Прогенез бен киматогенездіњ кезењдері мен зањдылыќтары

«Пренатустық (синоним: антенатустық) патология» деген ұғым ұрықтану сєтінен бастап, нәресте туылғанға дейінгі аралықта дамитын патологиялық ‰дерістер мен жағдайларды қамтиды. Адамның пренатустық кезеңінің мерзімі жүктіліктің мерзіміне сәйкес болып, 280 күнге, яғни 40 аптаға созылады. Бұл кезең туу (босансу) кезеңіне ұласады.

Құрсақтағы кезеңнің патологиясы (құрсақта пайда болатын кемтарлық пен кемістіктер) жайлы ілім әлдеқашан қалыптасқан. Араб медицинасы ХІ, ХІІ және ХІІ ғасырлардың өзінде-ақ әр түрлі тума кемістіктің сипаттамасын берген-ді. Ал Амбруаз Паре (1510-1590) ол туралы арнайы кітап жазған. Әйтсе де, бұл мәселені ғылыми тұрғыдан зерттеу ХХ ғасырдың бас кезінде басталды (Швальбе). Осыған орай пікір айтқан ғалымдардың көбі адамдар дамитын тума кемістіктің басты себебі тұқымқуалаушылықпен байланысты деп есептеген. Тума кемістіктердің қалыптаасуына сыртқы орта факторларының әсерін түсіну үшін австралиялық офтальмолог Грегг ашқан ғылыми жаңалықтың маңызы зор болды. Ол 1951 жылы адамда көп құрамдас тума кемістіктердің қалыптасуына қызамық вирусының әсерін бейнелейтін өзі жинаған деректерді жариялаған-ды. Онда жүктілік мерзімінің алғашқы үштен бір бөлігінде қызамықпен сырқаттанған анадан туған нәрестелердің 12%-нда тума кемістіктер қалыптасатынын, 7,2%-і өлі туылатынын, жүктіліктің ортаңғы кезеңінде сырқаттанған анадан туған нәрестелердің 3,8%-і тума кемістікті, 4,6%-і өлі болатынын, ал бұл аурумен жүктіліктің соңғы кезеңінде сырқаттанған аналардың нәрестелерінде тума кемістік қалыптаспай, 1,7%-і өлі туатынын көрсеткен. Сөйтіп, осы кезде тума кемістіктің сыртқы әсерден туындайтыны жайлы ілім қалыптасып, ол үшін сол факторлар ұрыққа әсер еткен жүктілік мерзімінің маңызы да өте зор екені дәлеледенді.

Бүгінгі таңда адамның пренатустық патологиясы медецинаның жүрек-тамыр сырқаттары, ісіктер мен жүйке аурулары сияқты келелі мәселелерінің қатарынан орын алды.

Жыныстық жасуша жетілген кезден бастап нәресте жетіліп туылғанға дейінгі мерзім екіге, яғни прогенез бен киматогенез (грекше: куеma – ұрық) кезеңдеріне бөлінеді (V тєсім).

Прогенез Прогенездік патология

Киматогенез Урыќтыњ патологиясы

(1-ші к‰ннен 280-ші к‰н)

Бластогенез Бластопатия

(1-ші к‰ннен 15-ші к‰н)

Эмбриогенез Эмбриопатия

(16-шы к‰ннен 75-ші к‰н)

Фетустыќ кезењ Фетопатия

(76-шы к‰ннен 280-ші к‰н)

Плацентаныњ дамуы (плакогенез) Плацентопатия

(15-ші к‰ннен 280-ші к‰н) (Плакопатия)

Постнатустыќ кезењ Жања туѓан нєресте Постнатустыќ патология

V тєсім. Киматогенез бен ±рыќтыќ патологияныњ т‰рлері.

Сол жаќта - ќалыпты прогенез бен киматогенез; оњ жаќта – прогенез бен киматогенездік патология

(Гертлерден алынѓан)

Прогенез кезеңі гаметалардың (жұмыртқа жасуша мен сперматозоидтың) жетілуінен ұрықтану сәтіне дейінгі мезгілді қамтиды. Бұл кезеңде гаметалық патология – гаметопатия өрістеуі мүмкін. Гаметадағы тұқымқуалаушылық құрылымның зақымдалған жеріне қарай, мутацияның гендік, хромосомалық және геномдық түрлері болады. Тұқымқуалайтын аурулар мен құрсақта дамитын кемістіктер баланың өз атасы мен анасының (спонтанды мутация) не арғы тегінің (тұқымқуалайтын мутация) гаметаларында орын алған мутацияның салдары болуы мүмкін.

Киматогенез кезеңі ұрықтанып, зигота қалыптасқан сәттен туу кезеңі басталғанға дейінгі мерзімді қамтып, өз ретінде 3 кезеңге бөлінеді.

Оның бірінші кезеңі, яғни бластогенез – ұрықтану сєтінен жүктіліктің 15-күніне дейінгі мерзім. Бұл кезеңде ұрықтанған жұмыртқа жасуша – зигота бөлшектеніп, эмбриобласт пен трофобласт түзеді.

Екінші кезеңі – эмбриогенез – жүктілік мерзімінің 16-күнінен 75-күніне дейін созылады, мүшелердің негізі қаланып, амнион мен хорион қалыптасады.

Үшінші кезеңі – фетогенез – 76-күннен басталып, 280-күнде аяқталады. Осы кезеңде нәрестенің тіндері толыќ толысады (дифференцировка), плацента қалып, оның ақырында нәресте туылады. Фетогенез кезеңі жүктіліктің 76- күнінен 180- күніне дейін созылатын – алғашқы фетустық және 181-күнінен басталып 280-күнді қамтитын – соңғы фетустық кезеңдерге бөлінеді. Алғашқы фетустық кезеңде ұрық жетіліп, өміршең нәрестеге айналса, соңғы фетустық кезеңде нәресте толық жетіледі, плацента тозады. Киматогенез кезеңіндегі патология киматопатия деп аталады. Киматогенездің әр кезеңіне сәйкес ол бластопатия, эмбриопатия, ерте кезеңдік және соңғы кезеңдік фетопатия деп жіктеледі.

Этиологиясы.Рубеолалық (қызамықтық) эмбриопатияның ғылыми тұрғыдан айқындалуы киматопатияны дамытатын экзогендік факторлардың қатарын кеңейте түсті. Бұл ұғым бірқатар эксперименттің деректерімен де расталды.

Қазіргі деректер бойынша, құрсақта қалыптасатын кемістіктердің 10%-ы хромосомалық абберациясымен (ауытқуымен) байланысты болып, 3-4%-ы экзогендік әсерден дамыса, 60%-ының себебі белгісіз. Ұрықтың патологиясы көбсебепті, әрі тұқымқуалайтын факторлар мен экзогендік факторлар бірге әсер еткенде ғана дамитын сияқты.

Адамда киматопатия өрбіте алатын экзогендік факторлар көп. Олардың қатарына қызамықтың, адам имунитет тапшылығының (АИВ), қызылшаның, жел шешектің, herpes simpleх-тің, инфекциялық мононуклеоздың, эпидемиялы паротит пен гепатиттің, полиомиелит пен гриптің вирустары және микоплазма, листерелла, трепонема, токсоплазма сияқты кейбір микрорганизмдер, кейде туберкулез микобактериясы жєне т.б. жатады. Киматопатия сәуленің энергиясы (гамма-сәуле) мен иондаушы радиациядан да, толидомид, гидантион, цитостатиктер, гормондар, витаминдер (мыс., витамин Д), хинин, дәрі-дәрмектерден де, алкоголь мен түрлі себепті гипоксиядан да, жүкті әйел қантты диабет, тиреотоксикозды жемсау сияқты эндокриндік аурулармен сырқаттанса да дамиды. Алкоголь ішкен жүкті әйелдің нәрестесі алкогольдік эмбриопатияға ұшырайды. Нәресте шала жетіліп, микроцефалиямен қатар, микрогирия, эпикант және қабығында птоз байқалады. Кейде жүректе кемістік қалыптасады.

¹Тар мағыналы тұрғыдан, бластопатия, эмбриопатия және фетопатиялар тобына ұрыққа экзогендік фактор әсер еткенде дамитын патология ғана жатады.

Бүгінгі таңда жаңа емдеу тәсілдері қолданылатындықтан, диабеттік пен тиреотоксикоздық фето- және эмбриопатияның маңызы арта түсті. Өйткені , емдеу үшін инсулин қолданылғанға дейін диабетпен сырқат әйелдер сирек жүкті болатын-ды. Ал қазір олардың бала туу мүмкіндігі сау әйелдермен теңеледі. Әйтсе де,қантты диабетпен сырқат әйелдерден туған балаларда құрсақта дамитын кемістіктер жиі байқалады. Эмбриопатияның диабеттік эмбриопатия деп аталып жүрген нысанында қаңқа сүйектері, жүрек-тамыр, орталық ж‰йке және жыныс-несеп жүйелері кемістікті болады. Диабеттік фетопатиямен сырқат нәресте шала жетіліп немесе кушингоид пішінді алып денелі болып туады. Қалқанша безінің жұмысы нашарлап немесе тым артқан әйел түсік немесе іш (бала) тастауға бейім келеді. Тиреотоксикоздыќ кемістіктердің ішінде анэнцефалия мен жүрек кемістігі, ал гипотиреоз кезінде – нақұрыстық жиірек байқалып, тиреотоксикоздыќ эмбриофетопатия деп аталады.

Патогенезі. Киматопатияның даму барысын зерттеу тәсілдері аз, сондықтан оның даму механизмі әлі толық анықталмаған. Оның үстіне, екі бірдей күрделі объектіні – ана мен ұрықты зерттеуге тура келеді; олар бөтен мүше – плацента (бала жолдасы) арқылы өзара тығыз жалғастықта.

Әр түрлі кеселді әсерден құрсақтағы нәрестеде дамитын патологияның бірінші заңдылығы – міндетті түрде ұрықтың даму барысы бұрмаланады. Пренатустық патологияның патогенезін киматогенездің әр кезеңіндегі ұрықтың реактивтілігімен сабақтастыра зерттеген жөн, өйткені ұрықтың өмірі үздіксіз морфогенезге негізделген. Ал патогенді фактор ең алдымен әр түрлі құрылымның қалыптасу барысына әсер етеді.

Морфогенездің бұзылуы дизонтогенез деп аталады. Киматогенездің әр кезеңінде дизонтогенез әр түрлі құрылымдық деңгейді қамтиды, сондықтан киматогенездің алғашқы кезеңінде ұрықтың өмір сүруіне мүмкіндік бермейтін ауыр өзгерістер қалыптасса, соңғы кезеңінде жасушалардың ультрақұрылымдары мен тіндер зақымдалады. Ұрық жетілген кезде патогенді әсерден морфогенез бұзылып қана қоймай, тіндерде альтерация, шала немесе толық регенерация, қабыну, иммунды морфологиялық және компенсациялы-бейімделу сияқты патологиялық ‰дерістер де өрістейді.

Екінші заңдылық киматогенездің соңғы кезеңде де морфогенез бұзылып, басқа да патологиялық ‰дерістер де дамиды. Мысалы, жүрек кемістігіне мезенхималық тіндердің гипоплазиясы қосарланса, мидың кемістігіне некроз, қан құйылу сияқты ‰дерістер тіркеседі.

Үшінші заңдылық – киматогенездің әр кезеңінің патогенезі мен ұрықтағы патологиялық ‰дерістердің барлығы да патогенді агенттің әсер еткен мезгіліне сәйкес болады.

Мәселен, ұрыққа бластогенез кезеңіндегі әсер қандай болса да, ұрықтанған жұмыртқа жасуша дұрыс имплантацияланбайды және эмбриобласт пен трофобласт та дұрыс қалыптаспайды. Ал эмбриогенез кезеңінде ұрықтың мүшелері мен түрлі әсерден әр түрлі тума кемістіктер қалыптасады немесе эмбрионның өзі өледі.

Ресей эмбриологтары ұрықтың пренатустық өлімі көбіне оның құрсақтағы өмірінің белгілі бір мерзіміне сәйкес келетінін анықтағын. Сүтқоректілер мен адамның эмбрионы патогенді агенттердің әсеріне аса сезімтал болатын осындай кезеңдердің бірі – ұрықтанған жұмыртқа жатырдың шырышлі қабықшасына имплантацияланатын кезең – құрсақта даму кезеңінің 14-күніне сәйкес келсе, екіншісі – плаценталану (плацентация), яғни плацента қалыптасатын кез, құрсақта даму кезеңінің 3-6 апталарына сәйкес. Ұрық зақымдағыш әсерге аса сезімтал болатын осы екі кезең бірінші және екінші қатерл і кезең деп аталады.

Кемістікке себеп болатын факторлар – тератогендік (грекше : teratos – кемтарлық) факторлар деп аталады. Құрсақта даму кезеңінің бір мезгілінде ұрыққа әсер еткен әр түрлі тератогендік фактор кемістіктің бір-ақ түрін дамытатыны белгілі; мысалы, құрсақта даму кезеңінің 3-ші аптасында сәулелік энергия немесе хинин әсер етсе, ұрықтың ж‰йкелік түтігі дұрыс қалыптаспайды.

Ал эмбриогенездің әр түрлі кезеңінде тератогендік агенттің бір-ақ түрі әсер еткенмен, кемістік әр түрлі болады.

Эмбрионды қызамықтың вирусы зақымдаса, рубеолалық эмбриопатия дамып, көз, жүрек, тіс бастамасының және құлақтың кемістігі қалыптасады. Ана қызамықпен жүктіліктің І айының соңғы онкүндігінде де ІІ айының алғашқы онкүндігінде сырқаттанса, көздің кемістігі (катаракта, микрофтальмия, т.б.), ІІ айдың қай күнінде сырқаттанса да мидың кемістігі (микроцефалия), ал ІІ айдың үшінші онкүндігі мен ІІІ айдың алғашқы онкүндігінде сырқаттанса, ішкі құлақтың кемістігі дамиды.

Әр мүшенің тератогенді агент әсер еткенде кемістік пайда болатын өзіне тән мерзімі бар, ол тератогендік терминациялық кезең деп аталады (латынша: teratus – кемтарлық, terminus – шек, шекара). Тератогенді фактор осы уақыт аралығында ғана тума кемістік туындата алады (тµмендегі графикті ќара). Эмбриологияның деректеріне сүйене отырып, қандай кемістіктің қай мезгілде қалыптасатынын болжап, әр мүшенің тератологиялық күнтізбесін жасауға болады. Эксперименттк тератологияның деректері тін қалыптасқан кезде оның митозы қаншалықты қарқынды болса, тератогендік әсерлерге сезімталдығы да соншалықты жоғары болатынын көрсетеді.

Єр мүшенің тератогендік терминациялық кезеңдерінің

тәсімдік бейнесі (Гертлерден алынған)

Сонымен қатар, кейбір зақымдағыш агенттің әсері белгілі бір тіннің бастамасына тым күшті немесе нашарлау болуы мүмкін екендігін де ескерген жөн, өйткені, кейде сол патогенді агенттің әсеріне тән кемістік пайда болады.

Мәселен, 1957-1964 жылдарда еуропа елдерінде «толидомид апаты» деп аталған қасірет орын алды. Бұл елдерде толидомид науқасты тыныштандыратын (ұйықтататын) дәрі ретінде қолданылған-ды. Кейін бұл препараттың аз мөлшерінің өзі адам эмбрионына қауіпті. Ал жануарларға әсер етпейтіні анықталды. Жүктіліктің ІІ айында толидомид ішкен әйелдер қол-аяқсыз (амелия), қолы мен аяғы толық жетілмеген (фокомелия) нәрестелер туған. Олардың 10%-ыныњ қолы, 10%-ыныњ аяғы, 20%-ыныњ қол мен аяғы кем, ал тағы 20%-ыныњ кол мен аяғымен қоса, есту және көру мүшелері кем болған (!961 мен 1962 жылдардың деректері). 1964 жылдың деректері бойынша, толидомид эмбриопатиясына ұшырағандардың 45%-ыныњ ішкі мүшелерінде кемістік қалыптасқан. Бұл деректер толидомид қол мен аяқ µнетін бастамаға ерекше әсер ететінін көрсетеді (тропизм).

Эмбрионда тек морфогенез бұзылып қана қоймай, өлі тіні ыдырап, басқа тіндері су сіңіп ісініп, қанды ошақтар пайда болып, эмбриогенездің соңғы кезеңінде шала регенерация орын алып, тыртықтар дамиды. Морфогенез қалыпты дамыса да, тіндердің бастамасын некроз шалатынын ескерген жөн; мысалы, ондай некроз және бастамалар біріккенде, қуыс қалыптасқанда, мембраналар сөгілгенде (жұтқыншақтың, клоаканың), т.б. жағдайларда байқалады. Бірақ, жасушалардың физиологиялық некрозының көлемі мен сипаты патологиялық некроздан басқаша, әдетте ол тыртықтанбайды, және бір ерекшелігі, - некроздың бұл түрі мүшелердің қалыптасу барысын бұзбайды. Үлкен көлемді болып, кейін тыртықтанған некроз эмбрионның тіндеріне экзогендік агент әсер еткенде дамитын эмбриопатияларға тән сияқты. Ал генотиптік кемістіктер қалыптасқанда мүшелердің бастамалары онша зақымдалмайды, тек қана олардың толысуы тежеледі.

Қалыптасқан кемістіктердің көбінің морфологиясында өзіндік ерекшелік жоқ. Сол себепті, генотиптік кемістікті сыртқы пішініне сүйене отырып, фенокопиядан ажырату мүмкін емес. Эмбриондыќ кезеңдегі патологияның басты бейнесі – дизонтогенез; ұрықтың мүшелерінде немесе дене мүшелерінде тума кемістіктер қалыптасады.

Фетустық кезең басталғанша мүшелердің көбінің негізі қаланып болып, кейін нәрестенің тіндері одан әрі өсіп, толысады (дифференцировка).

Алғашқы фетустық кезеңде ми сыңарлары мен иммунгенездің орталық мүшесі – айыршық бездің органгенезі өрістей береді, сондықтан бұл кезеңде мида кемістік қалыптасып, айыршық без дұрыс жетілмей қалуы мүмкін.

Нәрестенің түрлі әсерге жауабы эмбрионға қарағанда көп артық, сондықтан онда дизонтогенезбен қатар, кейде басқа да патологиялық ‰дерістер өрбиді. Нәрестеде альтерация мен толыспаған қабыну ‰дерісі («Қабынуды» қара), иммунды морфологиялық өзгерістер дамиды («Иммундыпатологиялық ‰дерістерді» қара), қан және лимфаайналымы бұзылып, гиперплазия мен регенерациялық ‰дерістер байқалады. Сөйтіп, фетустық кезеңнің аурулары құрсақтағы кезеңде дамитын ауруларға ұқсас болады. Нәрестенің аурулрына – фетопатияларға - төмендегідей ерекшеліктер тән:

¹Фенокопия – экзогендік агенттердің әсерінен дамып, морфологиялық бейнесі генотиптік кемістікке ұқсайтын тума кемістік.

1. Құрсақтағы нәрестеде қандай ауру дамыса да, онтогенез тіндік деңгейде бұзылады. Сол себепті, мүшелердің тіндік құрамы дұрыс қалыптаспайды немесе олар баяу жетіледі. Мәселен, ішектің megaduodenum, megacolon қалыптасқан жерлерінде бұлшықеттік тін көп болып, ж‰йкелік құрылымдары толық жетілмей қалады: бүйректің жетілуі тежеліп, онда ұрыққа тән шумақтар көбейеді, т.с.с.

2. Инфекциялық фетопатия көбіне жалпы жайылып, нәрестенің бүкіл тіндері мен мүшелерін зақымдайды. Нәрестенің паренхималы мүшелерінде ошақты альтерациялық қабыну басым болады немесе организмін гранулемалар жайлап кетеді (мысалы, тума сифилис, листериоздық гранулемалар).

3. Әдетте, айқын бейнелі геморрагиялы синдром дамып, тері мен шырышты қабықшаларда және ішкі мүшелерде қанды дақтар пайда болады.

4. Қан жасайтын экстромедуллалық ошақтардың кері дамуы тежеліп, ол ошақтар мен қан жасауға факультативті (қосымша) қатынасатын мүшелердегі жасушалар тым көбейеді. Нәресте дұрыс жетіліп, сау туылса, әдетте, бұл ошақтар кері дамып, жойылатыны белгілі.

5. Гипертрофия мен регенерациялық ‰дерістердің барысында мезенхималық тіндер басымырақ қалыптасып, дәнекер тін тым көбейеді (мысалы, зәр шығаратын жолдарда megaureter қалыптасып, бұлшықет талшықтары азаяды; ұйқы безінде – муковисцидоз, ал эндокардта эластикалық және фиброзды тін тым көбейіп, жүректе фиброэластаз дамиды.

Нәресте ауруларының патогенезіне ген жоғарыда аталған ерекшеліктер оның тіндері мен мүшелерінің құрылысы мен қазметінің толық жетілмеуімен тығыз сабақтас. Сондықтан осы ерекшеліктеріне с‰йене отырып, фетустық кезеңнің ауруларын туғаннан кейінгі кезеңнің ауруларынан бөліп, фетопатияның ерекше тобына жатқызуға тура келеді.