтырып, нау- қастың аузын жаптырады. Содан соң, жұлынған тістің түбірін жарақаттап алмайтындай етіп, сауытының ақауы (тіс жегісімен бұзылған жері) және түбір өзегі механикалық және анти- септикалық ерітінділермен өңделеді. Түбір ұшын кескен соң, тіс қуысы және түбір өзегі фосфатцементпен бітектеледі. Тіс ұяшығын қайтадан антисептикалық ерітінділермен өңдеп, тіс орнына отырғызылады. Егер ре- плантация жасалатын тіс бір түбірлі болса, оның орнығуы тұрақты болу үшін, шеңдеуіш салынады, көп түбірлі тіске шеңдеуіш салмауға да болады.

В.Н. Козловтың зерттеулері бой-ынша, реплантацияланған тістің ұя-шықпен бітісуі үш түрде өтеді: периодонтальді, периодонтальді-фиб-розды және остеоидты.

· Егер операция кезінде тіс ұяшығы мен тіс түбірінің тіндері (цементі, периодонт талшықтары) жа-рақатталмай, бүтіндігі толық сақталса, тіс пен ұяшықтың бітісуі перио-донтальдітүрде өтеді.

· Егер операция кезінде тіс ұяшығының немесе тіс түбірінің (екеуінің бірінде) тіндері жарақаттан-са, тіс пен ұяшықтың бітісуі перио-донтальді-фиброзды түрде өтеді.

· Егер операция кезінде тіс ұяшы- ғының да және тіс түбірінің де тіндері түгелдей жарақаттанса, бітісуі остео-идтытүрде өтеді.

Жоғарыда айтылып кеткендей, қа-зіргі кезде тіс түбір айналасында шоғырланған созылмалы одонтогенді қабыну ошақтарының хирургиялық емі ретінде тістің реплантациясы, ге- мисекциясы, тіс түбірі ұшының резекциясы (тіс түбірі ұшын кесу) және тісті жұлу операциялары клини-калық тәжірибеде жиі орындалады. Әйтсе де, аталмыш операциялардың кемшіліктері жоқ деп кесіп айтуға болмайды. Айталық, тіс жұлу опера- циясы тіс қатарының бүтіндігін, тағам шайнау және ұсақтау (шайнау ап- паратының) қызметтерін бұзады, ортопедиялық ем жүргізуді қажет етеді. Сонымен қоса, тіс жұлынғанда тіс қатары қабысуының бұзылуы бара келе самай-жақсүйек буындарының патологиясын, кейін тіс-шайнау аппа-ратының деформациясын тудырады.

Тіс түбірі ұшын кесу операциясы жиі орындалатын операциялардың бірі бола тұра, оның да бірсыпыра кемшін тұстары бар. Олар:

• операциядан кейін тіс түбірінің ұзындығы қысқаратын болса, тістің орнықтылығы бұзылып, кейін оны ортопедиялық мақсатта қолдану мүм- кіндігі кемиді;

• тіс қозғалмалы болса (пародонт ауруларында) және патологиялық ошақтың аумағы тіс түбірінің ⅓ ұзындығын қамтыса, орындалған опе-рацияның нәтижелілігі күмән тудыра-ды;

• операциядан кейін қабыну про-цесінің қайталану қауіптілігі (микроб- тардың тіс түбіріндегі көптеген ұсақ өзектеріненен тіс ұяшығына қайтадан енуі) болуы;

• түбір ұшын кесу операциясының (кейде) жарақаттылығы.

Тіс түбірінің гемисекция опера-циясы, тек төменгі үлкен азу тістеріне ғана жасалса, тісті реплантациялау операциясының кері көрсетімдер же- терлік.

Осы айтылғандарды ескеріп, А. Н. Левкович (1989) созылмалы периодон-титтердің тиімді жаңа хирургиялық емін ұсынады (Авт. свид. №1210798. Бюлл. Изобр., 1986. №6). Автор опе-рацияны орындауға медициналық БФ - 6 желімін қолданған.

Операцияның орындалуы: опе-рация алдында тіс сауытының қуысы мен түбір өзегі бітектеледі, тістің түбір ұшы ашылған соң айнала-сындағы патологиялық ошақ толық алынып тасталады (цистоэктомия, грануляциялық тіндерді қырып алу). Сүйек қуысына шығып тұрған тіс түбірінің ұшы құрғатылып, БФ-6 медициналық желімін жағып, кепті-ріледі. Тілінген жұмсақ тіндер орнына отырғызылып, тігіс салынады. Операциядан кейінгі кезең әдеттегідей жүргізіледі.

Автордың ұсынған бұл хирурги-ялық әдісі мына жағдайларда орын-далады:

• тіс түбіріндегі ұраның өлшемі бірнеше тістің аумағын қамтығанда;

• тіс түбірінің гранулемасы немесе ұра-гранулемасы дәрі-дәрмектік емнен кері дамымаса;

• түбір өзегі бітектелгеннен кейін ұра іріңдесе немесе созылмалы периодонтит өршіп, қабыну ошағынан іріңді жалқық шығаруға хирургиялық ем қажет болған жағдайда;

• тісті емдеу барысында бітек мате-риалы түбір ұшының өзегінен сыртқа көп мөлшерде шыққанда;

• эндодонтиялық аспап тіс түбірінің өзегінде сынып қалғанда;

• түбір өзегі толық бітектелмеген жағдайда;

Аталмыш хирургиялық әдістің тиімді-лігі рентгенологиялық және клини-калық зерттеулер нәтижесімен бағала-нады.

4.2. Жақсүйектердің жедел одонтогенді периоститі.

Одонтогенді периостит – жақ-сүйектердің альвеолалық өсінділерінің ішкі немесе сыртқы (ауыз қуысының кіреберісі немесе таңдай және тіл жағы) сүйекқабының жедел іріңді қабынуы. Жақсүйектердің жедел одонтогенді периоститі жиі бірнеше тіс бойының альвеолалық өсінідісінде шектелген қабыну процесі ретінде өтеді, сирек жағдайда қабыну жақ-сүйектің денесіне тарайды. Жедел немесе созылмалы периодонтиттердің асқынуында, инфекция сүйектің Гаверс және Фолькман өзектерімен сүйекқабына өтіп, қабыну процесін тудырады. Тіс түбірі аймағындағы инфекция сүйекқабына тек Гаверс және Фолькман өзектерімен ғана еніп қоймай, сондай-ақ лимфа және көк- тамыр арнасымен де тарауы мүмкін (А. Изайчик, 1985).

А.Н.Фокина мен Д.С.Сағатбаевтың мәліметтері бойынша, стоматология-лық емхана жағдайында емделген нау- қастардың 5,2%-ы, ал А.Г.Шар- городский бойынша - 10 – 15%-ы жақсүйектердің жедел іріңді периос-титімен ауырған, ал бет-жақсүйек ай- мағының жедел қабыну аурулары арасында периостит 70 – 80% құ- раған.

Жақсүйектердің периоститімен ау-ырған науқастар негізінен стомато-логиялық емханада емделеді, тек ілеспе соматикалық аурулары бар науқастарды және процестің гипе-рергиялық ағымында, әсіресе жас балаларды ауруханаға жатқызып емдеген тиімді.

Этиологиясы. Жедел периостит ошағынан алынғаніріңнен қалыпты жағдайда теріде және сыртқы ортада кездесетін алтын түсті стафилокк та- былған. Сонғы жалдары іріңнен анаэробты микробтар – пептостре-птокктар және т.б. түрлері табылатын болды (Царев В.Н., 1996).

Патологиялық анатомиясы. Пе-риоститтер жедел (сірлі, іріңді) және созылмалы түрлеріне бөлінеді. Тіс түбір ұшы аймағында шоғырланған созылмалы инфекция біртіндеп сүйек тінінің құрылымдарын бұзып, сүйек-қабы астына шығады (12 сурет). Жақсүйектердің жедел одонтогенді периоститінің алғашқы даму кезеңінде сүйекқабы қалыңдап, домбығады, лей-коциттермен инфильтрацияланады. Сүйекқабының тығыздығы инфекция-ның тарауына кедергі болып, бастапқыда шоғырланған орнында сірлі, кейін іріңді жалқық түзіледі. Іріңді жалқық жинақталған жерде (сүйектің кортикальді табақшасында, оның Гаверс және Фолькман өзек-шелерінде, сүйектің кемікті затының кеңістіктерінде) қабыну және дистро-фиялық процестері остеокластылық резорбциямен жүреді. Жинақталған іріңді жалқықтың көлемі біртіндеп ұлғая келе, сүйекқабын сүйектен ажыратып, сүйек сыртының (экстраос-сальді) қантамырларын зақымдайды, сүйектің беткей қабаттары қанмен қоректенуін бұзады. Преилститте сүйектің резорбциялануымен бірге репаративті процестері қатар жүреді. Кей жағдайларда қабыну процесі барысында сүйекқабы жағында (пери- остальді) жаңа сүйектің түзілу қар- қындылығы соншалықты, тіптен жақ- сүйегі деформациялана бастайды. Мұндай патморфологиялық өзгерістер созылмалы периоститке, соның ішінде балаларда жүретін гиперпластикалық процеске тәне (Рогинский В.В., 1998). Кейін жақсүйегі айналасының жұмсақ тіндері ісініп, қантамырларының ед- әуір бұзылыстарын (қанға толуы, стаз, қанталау) тудырады.

Жедел іріңді периоститтің дамуы ұзаққа созылуында, сүйекқабы айна-ласының жұмсақ тіндері ыдырап, ауыз қуысының кіреберісінде немесе тері бетінде жыланкөздер қалыптасады, одан әлсін-әлсін ірің шығып тұрады.

Клиникасы. Жақсүйектердің жедел периоститіне диагноз қою, әдетте аса қиындық тудырмайды. Сөйте тұра, науқастардың кейбірінде жедел пери-оститтің алғашқы даму кезеңдері қарқынды ағымда өтсе (қабыну про-цесінің үстемділігі сағат сайын артып), кей біреулерінде - баяу дамиды (1 – 2 тәулікке созылып).

12 сурет. Ііріңді жалқық периодонт саңылауынан сүйекқабы астына шығуы.

Мұндайда науқастың жалпы жағдайы нашарлап, әлсіздік пайда болады, дене қызуы көтеріліп, басы аурады, тәбеті болмай, ұйқысы бұзы- лады. Науқас ауырған тісінің айна- ласындағы жұмсақ тіндер ісінуіне, ал- ғашқыда себепші тіс өте қатты ауыр- ғандығына шағымданады, кейін жұм- сақ тіндер ісінуіне байланысты, ауыр- сыну сезімі сәл басылғандығын мә- лімдейді.

Науқасты сырттай қарап тексер-генде, бетінің бір жақ бөлігі ісініп, симметриясы бұзылғанын көруге бо-лады. Себепші тістің орналасуына байланысты, жедел периоститтің кли- никалық белгілері әркелкі сипат білді- реді. Тіндердің ісінуі қарқыны қанта- мырларының (көктамырларының) құрылысына байланысты. Ұсақ ілмек- ті қантамырларында тіндердің домбы- ғуы аса байқалмайды, бұтақты қанта- мырларында – ісік едәуір аймақты қамтиды. Қабыну процесін тудырушы, себепші тіс жоғарғы жақсүйегінде орналасса, ұрт және көзұяасты аймақтарының жұмсақ тіндері ісініп, көз саңылауы жабылады, мұрын-ерін қатпары тегістеледі. Ісінген тіндерді пальпациялағанда, сүйекқабы астынан тығыз, ауырсыну сезімін тудыратын инфильтрат анықталады. Тері беті қы- зарып, пальпация ауырсыну сезімін тудырса да, тері қатпарға жинақтал-майды. Ауыздың ашылуы шектеулі болуы мүмкін. Ауыз қуысының таза- руы бұзылуына байланысты, шырыш- ты қабығы өңезденіп, бетінде тісте- рдің іздері қалады.

Ауыз қуысынан сауыты бұзылған немесе бітектелген себепші тісті көруге болады, перкуссия сәл ауыр-сыну сезімін тудырады, жандарын-дағы тістерді перкуссиялағанда - ауырмайды. Тістің айналасындағы шырышты қабық қызарып, сүйекқабы астында іріңді жалқық жинақталуынан өтпелі қатпары тегістеледі (13 сурет), пальпация ауырсыну сезімін тудыра- ды. Кейде іркілу (флюктуация) белг- ісін анықтауға болады. Аймақтық лим- фа түйіндері ұлғаяды.

13 сурет. Жоғарғы жақсүйектің жедел іріңді периоститінде өтпелі қат-пардың тегістелуі.

Науқастың дене қызуы 37,3 –37,8°С дейін көтеріледі, кейде қабыну процестің алғашқы кезеңдерінде дене қызуы қалыпты көрсеткіште болуы мүмкін. Қанда лейкоциттер саны өседі (10 - 12·10⁹/л, кейде одан да көп), ЭТЖ – 15 - 20 мм/сағ жоғарлайды, қан сарысуынан С-реактивті ақуыз анық- талады. Сүйекқабы астының абс-цесі жиі альвеолалық өсіндісінің ауыз қуысы кіреберісі жағында, сирек – таңдай және тіл жағында қалыпта- сады. Оның себебі жақсүйектердің анатомиялық ерекшеліктеріне байла- нысты (альвеолалық өсіндінің сыртқы сүйек табақшасы жұқа, көктамыр қаны мен лимфа ағымының бағыты тістен басталуы).

Ауыз қуысы кіреберісінде жоғарғы жақсүйектің сүйекқабы астының абсцесі ортаңғы және бүйір күрек тістерднен дамыса, жоғарғы ерін, өт- пелі қатпар және мұрын қанаты едәуір ісінеді. Тіс түбірінің ұшы мұрын қуысының түбіне жақын орналасу- ында (альвеолалық өсіндінің би-іктігі төмен), сол жерде абсцесс қалып- тасып, тіндердің ісінуін көруге бо- лады.

Инфекция көзі жоғарғы жақсүйектің сүйір (ит) тісі болса, тіндердің ісінуі ұрт және көзұя астына, мұрын қана- тына, ауыз бұрышына, кейде жоға- рғы қабаққа тарайды. Мұндайда көз саңылауы тарылып, тіптен толық жа- былуы да мүмкін.

Қабыну процесі кіші азу және бірінші үлкен азу тістерден дамыса, тіндердің ісінуі ұрт, көзұя асты және бетсүйек аймақтарын қамтып, төменгі қабаққа және жоғарғы ерінге тарайды. Мұрын ерін қатпары тегістеліп, ауыздың бұрышы төмен түсіп тұрады.

Қатты таңдай жағында шоғыр-ланған сүйекқабы астының абсцесі өзіндік клиникалық белгілерімен сипатталады. Бастапқы кезде сыздап ауырса, кейін солқылдап ауырады. Қабыну инфильтраты шырышты қабығын көтеріп, қатты таңдайдың біршама бөлімін қамтиды. Қабыну ошағы үстінің және айналасының шырышты кабығы қызарады.