Біріншілік туберкулез кешені

І ІІ ІІІ

IV

Біріншілік туберкулез кешені 3 компоненттен құралады: мүшедегі зақымды ошақтан - алғашқы ошақ (аффект), қабынған лимфалық тамырлардан - лимфангит және қабынған лимфалық түйіндерден - лимфаденит.

Туберкулез микобактериясы аэрогендік жолмен жұқса, өкпенің аэрациясы жақсы жерлерін зақымдайды. Сондықтан алғашқы ошақ (аффект) көбіне оң жақ өкпенің ІІІ, VIII, IX, X сегменттерінде (әсіресе, ІІІ сегментте), плеврамен т‰стас жерде қалыптасады. Алдымен экссудатты қабыну байқалып, ол тез арада некрозға ұласып, казеозды пневмония дамиды. Оның айналасын қабынған (перифокальды) өңір қоршайды. Алғашқы аффектінің көлемі әр түрлі болады: бірде ол микроскоппен ғана көрінетін альвеолит қана болса, көбіне ацинуспен немесе бөлікшемен шектеледі, бірен-сараны ғана сегментті қатиды. Өкпе бөлімінің толық зақымдалуы сирек. Алғашқы аффектідегі казеозды өлекседе өкпенің эластикалық және аргирофильді талшықтары ұзақ уақыт зақымдалмайды. Қабыну үдерісі үнемі плевраны да қамтып, фибринді немесе ұйымалы-фибринді плеврит өрістейді.

Спецификалы қабыну үдерісі алғашќы аффектіден тез арада оның маңындағы лимфалық тамырларға жайылып, туберкулездік лимфангит дамиды. Өкпенің түбіріне қарай тартылған лимфалық арнада лимфостаз дамып, төңірегіндегі тін су сіңіп ісіенеді, туберкулез төбешіктері (бугорки) қалыптасады. Бұл төбешіктер алғашқы аффекті мен өкпе түбіріндегі лимфалық түйіндердің арасында тізбектеліп, жолақ түзеді.

Көп кешікпей қабыну үдерісі бронхы-өкпелік, бронхылық және бифуркациялық лимфалық түйіндерге жайылып, олар да спецификалы қабынады, тез арада казеозды некроз өрістейді. Сөйтіп, тотальды казеозды туберкулездік лимфаденит дамиды. Лимфалық түйіндер бірнеше есе ұлғайып, кесіндісінен тек қана некроз көрінеді. Әдетте, сол аймақтың лимфалық түйіндері алғашқы аффектіге қарағанда ауырлау зақымдалады.

Кеуде қуысындағы лимфалық түйіндерді казеозды некроз шарпып, маңындағы клетчаткада айқындығы әр түрлі перифокальды қабыну дамиды; ауру ауыр ағымды болса, кейін ол жерлер де ірімтіктелген некрозға ұшырайды.

Ауру алиментарлық жолмен жұқса, туберкулездің біріншілік кешені ішекте қалыптасып, ол да 3 компоненттен құрылады. Аш ішектің төмеңгі бөлімі мен бүйеннің ќабырѓасындаѓы лимфалық тінде туберкулездік некрозды төбешіктер пайда болып, кейін олар ойық жараға айналады. Осы ойық жара - алғашқы аффект. Кейін туберкулездік төбешіктер лимфалық тамырлардың өне бойына тізбектеліп, туберкулездік лимфангит өрбіп, алғашқы аффектілі аймақтан лимфа жинайтын түйіндерде казеозды лимфаденит дамиды. Бадамша бездер (бадамшада алғашқы аффект, лимфангит, мойынның лимфалық түйіндерінде казеозды некроз) мен теріде де (теріде ойық жара, лимфангит, сол аймақтың лимфалық түйіндерінде лимфаденит) біріншілік туберкулез кешені тап осылай қалыптасады.

Біріншілік туберкулездің даму барысының 3 варианты бар: 1) біріншілік туберкулез өшіп, біріншілік кешен ошақтарының жазылуы; 2) біріншілік туберкулез өршіп, үдеріс жалпы жайылады; 3) біріншілік созылмалы туберкулезге айналады (созылмалы біріншілік туберкулез (ІІ тәсімді қара).

Біріншілік туберкулез өшіп, біріншілік кешен ошақтарының жазылуы.Бұл үдерісс өкпедегі алғашқы ошақтан басталады. Алдымен ірітіктенген некрозды ошақтың маңындағы (перифокальды) қабыну тарап, тіндердің экссудатты жауабы пролиферациялы қабынуға ауысады. Сөйтіп, эпителиоид және лимфалық жасушалар казеозды пневмония ошағын жағалай қоршап, өкпенің тінінен шектейді. Шектелген жерде склероз басталған туберкулездік гранулемалар пайда болады. Олар алғашқы аффектіні қоршап, қабық түзеді. Қабықтың сыртқы қабаты лимфалық жасушалармен қоршалған ұсақ тамырлардан және ж±мсаќ дәнекер тіннен құрылады. Оның казеозды өлексемен жанасқан ішкі қабатында біртіндеп талшықты дәнекер тін көбейіп, кейін сыртқы қабатпен бірігіп кетеді. Алғашқы аффектінің сыртқы қабатындағы тамырлар кейде ішке қарай жайылып, кейде ішкі қабатқа жетіп, казеозды өлексемен жанасады. Сондықтан казеозды өлексе біртіндеп құрғап, қатайып, ізбестенеді (петрификация). Уақыт өте келе, ізбестенген казеозды өлексемен жанасқан ішкі қабатта көпядролы алып жасушалар (макрофагтар мен кальциофагтар) пайда болып, казеозды өлексені сіңіріп, таратады. Ол жерлерде метаплазия өрістеп, сүйек табақшалары түзіліп, олардың арасынан сүйек кемігінде болатын жасушалар байқалады. Сөйтіп, ізбестенген алғашқы ошақ сүйектенген ошаққа айналады (оссификация). Алғашқы ошақтың осы ретпен жазылуын Чехия паталогы Гон сипаттаған-ды, сондықтан ол Гон ошағы деп аталады.

Туберкулездік лимфангит жазылса, туберкулездік гранулемаларды талшықты дәнекер тін жайлап, фиброзды жолақ қалыптасады. Лимфлық түйіндер де тап осылай жазылады. Бірақ лимфалық түйіндердің зақымы өкпедегіден ауқымдылау, сол себепті олар баяулау жазылады. Лимфалық түйіндердегі казеозды ошақ та біртіндеп құрғап, ізбестеніп, сүйекке айналады.

Ізбестенген ошақтар сау адамдардың көбінің өкпесінен табылады. Мәйітті зерттегенде ондай ошақтар 10 жасќа толмағандардың 6%-да, 10-15 жастағылардың-25%-да, 20-30-дағылардың-45%-да, ал 40-тан асқандардың барлығында дерлік болады. Сонымен, организмге түскен туберкулез микобактериясы адамды ауыртып қана қоймай, жұғып (инфицированность), иммунитетің қалыптасуына қолайлы әсерін тигізіп, қайта жұғудан сақтандырады. Туберкулезге қарсы иммунитет инфекциялы болатыны, стерильді емес екендігі, организмде әлсіреген микобактерия болса ғана қалыптасатыны дәлелденген жайт. Микобактерия тіпті біріншілік туберкулездің ізбестенген ошақтарынан да табылып қалады. Көптен бері жаңа туған сәбилер мен жас балаларға әлсіреген туберкулез микобактериясынан дайындалған BCG-вакцинасы (Bacilla Calmette-Guerin; ќазаќша: Кальметт-Герен бацилласы) егіліп жүр. Туберкулезге қарсы вакцинаны міндетті түрде егудің нәтижесінде соңғы жылдары қоздырушы жұққан балалардың саны күрт кеміп, жұғу мерзімі балалардың ересектеу шағына қарай ығысты. Ал, ересек балалардың қорғану жүйесінің қуаттылау екендігі белгілі. Бірақ ізбестенген, тіпті шамалап сүйектенген казеозды ошақтардағы вируленттілігі нашар микобактериялар немесе оның L-нысаны организмнің қорғану күші әлсіреген кезде жандануы да мүмкін. Бұны есте ұстаған жөн.

Ішектегі ойық жаралар тыртықтанып жазылса, лимфалық түйіндер ізбестенеді. Олар баяу сүйектенеді.

Біріншілік туберкулездің жалпы жайылып (генерализацилы) өршуі.Оның 4 жолы бар: гематогендік; лимфогендік (лимфа бездері арқылы); алғашқы аффект өсіп және аралас өршитін жол.

Ауру гематогендік жолмен өршісе, біріншілік туберкулездің бастапқы кезеңінде-ақ микобактерия алғашқы аффектіден немесе казеозды лимфалық түйіннен қанға өтіп, жалпы жайылады (диссеминация). Микобактерия әр түрлі мүшелерге жайылып, көлемі тарыдай ғана милиарлы төбешіктер (милиарлы туберкулез) немесе бұршақтай одан да ірі төбешіктер қалыптасуына себеп болады. Сондықтан гематогендік жолмен жалпы жайылған туберкулез милиарлы және ірі ошақты нысанѓа жіктеледі. Әсіресе, мидың жұмсақ қабықшасын туберкулездік милиарлы төбешіктер жайлап, туберкулездік лептоменингит дамыса, өте қауіпті. Кейде микобактерия гематогендік жолмен жайылып, өкпенің ұшында және басқа да мүшелерде бірен-саран көлемі єр т‰рлі ошақтар қалыптасады (Симон ошақтары). Алғашқы инфекциядан айыққаннан кейін бірнеше жылдардан соң туберкулез осы ошақтардан сол жерде қайта басталуы мүмкін.

Біріншілік туберкулез лимфогендік (лимфа безді) жолмен өршісе, бронхылық, бифуркациялық, кеңірдектің маңындағы, бұғананың асты мен үстіндегі, мойындағы және басқа да лимфалық түйіндер біртіндеп спецификалы қабынады. Клиникалық тұрғыдан, туберкулездік бронхадениттіњ ерекше маңызы бар. Егер лимфалық түйіндер ісікке ұқсап тұтасып кетсе, ісіктәрізді бронхаденит деп аталады. Казеозды лимфалық түйіндер ұлғайып, бронхыларды қысып, саңылауын тарылтады, өкпеде ателектаз бен пневмония ошақтары пайда болады.

Біріншілік туберкулез ішектен басталып, лифа-безді жолмен жайылса, шажырқайдағы лимфалық түйіндер түгел ұлғайып, туберкулездік мезаденит дамиды; оның клиникалық бейнесі басты орын алады.

Алғашқы аффект өсіп (ұлғайып) өршіген туберкулез - біріншілік туберкулездің ең ауыр зардапты нысаны. Оның даму барысында перифокальдық қабыну аймағын да казеозды некроз шарпып, алғашқы аффектінің маңында жаңа экссудатты аймақтар қалыптасып, олар бірігіп, біртіндеп ұлғая береді. Бұрын көлемі ацинустай ғана алғашқы аффект ұлғайып, бөлікшені, кейін бірігіп, бірнеше бөлікшені, бара-бара сегментті, тіпті өкпенің бір бөлігін қамтып, бөліктік казеозды пневмонияѓа айналады. Егер біріншілік туберкулездің ең ауыр зардапты нысаны өрши берсе, науқас ұзаққа бармай өледі («өте жедел көксау» - «скоротечная чахотка»). Кейде бөлікшелік немесе сегменттік казеозды пневмония ошағы жидіп, туберкулездік біріншілік кавернаға айналады. Кейде үдерісс созылмалы ағымды сипат алып, өкпелік алѓашќы көксау дамиды. Ол екіншілік туберкулездің фиброзды-каверналы нысанына ұқсайды, айырмашылығы - казеозды бронхит.

Ішектегі алғашқы аффект өршісе, туберкулездік ойық жара ұлғаяды. Әдетте, бүйендегі жаралар ұлғаяды. Шектелген туберкулездік перитонит дамып, ірі құрылымдар түзеді. Оларды клиникалық тәсілмен ісіктен ажырату қиын (ішектің ісік тәрізді біріншілік туберкулезі). Үдерісс созылмалы ағымды.

Біріншілік туберкулез аралас жолмен қызылша сияқты жедел ағымды инфекциядан, авитаминоздан немесе ашығып әлсірегендерде өршиді. Алғашқы аффекті тым ұлғайып, казеозды бронхаденит дамып, казеозды ошақтар көбіне жидіп ыдырайды, жыланкөздер қалыптасады. Қос өкпе мен басқа мүшеллерде де туберкулездің себінді ошақтары дайлап кетеді.

Организмнің қорғаныс қуатын төменедететін стероидтық гормондар мен иммундепресанттар ұзақ қолданылса, лимфалық түйіндердегі ізбестеніп жазылған туберкулездік ошақтар қайта жанданады. Туберкулездік көлемі ‰лкен бронхаденит өрістеп, үдерісс лимфогендік және гематогендік жолмен жалпы жайылып, жасушалық жауап нашар дамып, аурудың жалпы бейнесі айқын бола ќоймайды. Бұл дәрі-дәрмектік (стероидтық) туберкулез деп аталатын эндогендік инфекция.

Өршіген біріншілік туберкулездің ақыры әр түрлі. Жағдай қолайсыз болса, ауру адам үдерісс жалпы жайылғандықтан немесе туберкулездік менингиттен өледі. Ал жағдай қолайлы болып, әсерлі дәрі-дәрмектер қолданылса, біріншілік туберкулездің өршу барысы тежеліп, экссудатты қабыну пролиферациялы қабынуға ауысып, біріншілік кешеннің ошақтары қабықпен шектеледі, ізбестенеді, шашыранды сеппелер тыртықтанады.

Біріншілік созылмалы туберкулезкөбіне біріншілік кешеннің құрамындағы алғашқы аффект жазылғанмен, лимфалық түйіндегі спецификалы үдерісс бейспецификалы әсерге сезімтал келеді. Организм сезімталдығының артқаны клиникада теріге туберкулин сынағын жасап, тіндердің параспецификалық жауабын байқап анықтауға болады (Струков А.И., 1948). Сезімталдық артқанда мезенхималық жасушалардың жауабы өрістейді. Лимфоциттер мен макрофагтар диффузды не ошақты көбейіп, қан жасайтын тінде гиперплазия байқалып, дәнекер тін мен тамырлардың қабырғасы фибриноидты ісініп, диспротеиноз дамып, кейде амилоидоз орын алады.

Біріншілік туберкулезден буындарда параспецификалық жауап сезімталдық артуының жедел және баяу нысанынде өрістеп, ревматизмге ұқсас болады; ол Понсе ревмитизмі деп аталады.

Гематогендік туберкулез

Гематогендік туберкулезинфекция бір рет жұғып, ауырып, жазылған адамның организмінде біраз уақыттан соң қайта басталған туберкулездің бірқатар ерекше нышандарын топтастырады. Ол біріншілік туберкулезден (кейін) туындайды.Туберкулездің бұл нысаны клиникалық тұрғыдан, біріншілік туберкулезден айығып, бірақ туберкулиннің әсеріне сезімталдығын жоғары деңгейде сақтап қалған және туберкулез микобактериясына едәуір иммунитет қалыптастырған адамдарда байқалады. Гематогендік туберкулез мүшелерінде біріншілік инфекциядан қалған шашыранды ошақтар немесе лимфалық түйіндеріндігі ошақтар толық жазылмағандарда дамиды. Бұл ошақтар кейде ұзақ уақыт білінбейді, латентті күйінде қалып, сезімталдық (микобактерияға қарсы иммунитет, туберкулинге сезімталдыќ ќалыптасады) жоғары деңгейде сақталғандарға қолайсыз факторлар әсер еткенде ғана жанданады. Сондықтан да гематогендік туберкулез кезінде тіндердің пролиферациялы жауабы басым болып (гранулемалар түзіліп), гематогендік жолмен жалпы жайылуға бейімділік байқалады да, әр түрлі мүшелер мен тіндер зақымдалады.

Гематогендік туберкулездің 3 нысаны бар (III тәсім): 1) гематогендік жалпы туберкулез; 2) өкпені басым зақымдайтын гематогендік туберкулез; 3) өкпеден басқа мүшелерді басым зақымдайтын гематогендік туберкулез.

III тәсім. Гематогендік туберкулездің негізгі нысандары

		Деструкциялы жедел жєне созылмалы туберкулез

Гематогендік жалпы(генерализациялы) туберкулез -туберкулездің ең ауыр зардапты нысаны; туберкулез төбешіктері мен ошақтары көптеген мүшелерге біркелкі шашырап жайылады. Кейде барлық мүшелерде пролиферациялы қабыну мүлде болмайды немесе экссудациялы қабыну өте нашар дамып, негізінен некрозды ошақтар қалыптасады. Бұл - туберкулездік өте жедел сепсис, ол гематогендік жалпы туберкулездің некрозды нысаны деп те аталды. Енді бірде, бүкіл мүшелерде тарыдай ұсақ пролиферациялы төбешіктер пайда болады - жалпы милиарлы жедел туберкулез; көбіне менингитпен аяқталады. Тағы бірде, жалпы іріошақты жедел туберкулез дамиды. Ол, әдетте, әлсіреген науқастарда байқалып, түрлі мүшелерде ірі-ірі (диаметрі 1 см-дей) туберкулез ошақтары болады.

Гематогендік жалпы туберкулез байқалса, микобактерияның көзін - ошақты - табу керек. Әдетте, ол лимфалық түйіндерде, жыныстық мүшелерде, сүйектерде немесе басқа жүйелерде алғашқы инфекциядан қалып, толық жазылмаған ошақтар екені анықталады.

Өкпені басым зақымдайтын гематогендік туберкулез.Шашыранды ошақтар өкпені жайлап, басқа мүшелерде бірен-сараны ғана болады. Егер өкпеде тарыдай төбешіктер көп болса, ол өкпенің милиарлы туберкулезі деп аталады, оның ағымы жедел немесе созылмалы.

Милиарлы жедел туберкулез сирек байқалады. Өкпе ауа кернеп керіледі, үлбіреген жұмсақ болады, тінін сипағанда құм тәрізді төбешіктер сезіледі. Ол төбешіктер төменгі сегменттерден гөрі жоғарғы сегменттерде көбірек болады. Туберкулездің бұл нысаныныњ біразы менингитпен асқынады. Милиарлы созылмалы туберкулездік төбешіктерді тыртық жайлап, өкпеде қайтымсыз эмфизема дамиды, жүрекке күш түсіп, оң қарыншасы ұлғаяды (өкпелік жүрек). Өкпеде созылмалы іріошақты (гематогенді-диссеминациялы) туберкулез де дамиды. Ол егде тартќан адамдарға тән. Туберкулездік ошақтар қос өкпені жайлап, плевраға жуық жайғасады, пролиферациялы қабыну басым болып, ұсақ торлы пневмосклероз бен эмфизема дамиды, жүректің оң жақ қарыншасы ұлғаяды. Үдерісс өкпеден басқа мүшелерді де қамтиды.

Басқа мүшелерді басым зақымдайтын гематогендік туберкулез алғашқы инфекция кезінде гематогендік жолмен өкпеден басқа мүшелерге шашыраған ошақтардан өрістеп, көбіне сүйекте (сүйек-буын туберкулезі), несеп-жыныс жүйесінде (бүйрек пен жыныс мүшелерініњ туберкулезі), теріде, басқа да мүшелерде дамиды. Ол ошақты және деструкциялы, жедел немесе созылмалы ағымды болады (ХХУ тәсім). Кейде туберкулездің бұл аталған нысандары оның даму фазалары іспетті.

Сүйек пен буын туберкулезі есейген адамдардан гөрі балаларда жиірек. Ол сүйек кемігіндегі шашыранды ошақтардан (туберкулездік остеомиелиттен) өрістеп, көбіне омыртқаның денесінде (туберкулездік спондилит), сүйектің ұршық (туберкулездік коксит) пен тізе (туберкулездік гонит) буындарына қатысты эпифизінде дамиды. Диафиз сирек зақымдалады. Үдерісс сүйектен буынның тіндеріне жайылған кезде буынның синовийлық қабықшасы да зақымдалады. Сүйек-буын туберкулезінің ең қауіпті зардабы сүйектің әр жерін некроз шарпып, секвестр қалыптасқанда байқалады, өйткені науқас құныс болып, буындарыњ да сиқы б±зылады. Спецификалы үдерісс сүйектен буынның маңындағы жұмсақ тіндерге жайылса, құйылма абсцестер мен жыланкөздер қалыптасады.

Бүйрек туберкулезі, әдетте, бүйректің сыңарын зақымдайды. Ол көбіне жыныстық жетілу кезеңінде және қарттарда байқалады. Алғашқы ошақтар бүйректің қыртыс қабатында пайда болып, онда деструкция басталып, қуыстар қалыптасады. Бүйректің интерстицийінде лимфоциттер, гистиоциттер, бірен-саран эпителиоид жасушалар шоғырланады (созылмалы интерстицийлік нефрит). Несепағардың саңылауы казеозды өлексемен бітелсе, пионефрозға ұшыратады. Спецификалы үдерісс біртіндеп несеп жолдарына, қуыққа, қуықасты безіне, ен мен оның қосалқыларына жайылады. Жатырдың шырышты қабықшасы, түтігі, кейде аналық без де зақымдалады.

Гематогендік туберкулез эндокриндік бездерді де, ОЖЖ мен бауырды да қамтиды. Лимфалық түйіндердегі туберкулездік үдерісс сірі қабықшаларға да өрістеуі мүмкін.

Екіншілік туберкулез

Екіншілік(реинфекциялыќ) туберкулезбұрын біріншілік туберкулезбен ауырып, организмінде белгілі деңгейде иммунитет қалыптасқан, бірақ ол қайта сырќатанудан сақтандыра алмаған ересек адамдарда дамиды; ол да - біріншілік туберкулезден кейінгі туберкулез. Екіншілік туберкулездің мынадай ерекшіліктері бар: 1) тек қана өкпеде дамиды; 2) үдеріс контактылы (жанаспа) және интраканалдық жолмен (бронх тарамдары, асқорыту жолдары арқылы) жайылады; 3) оның бейнесі өзгеріп отырады: өкпе туберкулезінің әр клиника-морфологиялық нысаны - туберкулез үдерісінің даму фазалары болып табылады.

Екіншілік туберкулездің даму тегі жайлы екі теория бар: бірі - инфекция қайта жұғады деп есептейтін экзогендік теория да, екіншісі, эндогендік теория. Мәйітті зерттегенде біріншілік инфекциялық ошақта да, реинфекциялық жаңа ошақтар да табылады, сондықтан зерттеушілердің көбі эндогендік теорияны қолдайды.

Патологиялық анатомиясы.Екіншілік туберкулездің 8 нысаны бар. Олардың алдыңғысы кейінгі нысанына ұласып отырады (IV тәсім). Сондықтан екіншілік туберкулездің әр нысанын оның даму фазасы да (нысан-фаза) деп бағамдаған жөн. Екіншілік туберкулез мынадай нысан-фазаларға жіктеледі: 1) ошақты жедел туберкулез; 2) фиброзды-ошақты туберкулез; 3) инфильтрациялы туберкулез; 4) туберкулема; 5) казеозды пневмония; 6) каверналы жедел туберкулез; 7) фиброзды-каверналы туберкулез және 8) циррозды туберкулез.

IV тәсім. ¤кпеніњ екіншілік туберкулезінің нысандары мен

Даму фазалары

¤кпелік кµксау

Ошақты жедел туберкулез 20-25 жастағылар мен одан асқандарда кездеседі. Оң жақ (кейде сол жақ) өкпенің І және ІІ сегментінде бір немесе екі ошақ қалыптасады. Ол ошақ Абрикосовтың реинфекциялық ошағы деп аталады. Бұл ошақтың бөлікшелік бронхыларда екіншілік туберкулездің бастапқы кезеңінде өрістейтін спецификалы эндо-, мезо- немесе панбронхит екенін 1904 жылы Абрикосов А.И. дәлелдеген-ді. Спецификалы үдерісс бронхиолалар арқылы өкпенің паренхимасына жайылып, ацинустық немесе бөлікшелік казеозды бронхпневмония дамиды. Оның айналасына эпителиоид жасушалар мен бірен-саран лимфоциттер және Пирогов-Лангханстың алып жасушалары жиналып, шектейді. Өкпенің түбіріндегі лимфалық түйіндер бейспецификалы қабынады. Үдерісс көбіне өз бетінше немесе дер кезінде қолданылған емнің әсерінен бәсеңдеп, экссудатты қабыну пролиферациялы қабынуға ауысып, казеозды некроз ошақтары қабықпен шектеліп (инкапсуляция), ізбестеніп (петрификация), ақырында Ашофф-Пульдің реинфекциялық ошақтарына айналады.

Фиброзды-ошақты туберкулез - жедел ағымды ошақты туберкулездің бәсеңдеп (Абрикосов ошағы жазылып), қайта жанданған фазасы. Абрикосов ошағы жазылған кезде қабықпен шектеліп, шала ізбестеніп, ірірек ошаққа айналады. Бұл ошақтарды алғаш рет неміс ғалымдары Л.Ашофф пен Ч.Пуль сипаттаған-ды, сондықтан олар Ашофф - Пуль ошақтары деп аталады. Олар қайта жанданып, казеозды ацинустық немесе бөлікшелік пневмонияға ұласуға бейім. Кейде қабықпен қайта шектеліп, шала ізбестеніп, қайтадан Ашофф-Пул ошақтарына айналады; қайта жандану қабілетін де жоғалтпайды. Үдерісс өкпенің сыңарын ғана дамып, аумағы І, ІІ сегменттен аспайды. І және ІІ сегментте қабықпен шектеліп, ізбестенген Ашофф-Пулошақтарымен (жазылған Абрикосов ошақтарымен) қатар біріншілік туберкулезден қалған гематогендік шашыранды ошақтар да болатынын ескерген жөн. Бұл шашыранды ошақтарды Г.Симон сипаттаған, сондықтан олар Симон ошақтары деп аталады. Симон ошақтары Ашофф-Пул ошақтарынан кішірек; қос өкпенің ұшында, симметриялы жайғасады.

Инфильтрациялы (пневмониялы) туберкулез жедел ошақты туберкулез өршісе немесе фиброзды-ошақты туберкулез асқынса дамиды. Оның барысында экссудатты үдерісс казеозды ошақ кішіректеу болып, оның маңындағы (перифокальды) қабыну аймағы анағұрлым көлемді келеді. Бұл ошақтар Ассман-Редекердің инфильтрат ошағы деп аталады (рентгенологиялық бейнесін алғаш рет осы ғалымдар сипаттаған). Науқас ауруынан жазылған кезде, бейспецификалы перифокальды қабыну үдерісі тарап, өкпеде бір-екі кішіректеу толық жазылмаған казеозды ошақ қалады. Кейін ол ошақтардың төңірегі қабықпен шектеліп, инфильтрациялы туберкулез қайтадан өкпенің бір бөлігін түгел қамтыса, инфильтрациялы туберкулездің жедел нысаны - лобит дамығаны.

Туберкулема - инфильтрациялы туберкулездің ерекше даму барысын бейнелейтін екіншілік туберкулез. Перифокальдық қабыну аймағы тарап, қабықпен қоршалған казеозды некроз ошағы ғана қалады. Оның диаметрі 2-5 см, көбіне оң жақ өкпенің І немесе ІІ сегментінде жайғасады. Туберкулема айқын шектелген, сондықтан рентген тәсілін қолданғанда оның біразын өкпенің перифериялық карциномасымен шатастырып алуға болады.

Казеозды пневмония, әдетте, инфильтрациялы туберкулезден өрістейді. Онда казеозды аймақ перифокальды аймақтан көлемділеу болып, ацинустік, бөлікшелік, сегменттік казеозды пневмония дамиды. Бұл ошақтар бірігіп, кейде өкпенің біраз жерін, тіпті бір бөлігін түгел қамтиды. Казеозды пневмония көбіне бұрыңғы үдерістерден (фиброзды-ошақты туберкулезден, инфильтрациялы пневмониядан немесе туберкулемадан) өріс алып, әлсіреген науқастарда байқалады. Оның біразы туберкулездің басқа түрлерінің ақырғы кезеңінде, организмнің қорғану күші әлсіреген жағдайда дамиды. Казеозды пневмониямен аурулардың өкпесі ұлғайып, қатаяды, кесіндісі сары реңді болып, плевраның үстіне фибринді қабыршықтар түзіледі. Казеозды пневмония қазір сирек кездеседі.

Каверналы жедел туберкулез - инфильтрат-ошақтан немесе туберкулемадан туындайды. Инфильтрат-ошағы немесе туберкулемадағы өлексе іріңдеп, сұйылып, оған микобактериялар араласып, қақырықпен сыртқа бөлінеді, орны қуысқа айналып, каверна қалыптасады. Қақырықтағы микобактериялар үдерістің брохыгендік жолмен өкпеге жайылу қаупін туғызады, қоршаған ортаға бөлінуі де мүмкін. Каверналар көбіне І немесе ІІ сегментте (өзін туындатқан бұрыңғы ошақтардың орнында) қалыптасып, дөңгелек немесе солармен жалғасып жатады. Каверна қабырғасынің құрылысы күрделі: ішкі қабаты казезды өлекседен, ал сыртқы қабаты өкпенің қабынып, қатайған тінінен құрылады.

Фиброзды-каверналы туберкулез (созылмалы өкпелік көксау) жеделден созылмалы ағымдыға айналған каверналы туберкулезден дамиды. Кавернаның қабырғасы қатты, үш қабатты: ішкі - пиогенді (некрозды) қабатта ыдыраған лейкоциттер көп; ортаңғы қабат туберкулезге тән грануляциялық тіннен түзіледі; сыртқы - дәнекер тінді қабаттан ателектазды өкпе тіні ұшырасады. Оның ішкі беті кедір-бұдыр; қуысын бітеу бронхылар мен тромбылы тамырлар тарамы ірілі-ұсақты қуыстарға бөліп тұрады. Әдетте, оң жақ өкпе ғана ауыр зақымдалады. Үдерісс І және ІІ сегментте бұрынырақ өрістеп, плевра қалыңдайды. Каверна бір немесе екі сегменттің көлемін қамтиды. Оның айналасында әр түрлі қабыну үдерісі дамып, бронхэктаздар пайда болады. Үдерісс өкпенің басқа жерлеріне апика-каудальды бағытта, яғни жоғарғы сегменттерден төмен қарай, жанаспа жолмен және бронхылар арқылы біртіндеп өрістейді. Сондықтан фиброзды-каверналы туберкулездің көнелеу зақымдары өкпенің жоғарғы бөлімдерінен, ал жаңалауы - төмеңгі жағынан табылады. Кейін үдерісс бронхылар арқылы екінші өкпеге де жайылып, оныњ алдымен ІІІ сегментінде пайда болып, ацинусты немесе бөлікшені қамтиды. Бұл ошақтар да жидіп, ыдырап, кавернаға айналыып, үдерістің бронхыгендік жолмен өрістеуіне бастау болады.

Циррозды туберкулез - фиброзды-каверналы туберкулездің даму варианты. Оның барысында каверналардың айналасын қалың қабатты дәнекер тін жайлайды жєне жазылған каверналардың орнын тыртықтыќ жолақтар басып, плеврада бірікпелер қалыптасып, өкпе қалыпты сиқынан тайып, қатайып, жиегінің жылжу шегі кемиді, көптеген бронхэктаздар пайда болады.

Екіншілік туберкулез кезінде инфекция, әдетте, интраканалдық ( бронхылар тарамы, асқорыту жолы) немесе жанаспа ( контакт) жолмен жайылады, сондықтан кейде спецификалы үдерісс бронхыларда, кеңірдекте, көмейде, ауыз қуысында немесе ішекте де байқалады. Үдерісс гематогендік жолмен өте сирек жағдайда, аурудың ақырғы кезеңінде, түрлі себептен әлсірегендерде ғана өрістейді. Туберкулездік менингит дамып, өкпеден басқа мүшелерді зақымдалады.

Туберкулездің асқыну зардаптары алуан түрлі. Олар жайлы аурудың жеке нысандарын сипаттаған кезде де айтылған-ды. Біріншілік туберкулез кейде туберкулездік менингитпен, плевритпен, перикардит және перитонитпен асқынады. Сүйек туберкулезінен секвестрлер түзіліп, қаңқаныњ сиқы б±зылады, жұмсақ тіндер зақымдалып, абсцестер мен жыланкөздер қалыптасады. Екіншілік туберкулездің зардаптары көбіне кавернамен байланысты: қан кетеді; каверна жарылса, ішіндегі зат плевраға құйылып, пневмоторакс пен іріңді плеврит (плевралық эмпиема) дамиды. Аурудың ұзақ мерзімді түрлері (әсіресе, фиброзды-каверналы туберкулез) амилоидозбен асқынады.

Өлімнің себептері. Қазіргі кезде өкпе туберкулезімен аурулар көбіне өкпе-жүрек қызметінің жеткіліксіздігінен, қан кеткендіктен немесе амилоидоздан, ал ауыр ағымды каверналы үдеріспен аурулар, кейде операцияның зардаптарынан өледі.