VIII БӨЛІМ. АИТВ-ИНФЕКЦИЯСЫ

АИТВ-инфекция– адам иммунды тапшылық вирусымен (ретровирус) шақырылатын, организмде иммунды клеткаларын зақымдап, иммунды тапшылыққа ұшыратып, нәтижесінде көптеген оппортунистикалық инфекцияларымен қатерлі ісіктермен фатальды түрінде өтетін антропонозды ауру

Тарихи мәліметтер:

Сырқат 1981 жылдан бері тарауда.

Қоздырғышы 1983 жылы анықталған (Л.Монтанье, Р.Галло).

Қазіргі күнде АИТВ-инфекция глобальды түрінде таралуда.

Инфекцияланған адамдардың саны 50 млн-ға жуық.

Ай сайын 60 мың адам жаңадан инфекцияланады

Этиологиясы:

Қоздырғышы HIV-вирус (human іmmunode-ficiency virus).

Тұқымдастығы-pempoвирустар

Туыстығы – лентивирус

Қазіргі күнде вирустың 2 түрі белгілі:

АИТВ-І (негізгі қоздырғыш)

АИТВ-ІІ(басты Африкада)

АИТВ-вирустың қасиеттері:

Түрі-диаметрі 100-140 нм сфера тәрізді

Сыртқы қабаты-2 гликопротеидтен (др 120, др 41) қалыптасады – иммунды клеткаларын тіркелу әрекетін атқарады.

Ішкі қабаты-белок р.17-ден құрылған –клетка орталығын тығыз қоршайды.

Орталығында РНК-ның 2 молекуласынан қалыптасқан вирустың геномы орналасады.

РНК-мен қатар – кері транскриптаза (ревертаза) протеаза, интеграза деген ферменттеры де орын тапқан.

АИТВ-жоғары деңгейлі өзгергіштікпен жоғары биологиялық белсенділікпен сипатталады.

1 тәулік ішінде 1 млрд-қа дейін жаңа вириондар шығып отырады.

Адам организмінде вирус СД-4-рецепторлары бар клеткаларын зақымдайды:

Т4- лимфоциттер;

Моноциттер, Лангерганс клеткасы, макрофагтар В және О лифмоциттер;

энтероциттер;

нерв клеткалары;

Төзімділігі – орташа.

51С-10 минут ішінде жайылады. Төмен температураларды жақсы көтереді.

Дезинфекциялық сұйықтықтардың 70% этил спирті, 2 % этил эфиры, ацетон, 0,2 % натрий гипохлорид әсер береді.

АИТВ-инфекция – әлеуметтік экономикалық проблема.

Қазіргі күнде АИТВ-инфекциясы пандемия түрінде таралуда.

ДДҰ мәліметтері бойынша жер бетінде 40 млн адам АИТВ-инфекциясымен тіркелген. ҚР-де 2009 жылдың басында 11869 адам АИТВ-инфекциясымен тіркелген. Шығыс Қазақстанда 01.01.2009 ж. инфияланған адамдар саны 1059. ЖИТС-пен ауыратындар 17, ер адамдар 83,9%, әйел адамдар 16,1 %, орта жасы 20-39, Семейде 137 адам АИТВ-инфекцияланған.

Эпидемиологиясы:

Антропонозды инфекция.

Ауру көзі мен резервуары – тек қана адам: АИТВ-мен инфицирленген және ЖИТС-пен ауыратындар.

Инфицирленген немесе ауру адам организмінде вирус барлық биологиялық сұйықтықтарда болады – қан, сперма, вагинальды бөлініс, ана сүтінде, сілекей, ликворда, бронх секретінде.

Аса қауіпті – қан мен сперма

1 мл қанда – вирустың 3000 бірлігі,

1 мл спермада – 50 бірлігі анықталуда.

Тарау жолдары:

Жыныстық (гомосексуалды және гетросексуальды қарым-қатынастар) - 65 %

Парентеральды (иньекционды, гемотрансфузиялық) - 17 %

Трансплацентарлы 15-35 %

перинатальды (анадан – іштегі балаға)

Интранатальды (босану немесе емізу арқылы)

Мамандық және тұрмыстық жағдайда – ауырған адамның биологиялық секретімен зақымдалған тері, шырыш қабаттар арқылы жұқтыру мүмкіншілігі бар.

Сілекей, көз жасы арқылы және ауа-тамшы жолмен, су немесе, тағаммен АИТВ берілмейді.

Патогенезі:

І-фаза – АИТВ – организмге еніп, мишень-клеткаларын зақымдап, репликациябасталады.

Сыртқы қабатындағы гликопротеидермен (др 120, др41) вирус СД-4 рецепторлы лимфоциттермен байланысып клетка ішіне өтеді.

Клетка ішінде кері транскриптаза арқылы вирустың РНК-сы ДНК-ға ауысып, лимфоциттің ДНК-сымен қосылып – провирусты қалыптастырады.

Провирус-протеза фермент арқылы матрицаның РНК-сына өтіп – жаңа вирустарды туғызады.

Туған вирустар клетканы бұзып айналымға шығып – басқа лимфоциттерге енеді.

Провирус – ұзақ уақыт латентті түрінде сақталуы мүмкін (латентті кезең), бірақта уақыты келгенде топтап көбейе бастайды.

Т-лимфоциттерге әсер ететін стимуляция (басқа вирусты инфекциялар, иммуномодуляторлар т.б.)-вирустың репликациясын жоғарлатады.

2 фаза – вирусемия- вирустың концентрациясы күрт жоғарлау кезеңі (1 мл плазмада вирустың саны 1000-10000-ға дейін) СД4-лимфоциттердің саны айқын төмендейді.

3 фаза-иммунокомпетентті клеткалардың жаппай зақымдалу кезеңі.

Айтып кеткендей, зақымға ұшырайтын көбінесе СД4-рецепторлы лимфоциттер.

Т-хелперлердің зақымдануы АИВ-инфекцияда ерекше маңызы бар.

Қалыпты жағдайда микробтарды, бөтен антигендерді макрофагтар жұтады да, оны қорытудың әсерінен оларды СД4 рецепторлары бар Т-хелперлер таниды.

Т-хелперлер лимфокинды медиотрларды шығарып, оның әсерімен В-лимфоциттердің белсенділігін көтеріп, олар арнаулы иммуноглобулиндерді, яғни антиденелерді шығарады.

Ал АИТВ-инфекцияда, Т-хелперлер өзінің қорғау жұмысын атқара алмайды. Сондықтан В-лимфоциттерде микробқа қарсы арнаулы антиденелерді шығармайды. В-лимфоциттер тексіз иммуноглобулиндерді көбейтіп шығарады, нәтижесінде иммунды комплекстер өседі (олар өзі инфекция тарауына үлес қосады). Комплемент те вирусқа әсер етуін жоғалтады. Организмде иммунологиялық жетіспеушілік инфекциялық, аллергиялық, аутоиммунды лимфопролиферативті синдромдармен байқалады.

4 фаза –иммунды тапшылықтың үдей түсуі, оппортунистикалы инфекциялар мен қатерлі ісіктердің даму кезеңі. Т-хелперлердің жоюлуына байланысты – аутоиммунды процесстің интенсивтігі жоғарлап – адам организмі шартты – патогенді флораға резистенттілігі күрт төмендейді. Атипті клеткаларға бақылау болмағандықтан – мутацияланған клеткалар көбейіп – ісіктердің себебі болады.

5 фаза – терминальды тотальды иммунды тапшылық кезеңі.

Патологиялық процесс қайтымсыз түріне айналады. Иммунды жүйе әбден азып, организм қорғаусыз қалады

Патанатомиялық өзгерістер: лимфа түйіндерде фолликулярлы гиперплазия немесе инволюциялық өзгерістер, сүйек майының аплазиясы, нерв дәнекерлерінің демиелинизация мен дегенерациясы, васкулит, гломерулонефропатия, гепатит түріндегі өзгерістер кездеседі және де қосылған суперинфекциялардың морфологиялық белгілері айқындалады

Жіктелуі:

І клиникалық саты:

белгісіз ағым

персистентті генерализден лимфаденопатия

ІІ клиникалық саты:

дене салмағының 10 %-ке дейін жоғалту

тері мен шырыштардың жеңіл зақымы (дерматиттер, дерматодоздар, стоматиттер)

Соңғы 5 жыл ішінде белдеулейтін лишай болу

Тыныс алу жолдарының рецидивті инфекциялары

ІІІ-клиникалық саты:

Дене салмағының 10 %-тен аса жоғалту

1 айдан аса себепсіз диарея

1 айдан аса түсініксіз этиологиялы қызба

Ауыз қуысының кандидозы

Ауызда шаш-тәрізді лейкоплакия

Соңғы жылда пайда болған өкпе туберкулезі

Ауыр бактериальды инфекциялар (пневмония, іріңді миозит)

ІУ-клиникалық саты:

АИТВ-кахексия

Пневмоцистті пневмония

Церебральды токсоплазмаз

1 айдан асқан диареямен өтетін криптоспоридиоз.

Өкпеден тыс криптококкоз

ЦМВИ (бауыр, көк бауыр, лимфа түйіндері зақымданусыз)

Қарапайым герпесты инфекцияның жайылған түрі (1 айдан аса)

Прогрессивті мультифокальды лейкоэнцефалопатия

Диссиминирленген эндемиялық микоз (гистоплазмоз, кокцидиоз)

Өңеш, трахея, бронх, өкпе кандидозы

Атипті микобактериялармен шықырылған диссиминирленген инфекция.

Сальмонеллезды септицемия

Өкпеден тыс туберкулез

Лимфома

Капоши саркомасы

АИТВ-энцефалопатия

Клиникасы:

Инкубациялық мерзім 2-6 апта, кейде 1 жылға дейін

І клиникалық сатысы белгісіз түрінде өтсе:

біртіндеп перифериялық лимфа түйіндердің үлкеюінің (1,5 см-4 см-ге дейін) анықтауға болады.

Ұзақтығы бірнеше аптадан бірнеше жылға дейін

Генерализденген лимфаденопатия- барлық лимфа түйіндердің үлкеюі, соның ішінде – медиастинальды, мезентеральды лимфа түйіндері.

ІІ клиникалық сатысында:

Лимфаденопатия

Дене салмағының 10 %-ке дейін төмендеуі

Тері, шырыш қабаттарының, тыныс алу жолдарының рецидивті зақымданулары, белдеулейтін лишай.

Иммунологиялық зерттеуде-СД4-лимфоциттер саны анық төмендейді 500/1 мкл. СМД4/СД8 лимфоциттер аралығы төмендейді.

СД4+лимфоциттердің бұзылысы, АИТВ-инфекциясы кезіндегі иммунды жүйенің прогрессивті әлсіздеуінің негізгі себебі болып табылады және ол аяғында жүре пайда болған иммунды дефицит ЖИТС-қа әкеледі.

ІІІ клиникалық сатысында ЖИТС-тың клиникалық көріністері: ұзақ қызба, ұзақ диарея, дене салмағының 10%-тен аса төмендеуі, ауыз қуысында айқын өзгерістер (кандидоз, шаш-тәрізді лекоплакия), ауыр бактериальды инфекциялардың, өкпе туберкулездің қосылуы.

Иммунологиялық көрсеткіштер одан ары төмендеуде.

Айқын – лейкопения, тромбоцитопения

ІУ клиникалық сатысында айқын түрінде оппортунистикалық инфекциялары мен қатерлі ісіктер қалыптасу кезеңі.

Бұл кезеңде бактериальды, вирусты, саңырауқұлақты, протозойлы инфекциялар (оппортунистік инфекция) және инфекциялық емес аурулар дамитын АИТВ-инфекциясының сатысы және мұнда СД4+ лимфоциттерінің саны негізгі деңгейден түсіп кеткенде иммунды жүйе апатқа ұшырайды.

Пневмоцистті пневмония- АИТВ-инфекцияның маркерлерінің ішінде 1-ші анықталған:

біртіндеп басталып

ұзақ жоғары қызба

айқын демікпе

аз уақытқа тыныс жетіспеушілікке өтеді.

Церебральды токсоплазмоз – ауыр энцефалит

Криптоспоридиоз– адам және жануарлардың протозойлы ішек инфекциясы. АИТВ-кезінде созылмалы рецидивті түрінде өтіп, нәтижесінде дене салмағын 50 %-ке дейін азайтады.

Вирусты инфекциялар (герпесты ЦМВИ, ротовирусты инфекция)

Грибокты аурулар (кандидоз, аспергиллез, кандидоз, гистоплазмоз, кокцидоз)

Капоши саркомасы – эндотелиальды клеткаларынан қалыптасатын ісік. Дамуында герпесиврустар қатысады. Шырыштарда немесе теріде , басында бірнеше см-лі жайылған дақтар пайда болады, олар тығыздалып, пальпация кезінде түйіршік түрінде анықталады. Бара-бара ойылып жараланады

Ми лимфомасы (ходжкин емес лимфома)

АИТВ-кахексия

Диагностикасы

АИТВ-инфекциясын анықтауы эпидемиологиялық, клиникалық және лабораториялық анализдер қорытындыларымен негізделеді.

Олардың ішінде келесілердің диагностикалық маңызы бар:

ұзақ уақыт (1 айдан көп) науқаста екі немесе одан да көп белгілердің болуы;

дене қызуының 38С және одан да жоғары көтерілуімен жүретін белгісіз этиологиялы қызбалық жағдайлар;

бұрын болмаған қатты тершеңдік, әсіресе түнгі уақытта;

белгісіз генезді персистирлеуші жөтел;

белгісіз генезды диарея;

Бұрын болмаған жалпы әлсіздік, тез шаршағыштық

Анамнезінде көрсетілген факторлардың біреуінің болуы:

Қауіп тобына жатса (гомосексуалдар, жезөкшелер, нашақорлар, иньекция түрінде препараттар қолданушылар, жиі қан құйылатын адамдар, гемофилиямен ауыратындар);

жыныс жолдары арқылы жұғатын аурулары болса;

рецидив беретін инфекциялар;

ісіктер;

СПИД-пен эпидемиялы аймақты шетелдерде болуы

Обьектвиті тексеру кезінде көрсетілген патологиялық белгілердің науқаста болуы:

тері және шырышты қабаттардағы өзгерістер (ұшықтық, бөртпе, лейкоплакия, микоздар, папиллома және т.б.);

полиаденопатия, лимфома;

қайталамалы пневмония, өкпе туберкулезі;

энцефалопатия;

Капоши саркомасы (50 жастан төмен жаста)

Науқаста екі және одан көп шағымдар немесе бір және бірнеше белгілердің болуы АИТВ-инфекциясына ары қарай бақылауға және лабораториялық тексеруге негіз болады.

Лабораториялық диагностикасына жатады:

айналымдағы қанның антиденелерін, антигенды және иммунды комплекстерді анықтау;

вирустың гендік материалын және ферменттерін анықтау;

иммундық жүйенің клеткалық звеносының қызметін бағалау.

АИТВ-инфекциясының лабораториялық диагностикасын жүргізу жүйесі 3 этапты принцип бойынша құрылған:

1-ші сатысы – скринингтті, қанда АИВ белоктарына антиденелер болуын біріншілік анықтауға негізделген.

2-ші сатысы-референтті, скринингтті этапта алынған біріншілік оң нәтижелі арнайы әдістер көмегімен негіздеуге арналған.

3-ші сатысы- экспертті: АИВ инфекциясы маркерлерінің болуын және спецификалығын соңғы тексеруге арналған.

Тәжірибеде АИТВ-инфицирленгендерді белгілі дәрежеде анықтайтын бірнеше тесттер қолданылады:

ИФА-бірінші дәрежені анықтау, жоғары сезімталдықпен және аз спецификалықпен сипатталады;

иммунды блот, АИВ-1 және АИВ-2-ні ажыратуға арналған спецификалық және жиі қолданылатын тест;

антигенемия р25-тест, жұқтырудың алғашқы кезеңдерінде эффективті;

полимеразды тіркелмелі реакция (ПТР).

АИТВ-ның емі:

Этиотропты ретровирусты терапия:

зидовудин

зальцитабин

диданозин

ставудин

саквинавир

невирапин

нелфинавир т.б.

Оппортунистикалық инфекциялардың алдын алу және уақытында адекватты ем жүргізу.

Патогенетикалық ем (зақымдалған ағзалардың морфофункциональды жағдайын қалыптастыру)

Балансты диета, салауатты тәртіп

Психологиялық көмек