ПЕРИОДОНТИТ, ПЕРИОСТИТ, ПЕРИКОРОНАРИТ ЖӘНЕ ЖАҚСҮЙЕКТЕРДІҢ ОСТЕОМИЕЛИТІ. 4 часть

Жедел перикоронарит әрі қарай өріс алуында, ақыл тіс артының (ретро-молярлық) іріңді периоститіне ауысады.

Ақыл тіс артының (ретро-молярлық) жедел іріңді периоститі - төменгі ақыл тістің кедергіленіп жарып шығуының асқынуы. Клиникалық тәжірибеде ретромо-лярлы периостит 10 - 12% шамасында кездеседі. Оның дамуын келесідей түсіндіруге болады. Ақыл тістің сауытын жабатын шырышты-сүйекқап қабатының астында жинақталған жалқықтың сыртқа шығуы кедергі-ленуінде, қабыну процесі бойлай айналасындағы тіндерге тарайды. Кейбір авторлар, ақыл тіс артының периоститін жеке дерт ретінде қарастырмай, оны ақыл тістің кедергіленіп жарып шығуының асқынуы (А.Н. Вайсблат, 1938; П.Н. Львов, 1928 және т.б.) немесе остеомиелит ретінде қарастырады.

Г.А.Васильев (1961) клиникалық және патанатомиялық зерттеулерге сүйене отырып, ретромолярлы периоститті жеке дерт деп есептейді.

Ретромолярлы іріңді периоститте іріңді жалқықтың шоғырлану орны, клиникалық ағымы мен белгілерінің сипаты, аймақтың анатомиялық және топографиялық ерекшеліктеріне байланысты. Егер іріңді жалқық сүйекқабы астына немесе ауыз қуысының кіреберісіне өтсе, науқастың бет пішіні едәуір өзгеріп, симметриясы бұзылады. Г.А.Васи-льевтің (1961) мәліметтері бойынша, егер іріңді жалқық жақсүйектің артқы және үстіңгі жағына қарай жол тапса, ретромолярлы периостит дамиды. Мұндайда қанат-жақсүйек қатпа-рының шырышты қабығы қызарып ісінеді, кейде таңдай доғашықтары да ісінуі мүмкін.

Емі.Қабыну процестің даму ерекшеліктеріне байланыстыконсервативті немесе хирургиялық ем жүргізіледі.

Консервативті емі:

• ақыл тістің үстін жабатын шырышты-сүйекқап қабаты астына антибиотик немесе антисептикалық ерітінділер енгізу;

• ақыл тіс арты (ретромолярлық) аймағына пенициллин - новокаинді блокада жасау;

• УК сәулесін тағайындау.

Осындай ем 2 - 3 тәулік жүргіз-геннен кейін, қабыну процесі кері дамып, ауырсыну сезімі басылады, науқастың жалпы жағдайы жақсарып, еңбекке жарамды қалпына келеді.

Хирургиялық емі. Тісті жұлу көрсетімі болмаса, оның үстін жабатын шырышты-сүйекқабын «П» әрпі тәрізді тілінеді немесе толық кесіп алынады. В.В.Федоров пен А.И.Кузьмин (1977), ақыл тістің үстін жабатын шырышты-сүйекқабын кесіп алуға арналған өткір жүзді цилиндрлі аспап ұсынаған. «Трепан» деп аталатын осы аспапты стоматологи- ялық бұрышты ұштыққа отырғызып, шырышты-сүйекқабы кесіп алуға болады.

Төменгі жақсүйектің рентген суретінде ақыл тіс ауытқымалы орналасса, қисық жатса немесе оның толық жарып шығуы күмән тудырса, тісті міндетті түрде жұлу қажет (16 сурет).

16 сурет. Төменгі ақыл тісті жұлу кезеңдері және тігіс салу.

4.4.Жақсүйектері остеомиелит- терінің этиологиясы, патогенезі және жіктелуі.

Этиологиясы. Жақсүйектерінің же-дел остеомиелитінде «одонтогенді» деген атауды тіркеу, осы дерттің дамуында тістердің себептілігін, яғни патогенді микробтардың тіс жегі қуысынан түбір өзегіне, периодонтқа, одан әрі жақсүйектің кемікті затына еніп, қабыну процесі тудыруын білдіреді (В. М. Уваров, 1971; Н.А.Груздев, 1978). Сүйектің қабынуы ерте замандарда «сүйек жегі», «сүйек жегіш» деп аталып келгені тарихтан белгілі. Бұл жөнінде Гиппократтың, Әбу Әли Ибн Сина (Авицена), А.Цельс, К.Гален және т.б. ғылым-дардың еңбектерінен деректер табуға болады. Бері келе, XIX ғасырдың бас шамасында, сүйектің қабынуы «остит» деп аталып келсе, Nocardom (1834) оны алғашқы рет «остео-миелит» деп атаған. Әйтсе де, тек 1879 жылы Lanneiongue өзінің ғылыми еңбегінде бұл атауды сүйек кемігінің қабынуымен байланысты- рып көрсеткен. Кейін бұл патоло- гиялық процесс тек сүйек кемігінің қабынуымен ғана шектеліп қоймай, сондай-ақ сүйектің барлық құ-рылымын және айналасындағы тіндерді зақымдайтыны анықталған. Соған байланысты болса керек, ертеректе остеомиелиттің «паностит» атауы клиникалық тәжірибеде ұзақ жылдар бойы қолданылып, тек кейінгі жылдары ғана ұмытыла бастады. В.В.Паникаровский мен А.С.Григо-рьянның (1975) пікірлері бойынша, «остеомиелит» сүйектің әркелкі денгейде қабынуларын айқындайтын, патогенезі мен морфологиясына толық түсінік беретін атау. Сөйтіп, кең ұғымды анықтама беретін болсақ, жақсүйектердің остеомиелиті -ағзаның жалпы сенсибилизация-лануымен және нейрогуморальды бұзылыстардың қатысуымен жүре-тін, физикалық, химикалық немесе биологиялық агрессивті факторлар-дың әсер етуінен туындайтын сүйектің барлық құрылымы мен оны қоршайтын тіндердің жедел іріңді-өлеттенген инфекциялық қабынуы.

И.И.Ермолаев (1977) сүйекте өтетін қабыну процестерін үнемі ос-теомиелит деп қарастыруға болмай-тынын, қабыну процестерінің барлық түрлерінде сүйекте бірыңғай қай-тымсыз бұзылыстар жүре бермейтінін ескертеді. Осы ретте остеомиелитке жоғарыдағы берілген кең ұғымды анықтама, тек оның морфологиялық өзгерістерін ғана айқындап қоймай, сондай-ақ патогенезі тұрғысынан да сипат-тайтынын аңғаруға болады.

Қабыну процесінде микробтарға ежелден айрықша көңіл бөлініп келген, өйткені іріңді процестің дамуы, клиникалық ағымының үс-темділігі инфекциялық процесті тудыратын патогенді микробтардың түріне, саны мен сапасына байла-нысты (М.И.Кузин, 1981).

Жедел остеомиелиттің қоздыр-ғыштары жөнінде көптеген ғылыми зерттеулер жүргізіліп, сан түрлі пікір-тұжырымдар айтылып келген. Луи Пастер 1880 жылы остеомиелитпен ауырған науқастың іріңінен микроб тауып, оны стафилококк деп атаған. Кейін кез-келген жеке микроб остеомиелит процесін тудыратыны дәлелденсе де, оның негізгі қоздыр-ғышы алтын түсті стафилококк екендігі анықталған. XX ғасырдың 70 жылдары грамм бойынша оң мәнді боялатын микробтардың инфекциялық процестердегі рөлі артып, солардың ішінде протеялар, көк іріңді және ішек таяқшаларымен бірге стафилококтар бірлестігі микробиологиялық зерттеу-лерден жиі анықталатын болды. Қабыну процесінің даму себебі ретінде вирусты инфекцияның остеомиелиттік процесіндегі үлесі 40 – 50 % -ды құрайтыны дәлелденген.

М.М.Соловьев (1969) бет-жақсүйек аймағының жедел іріңді қабыну ошағынан алынған іріңге бактериологиялық зерттеулер жүргізу нәтижесінде, құрамынан 68,8%, ал Н.З.Шалумов (1980) - 84,9% шамасында алтын түсті стафилакокк қоздырғыштарын тапқан. Кейінен жасалған бактериологиялық зерттеу-лер нәтижесінен анықталғандай, қабыну ошағындағы ірің «таза» (стерильді) болып шығуы, ғалым-дарды терең ойға салды. Сөйтсе, бактериологиялық зерттеулерін жүргі-зуге қолданылған қарапайым да-қылдық ортада бірсыпыра анаэробты микробтар мүлдем өспейтіні белгілі болды.

Н.Н.Бажанов пен К.З.Шалабаев-аның (1983) ғылыми зерттеулерінен анықталғандай, одонтогенді қабыну процестерінің 81,8% бактероидтардан, фузобактерияларынан және пептос-трептококтардан құралған облигатты анаэробтардан (Peptostrep-toccus, Peptococcus, Veillonellae, Pusobac-teriyum) дамиды. Сөйте тұра, 72 бактериологиялық зерттеулерінің 21-де анаэробты инфекция болуы, ал басқаларының қорытындылары «таза» болып шығуы, жоғарыда айтылған-дардың дәлелі болып табылады.

Қортындыға келгенде, одонтогенді остеомиелиттің басты даму себебі - жеке «таза» микробтар емес, олардың әр түрлі микробтардан құралған бірлестігі, солардың ішінде ауыз қуысының қалыпты жағдайда ана-эробты спора түзбейтін микробтардың қауымдастығы екендігін түсінуге болады.

Патогенезі. Казіргі кезде остео-миелиттің патогенезіне түсінік беретіндей көптеген теориялардың бары белгілі. Солардың ішінде клиницистерге кеңінен танымал теорияларына тоқталып кетуді жөн көрдік. Себебі, оларды түсіну арқылы, оның басты даму себептерін білу арқылы дұрыс емін таңдауға болажы. Олар: қантамырлық, аллергиялық, жүйке-рефлекторлық теориялар.

Остеомиелиттің қантамырлықнемесе «эмболиялық» деп те аталатын теорияның авторлары А.А.Бобров (1888) және Э.Лексер (1894). Олардың көзқарастары бойынша, жілік сүйегі-нің метафиз бөлігінде қан тамырлары тұйық аяқталуына байланысты, осы жерлерде қан ағымы баяулайды. Қан тамырлардың сүйекте тұйық аяқта-латын жерлерінде микробтар шөгіп, бактериялық эмболы қалып-тасады. Соның нәтижесінде, сүйектің қанмен қоректенуі бұзылуынан остеомиелит процесі дамиды. Кейін, М.Г. Привестің (1937) ғылыми зерт-теулерінен белгілі болғандай, жіліктің метафизінде қан тамырларының тұйық аяқталуы, тек сәбидің 2 жасқа дейінгі кезеңінде ғана байқалған. В. М. Уваровтың (1934) зерттеулерінде, төменгі жақсүйегі тек сүйекішілік қан тамырларымен ғана (a. mandibuiris) қоректеніп қоймай, сондай-ақ басқа да, сырттан келетін қан тамырларымен қоректенетіні анықталған.

Остеомиелиттің «аллергиялық теориясы». Смоленск қаласының патанатомы, профессор С.М.Дерижа-нов (1837 - 1840) остеомиелиттің патогенезін ашуға елеулі үлесін қосқан ғалымдардың бірі. Автор жылқының қан сарысуымен қоян-дарды сенсибилизацияландырғаннан кейін, оның шешуші (разрещающий) мөлшерін сүйектің кемікті затына енгізіп, асептикті аллергиялық остео-миелитін тудырған. Осы саладағы ғылыми еңбектерінің нәтижелерін түйіндей келе, С. М. Дерижанов мынандай тұжырым жасады: остео-миелиттің дамуына бактериялық эмболдардың ешқандай да қатысы жоқ, остеомиелит тек ағзаның қандай да бір себептерден сенсибилиза-циялануынан және сүйекте өтетін асептикалық қабы-нудан дамиды. Остеомиелит ошағында сүйекқабы, Гаверс өзектері пролиферативтік өзгерістерге енуінен, қан тамырлары қысылып, іші тарылады, қабырғалары ісінеді. Осындай патологиялық бұзы-лыстарындан сүйектің қанмен қоректенуі бұзылып, остеомиелиттің дамуына басты себеп туындайды деген шешімге келеді.

Жақсүйектердің одонтогенді остео-миелитінің патогенезін С.М.Дерижа-новтың «аллергиялық» теориясы тұрғысынан түсіндіріп көрелік. Аталмыш теория бойынша, бет-жақсүйек аймақтарында ұзақ уақыттан бері шоғырланған созылмалы инфек-циялық ошақтар (тіс аурулары, гайморит, ринит және т.б. - аллерген ретінде) немесе бейспецификалық зиянды факторлар (жарақат, жұқпалы немесе іріңді қабыну аурулары) ағзаны сенсибилизацияландырып, қа-быну процесінің дамуына ықпалын тигізеді. С.М.Дерижановтың аллерги-ялық теориясы 1951 жылға дейін одонтогенді остеомиелиттің пато-генезін түсіндіретін басты теориялар-дың бірі болып келген. Әйтсе де, бұл теорияның бірнеше кемшіліктерін атап көрсетуге болады:

Ÿ остеомиелиттің дамуына микроб-тардың қатысы және олардың қан арнасымен сүйекке ену жолдары ескерілмеуі;

Ÿ қабыну процесінің патогенезінде қан тамырларының рөлі көрсетілмеуі;

Ÿ остемиелиттің патогенезінде орталық жүйке жүйесіне тиесілі баға берілмеуі;

Жедел остеомиелиттің патоге-незінде аутоинфекцияның маңызы орасан зор. Тісжегі қуыстарында, бадамша бездерінде ұзақ уақыт шоғырланған инфекцияның уыттары немесе олардың ыдырауынан кейінгі өнімдер баяу ағымды аллергиялық реакциясын тудырып, инфекциялық процестің дамуына себеп болады. Сенсибилизацияланған ағзада бейспе-цификалық тітіркендіргіштер (жара-қат, салқын тию, ішімдік және т.б) зиянды факторлар ретінде сүйектің асептикалық қабынуын тудыруы мүмкін. Одонтогенді остеомиелит, әдетте тіс периодонт саңылауында шоғырланған инфекция жақсүйегіне енуінен дамиды.

Остеомиелиттің нейрорефлектор-лы теориясы бойынша, орталық жүйке жүйесі қан тамырларының рефлекторлы жолмен тарылуын (спазмын) тудырып, қанайналымын бұзады, сүйектің коректенуіне кері әсерін тигізеді, остеомиелиттік процестің дамуына себебін тигізеді (А.Д.Сперанский,1937). Қантамырла-рының тарылуын тудырушы фактор (ретінде) сыртқы ортаның кез-келген зиянды тітіркендіргіштері болуы мүмкін. Мұнда ағзаның сенсибили-зациялануы және жасырын инфекция-ның қабыну процесін тудыруы теріске шығарылмайды. Г.И.Се-менченко (1958) өзінің ғылыми зерттеулерінде, одонтогенді остеомиелиттің дамуын нейротрофикалық бұзылыстармен байланыстырады.

Айтылғандарды қорытындылайтын болсақ, жоғарыдағы авторлардың ғылыми еңбектерін жеке алғанда, әрқайсысы остеомиелиттің патогенезін түсіндіруге үлкен үлес қосқандары сөзсіз. Сөйте тұра, осы процеске орталық жүйке жүйесінің қатысы ескерілмеуі айқын аңғарылады. Осы тұрғыдан, кейінгі 10-15 жылдар аралығында жүргізілген көптеген ғылыми зерттеулер нәтижелері одонтогенді остеомиелиттің патогенезіне жаңа толық-тырулар енгізілгені жөнінде айтып кету қажет. Солардың ішінде О.Д.Шалабаевтың (1990) ғылыми енбектерін ерекше атап өткен жөн. Оның ғылыми зерттеулерінде, сүйек ішілік қысымының өсуі, одонтогенді остеомиелиттің дамуында шешуші фактор ретінде көрсетілген. Осыған толығырақ тоқталуды дұрыс көрдік.

Созылмалы периодонтиттің өршу-інде сүйекте өтетін реактивтік қабыну процесінен Фолькман және Гаверс өзектері бітеліп (облитер-ациялап), склерозды өзгерістер тудырады. Кейін осы аймақта өтетін қабыну процесі барысында түзілетін жалқықтың тарылған (склерозденген) сүйек өзектерінен өтуі кедергіленіп, сүй-екішілік қысымы өседі, микроцир-куляциялық қанайналым бұзылады. Қабыну ошағында өтетін осындай патоморфологиялық және патофизио-логиялық бұзылыстар тіндердің жергілікті иммунитетін бұзып, қабыну процесінің өрши түсуіне себеп болады. Осының нәтижесінде, сүй-екішілік қысым одан әрі жоға-рылап, жедел одонтогенді остеомие-литтің дамуына бастама береді. Сүйекішілік қысымның осылай үнемі жоғарылауы, қабыну ошағындағы тіндердің қанайналымын тоқтатып (стаз), сүйектің өлеттенуіне (остео-некроз) әкеліп соқтырады.

Қалыпты жағдайда сүйек ішілік қысым 10 - 20 мм су бағанасына тең болса, периоститте - 30 мм, флег-монада - 60 мм, остеомиелитте - 60 мм-ден жоғары көтеріледі.

Одонтогенді остеомиелитпен барлық жастағылар, солардың ішінде 20 - 40 жас аралағындағылар жиі ауырады. В.И.Лукьяненконың (1986) зерттеулері бойынша, төменгі жақ-сүйек остеомиелитінің жиілігі 76,7%, ал жоғарғы жақсүйектікі - 23,3% құрайды. Төменгі жақсүйектің сол жақ бөлігінде 52%, ал оң жақ бөлігінде - 48% шамасында остеомиелит дами-тыны анықталған.

Жіктелуі. Остеомиелиттің қазіргі кезде жиі қолданылатын жіктеуі патологиялық процестің этиологиясы, дамуы кезеңі, патологиялық ошақтың орналасуы және клиникалық ағымы ескеріліп құрастырылған.

Халықаралық жіктелуі бойынша одонтогенді остеомиелит жедел және созылмалы түрлеріне бөлінеді.

В. И. Лукьяненко (1986) одонтоген-ді остеомиелиттің клиникалық бел-гілерін негізге алып, келесі түрлерге бөледі:

1. Клиникалық ағымына байла-

нысты:

Ÿ жедел;

Ÿ созылмалы;

Ÿ созылмалы остемиелиттің

өршуі.

3. Дамуының ауырлығына бай-

ланысты:

Ÿ орташа дәрежелі;

Ÿ ауыр дәрежелі.

4. Қабыну процесінің сүйекті за-

қымдау көлеміне байланыс-

ты:

Ÿ шектелген (альвеолалық өсінді-

де);

Ÿ шоғырланған (жақсүйектің дене-

сінде);

Ÿ жайылмалы (диффузды).

5. Қабыну процесінің өту орны-

на байланысты:

Ÿ жоғарғы жақсүйек остеомиелиті;

Ÿ төменгі жақсүйек остеомиелиті.