Жедел одонтогенді лимфаденит

Жедел одонтогенді лимфадениттер жиі төменгі үлкен немесе кіші азу, сирек жағдайда – жоғарғы кіші азу және бүйір күрек тістерінің патоло-гиялық процестерінен дамиды. Лимфа түйіндерінің сірлі қабынуы негізгі аурудың басталуынан 1 - 3 күн, ал іріңді қабынуы – 3 - 6 күн өткен соң дамиды. Біріншілік одонтогенді ошақ-та патологиялық процестің қарқынды-лығы бәсеңси түскенде, аймақтық лимфа түйіндерінің қабынуы арта түсетіні белгілі.

Жедел сірлі лимфаденит, әдетте жайлы ағымда өтеді. Қабыну про-цестің алғашқы кезеңінде науқас ба-сын қозғалтқанда ыңғайсыздық сезім пайда болуына, бір немес бірнеше лимфа түіндері ісініп, сыздап ауыру-сыну сезімін тудыруына шағымда-нады. Науқастың жалпы жағдайы зардап шекпейді.

Негізінен қабыну процесі бір лимфа түйінінде өтеді, сирек жағдайда аймақтық екі лимфа түйіні ісініп, ұлғаюы мүмкін, диаметрі 1,5 - 2 см немесе 3 - 5 см жетеді, үстінің терісі өзгеріссіз. Ллимфа түйінін пальпация-лағанда аздаған ауырсыну сезімі пайда болады, Қабыну процесін тудырушы себеп жойылысымен-ақ және физио-терапиялық емнен кейін инфекциялық процесі тоқтап, лимфаденит кері дамиды. Лимфа түйіндерінің өлшемі біртіндеп кішірейеді, ауырсыну сезімі қайтады, бірнеше аптадан соң өзінің бұрынғы қалпына және консистен-циясына келеді.

Жедел сірлі лимфаденит сирек жағдайда іріңді процеске ауысады. Сөйте тұра, сірлі лимфаденит уақы-тылы емдемесе немесе ағзаның иммундық қорғаныс күші төмен-дегенде, суперинфекция немесе т.б. келеңсіз жағдайлар қосылғанда, жедел іріңді лимфаденит дамиды.

Жедел іріңді лимфаденитте ағзаның жалпы улану белгілері дене қызуының көтерілуімен, әлсіздік пайда болуы-мен, науқастың тәбеті бұзылуымен, қанның зертханалық көрсеткіштері өзгеруімен сипатталады.

Сырттай қарап тексергенде тығыз, пальпациялағанда қозғалысы шектел-ген, өте ауырушаң, біршама тығыз инфильтрат анықталады, бетінің тері-сімен әркелкі денгейде (лимфа түйін-дерінің терең немесе беткей орна-ласуына байланысты) бітісуі мүмкін. Тері беті қызарып, керіліп тұрады. Одонтогенді емес қабыну аурула-рынан (сыздауық, шиқан және т.б.) дамитын лимфангоит (беттің терісі-нен зақымданған лимфа түйініне бағытталған қызыл жолақ) белгілерін жиі көруге болады. Қабыну процестің даму барысында инфекциялық ошақ-тың ортасы жұмсарып, перилим-фаденит (іріңдеуші лимфаденит) дамиды.

Одонтогенді емес лимфадениттер қатарына стоматиттерден, гингивит-терден, глосситтерден, риниттерден, құлақтың қабыну ауруларынан дами-тын лимфа түйіндерінің симптома-тикті қабынулары жатады. Аймақтық (регионарлы) лимфаденит кейде терінің немесе шырышты қабықтың жарақатынан дамиды; жарақаттанған жер инфекцияның кіретін қақпасы ретінде қарастырылады.

Созылмалы лимфадениттің өршу-інде қабыну процесі үстемді ағымға ауысып, лимфа түйінінің қабы ыдырайды, ірің айналасындағы шел тіндеріне өтіп, аденофлегмона дамиды. Егер қабыну процесі лимфа тамырларына тарайтын болса, лимфа түйіндерінің қабынуымен қоса, жедел немесе созылмалы лимфангоит дамиды.

Лимфаденитті дұрыс диагностика-лау үшін науқастың ауру анамнезін мұқият жинақтау қажет. Әдетте, науқастар ауруының басталуын, алғашқыда бет-жақсүйек аймақтары-нда «түйіршік» немесе «дөнгелек пішінді» құрылым пайда болуымен байланыстырады. Оны қыздырып немесе басқа бір ем жүргізгенін, кейін лимфа түйінінің өлшемі ұлғайып, ауырусыну сезімі пайда болғанын анықтап білуге болады. Диагнозын нақтылау ұшін инфильтрат ошаған пункция (жуан инемен тесіп тексеру) жасаған дұрыс. Егер пункция жасағанда ірің шықса, іріңді лимфа-денит екендігіне көз жеткізуге болады; ірің болмағанның өзінде лимфа түйінінде іріңді қабыну жоқ деп шешім жасауға болмайды.

Емі екі кезеңділікпен жүргізіледі:

• қабыну процесін тудырушы себепті жою;

• іріңді ошақты тіліп ашу, іріңді жараға өткізгіштік қалдырып, қажет болса өліеттенген лимфа түйіндерін алып тастау (морфологиялық зерт-теуге жіберілуі тиіс).

Ағзаның ішкі тұрақтылығын қа-лыпты жағдайда сақтау вегетативті жүйке жүйесі атқаратыны белгілі. Тіндердің қанмен қамтылуы, зат алмасу, трофикалық, ағзада адаптив-ті-компенсаторлық және гомеостаз процестері дұрыс жүруі осы жүйенің жағдайына тікелей байланысты (Дроз-дов Г. И., 1967). Сол себептен, бет-жақсүйек аймақтарында өтетін қандай да болсын қабыну процестері жүйке тармақтарының парабиозын тудыра-ды.

Симпатикалық жүйке тармақтары лимфа түйіндерінің тегіс бұлшықет-тік құрылымдарын жүйкелендіріп, лимфа сұйықтығының ағымын рет-тейді. Осы ретте, лимфа түйіндері қабынуының кешенді емінде вегета-тивті жүйке тармақтарына новокаин ерітіндісімен блокада жасау жақсы нәтиже беретіндігі жөнінде клиницис-тердің бәріне бірдей біле бермейді.

Мойынның жоғарғы сипатика-лық ганглийінің новокаин блокада-сы келесідей орындалады: төс-бұғана-емізік бұлшықетінің жоғарғы және ортаңғы үштен бір бөлігі шекара-сының артқы тұсынан, ұзындығы 5 - 6 см инені С_ІІ – С_ІІІ бүйір өсінділеріне қарай 2,5 - 3 см тереңдікке енгізіп, 5 мл 1% новокаин ерітіндісі жіберіледі.

Жұлдызша ганглийдің новокаин блокадасы келесідей орындалады: сақина тәрізді шеміршек пен төс-бұғана жіктесін біріктіретін сызықтың ортасынан және төс-бұғана-емізік бұлшықеттің алдынан, мойынның тө-менгі омырқаларының көлденең өсіндісіне қарай ине енгізеді (осы жерде мойынның төменгі және төс-тің бірінші симпатикалық түйіндерін біріктіретін жұлдызша ганглийі жатады). Блокаданың дұрыс орында-луының белгілері: жасалған жағында Бернара-Харнера синдромы деп ата-латын симптомдық жиынтығы анық-талады (көз қарашығының тарылуы (миоз), жоғары қабақтың төмен түсуі (миоз), көз алмасының кіріңкі орна-ласуы (энофтальм), беттің терісі қызаруы, сілекей көп мөлшерде бөлінуі). Новокаин блокадасы тәулі-гіне бір рет 3 - 5 күн бойы жасалады. Қосымша ем жүргізілмейді.

Мойынның симпатикалық блокада-сы жасалғаннан кейін 5 - 6 сағат өткенде, науқастың ауырусыну сезімі басылады, жұтынуы жеңілдеп, ауызы кедергісіз ашылады. Бір тәуліктен кейін науқастың жалпы жағдайы жақсарады (бас ауыруы басылып, әлсіздігі қайтады, дерттің клиникалық белгілері азаяды). Инфильтраттың аурушаңдығы бәсеңсіп, қозғалмалы-ғы артады, өлшемі кішірейеді, шека-расы айқындала түседі, терісінің түсі қалпына келе бастайды. Екі-үш тәу-лік өткенде, науқастың жалпы және жергілікті шағымдары мүлдем бол-майды, дене қызуы қалпына келіп, қабыну инфильтраты толығымен тар-қайады. Блокаданың жалпы саны – 3 - 5.

Этиологиясы екпемен (вақцинамен) тікелей байланысы бар спецификалық лимфадениттеріне ерекше толқталған жөн. Туберкулез ауруына қарсы бір-неше миллиондаған адамдарға жасал-ған екпе, әдейленген алдын-алау шаралары зиянсыз, тіптен тиымды деп есептеліп келген. Сөйте тұра, туберкулезге қарсы жасалған екпе асқынулар тудыратыны, солардның ішінде жиі екпе лимфадениттері дамитыны белгілі болды. Осыдай асқынулардың этиологиялық себепте-рі ұзаққа уақытқа дейін клиницистер-ге беймәлім болғанды.

Н. А. Шмелеваның және т.б., (1976) ғылыми зерттеулерінен туберкулезге қарсы екпе (вакцина) лимфаденит тудыратыны белгілі болды. Туберку-лезге қарсы вакцина құрамындағы (екпедегі) микобактериялар екпе жа-салған жас балалардың ағзасында біртіндетіп тұрақтылы және тұрақ-тылығы шартты Л-түрлеріне ауыса-тындығы (трансформациялануы) бел-гілі болды. Тұрақтылы және тұрақ-тылығы шартты микобактерияла-рының Л-түрлері вакцинадағы микро-бактериялары сияқты, ағзада туды-ратын морфолгиялық өзгерістері 11 жыл бойы иммундық әсер тигізетіндігі анықталды. Жоғарыдағы авторлардың пайымдауынша, ағзасының резистент-тілігі төмен немесе өзгерген балаларда микобактериларының Л-түрлері со-зылмалы ізбестенуші (казеозды) лимфаденит және «кіші» туберкулез сияқты спецификалық емес қабыну-ларын тудырады.

Екпеден кейін лимфадениттпен ауырған барлық балалардың анам-незінен ағзаларының иммундық қорғаныс күші төмен болатындығы, жиі тыныс алу ауруларымен, созыл-малы тонзилитпен, рахитпен, экссуда-тивті диатезбен және т.б. ауруларымен сырқаттанатыны анықталған.

Созылмалы лимфаденит

Созылмалы лимфаденит жедел лим-фадениттің аяғы ретінде клиникалық тәжрибеде жиі кездеседі. Сөйте тұра, біріншілік созылмалы лимфаденит деп аталатын инфекциялық процесі ке-здеспейді емес. Мұнда дерттің жедел кезеңінің клиникалық белгілері ай-қынсыз немесе білімбей өтіп, лимфа түіндерінде гиперпластикалық процес-тері жүреді, лимфойдылы тіндер грануляциялық тіндерге ауысады. Лимфа түйіндерінің өлшемі ұлғайса да, қозмалмалылы болуы және шеттерінің айқындылығы сақталады. Ауырсыну сезімін тудырса да, науқастың жалпы жағдайы өзгермейді. Инфекциялық процесс өршуінде, кли-никалық белгілері жедел кезеңін-дегідей сипатталады. Созылмалы лим-фаденитер айлар, жылдар бойы ай-тарлықтай клиникалық белгілерісіз өтуі мұмкін, сөйте тұра оны әрдайым қашан да болса жарылатын «мина» ретінде қарастырған жөн.

Созылмалы бейспецификалық лим-фаденит жедел қабыну процесі қай-тқан соң немесе вируленттілігі әлсіз микробтардан дамиды. Қабыну проце-сінің бұл түріңде лимфа түйіндері әркелкі өлшемде ұлғайып, қозғалысы шектеледі; палпациялағанда жекелен-ген лимфа түіндері айқын анықталып, консистенциясы біршама тығыз болады, ауырсыну сезімін тудыр-майды. Науқастың жалпы жағдайы, әдетте қанағаттанарлықтай. Созыл-малы бейспецификалық қабыну процесінде лимфа түйіні сирек іріңдейді; іріңдейтін болса, оны созыл-малы қабыну процесіндегі «мүлгіген» инфекцияның өршуінен туындаған жедел сатысы деп қарастырылуы тиіс. Егер одонтогенді немесе басқа инфекциялары лимфа түйіндерін «сақшы бекет» ретінде ұзақ уақыт атқылап, сынға алатын болса, ол біртіндеп ыдырап, грануляциялық тінге ауысады; осының нәтижесінде лимфа түйінінде қабыну процесі әлсін-әлі өршіп, ақырында терінің бүтіндігі бұзылады, жылан көзі пайда болады; кейде жылан көзі өздігінен жабылып, орны тыртықтанады, кейін тыртықтың қасынан жаңа жылан көздері ашылуы.

Созылмалы спецификалық лимфа-дениттерінің этиологиясы негізінен туберкулез немесе актиномикоз ауруларымен байланысты. Әдетте, олар төменгі жақсүйекасты, жақсүй-екарты және мойын аймақтарында дамиды. Кейде лимфа түйіндерінің ұлғаюын дененің басқа, айталық қолтық, шап аймақтарынан байқауға болады. Туберкулездық және акти-номикоздық созылмалы лимфа-дениттерінің клиникалық белгілері алғашқыда бір-біріне ұқсас келіп, бет-жақсүйек аймақтарының теріасты жылжымалы (мигрирующий) грану-лема деп аталатын қабыну процесінің белгілерімен сиатталады. Акти-номикоздық созылмалы лимфаденит іріңдеуге және жылан көздерін калыптастыруға бейім. Туберкулездік лимфадениттің ағымы негізгі дерттің өту кезеңіне, зақымданған лимфа түйідерінің санын мен маңындағы тіндердің реакциялық сипатына байланысты.

Созылмалы одонтогенді лимфа-дениттпен сырқаттанған науқастардың қанында иммуноглобулинндердің G және А тобының саны азайып, U тобы азайяды. Тәжрибелік тұрғыдан, лим-фадениттің қарапайымы ма, әлде спецификалық түрімі ме, соны анықтап алу өте маңызды. Ту-беркулезді лимфаденитінде ауыз қуысынан, жақсүйектері айналасының тіндерінен спецификалық қабыну процесінің клиникалық белгілері мүлдем анықталмайды; лимфа түйін-дерінде қабыну процесінің ағымы және үстемділігі баяу жүріп, дене қызуы ұзақ уақыт субфебрильді көрсеткіште сақталады, Манту реакциясы оң мәнді, пункция жасау арқылы алынған ірің стерильді болып шығады. Егер созылмалы лимфаденит мерезден туындайтын болса, нау-қастың анамнезінен де және объ-ективтік көрінісінен де негізгі дерттің клиникалық белгілері анықталады (Вассерман реакциясы оң мәнді, мұрын, таңдай, анқа аймақтарының жұмсақ тіндер ыдырап, ақаулануы және т.б.).

Лимфа түйіндерінің актино-микозбен қабынуының диагнозы науқастың анамнезінен алынған мәліметтерге, инфильтраттың тығыз-дығына, иммунологиялық реакция-сының нәтижесіне, морфологиялық және цитологиялық зерттеулеріне негізделіп қойылады.

Аденофлегмона жедел лимфаде-нитпен салыстырғанда, қабыну поцесінің ауқымдылығымен, бетіндегі терісінің керіліп, жылтырап түруымен және қатпарға жинал-мауымен, ағзаның жалпы бұзылыс-тарының айқындылығымен ерекшеле-неді (төменнен қараңыз).

Сиалоаденит(құлақ маңы немесе жақсүекасты сілекей бездерінің қабы-нуы)сілекей безі түтігінен ірің немесе сірлі сүйықтық бөлінуімен сипатта-лады. Егер созылмалы лимфаденитте инфильтрат үстінің беті кедір-бұдырлы болса, жаңа құрылымдардан ажыратуға тура келеді. Мұдайда биопсия жасалуы тиіс.

Мерездіклимфдениттетүйін едауір қатайыңқы және науқастың анамне- зінен, объективтік көріністерінен мерезге тән мәліметтерді анықтап алуға болады (жоғарыда айтылған).

Брилла -Симмерса ауруы, немесе алып фолликулярлы лимфома -лимфосаркоманың қатерсіз түрінің бірі. Аталмыш құрылым ұзақ жылдар бойы құлақмаңы, жақсүйекасты, иекасты лимфа түйіндерінің үлкейіп өсімен сипатталады; пальпация жаса-ғанда тығызыз болғандықтан, оны созылмалы спецификалық лимфаде-нитпен немесе фолликулярлық гипер-плязиямен салыстыруға тура келеді. Алып фолликулалы лимфомаға (ме-дулярлы лимфасаркома деп те аталады – ДДҰ, 1976) диагноз тек гисто-логиялық зеріттеу нәтижесіне ғана сүйеніп қойылады. Себебі, құрылым бара келе орын ауыстырып, жайылуы (генерализациялануы) мүмкін. Мұн-дайда жақын немесе алшақ жатқан лимфа түйіндерімен қоса тері, тері астының шел тіндері, ішкі мүшелер, сүйектің кемікті заты зақымданады). Ұлғайған лимфа түіндерін кесіп алып, гистологиялық зеріттеулер жасалуы тиіс.

Диагностикалық зертеу әдістері:

• гистологиялық зерттеу;

• цитологиялық зерттеу (пункция жасау);

• цитохимиялық зерттеу;

• компютерлік эхотомогафия.

Қосыша зерттеу әдістері арқылы мына мәліметтерді анықтап білуге болады:

• жаңа құрылымдардың эхонегатив-тілігі немесе эхопозитивтілігі;

• пішіні (дұрыс, дұрыс емес);

• қабығының бар-жоқтығы, пішіні (айқын, айқын емес);

• құрылымының сипаты, қуыстары бар-жоқтығы; өлшемі, аумағы;

• жатқан тереңдігі;

• ірі қан тамырларына және мү-шелерге қатысты топографиялық орналасуы.

Ультрадыбыс зерттеуінің диагнос-тикалық құндылығы, әсіресе ұралы құрылымдарды (қабы айқын құры-лымның эхонегативтілігі), липоманы (ісіктің эхопозитивтілігі), Ходжкин ауруын (лимфа түйіндерінің «бір-бірімен бітісіп жатуы) нақтылауға өте тиімді. Лимфа түйіндерінің эхограммасынан қабыну процестің даму кезеңін анықтауға мүмкіндік береді. Жедел ағымында және созылмалы қабынудың өршуінде экссудативті процесі басымдылықпен өтуіне байланысты, лимфа түйін-дерінің қабы көмескіленуі - «кө-рінбеуі» немесе «өшірілуі» мүмкін. Лимфа түйіндерінің пролиферативтік процесінде экссудативті қабынуы бәсең өтуіне байланысты, эхограм-мадан патологиялық өзгеріске ұшы-раған түйіннің қабы жақсы көрінеді. Созылмалы лимфадениттің жиі өршуінде, морфологиялық құрылы-мында дәнкер тінінің үлесі арта түсіп, түйін қатайып, эхограммада қабы айқын «қалың» болып көрінеді.

Емі. Дәрігер қабыну процестің инфекциялық көзін (кірген қақпасын) ауыз қуысынан, тістерден, жақсүйек-терінен, беттен және т.б. аймақтардан анықтай алмаса, жедел сірлі және созылмалы лимфадениттердің емі консервативті жолмен жүргізілуі тиіс. Мұндайда құрғақ жылу, УКЖ емі, новокаин-антибиотікті блокада тағай-ындаған тиімді. Жедел сірлі лим-фадениттерді және қабыну ин-фильтратын емдеуге А.А.Тимофеев (1989) аурған жағына күн сайын 5 тәулік бойы мойын және жүлдызды симпатикалық ганглилеріне новокайн блокадасын жасауды ұсынады, ал іріңді лимфаденитті тіліп ашқаннан кейін – бұлшықеттке лизоцим фер-ментін енгізуді ұсынады (алғашқы 3 күні тәулігіне 2 рет 200 мг, кейінгі 3 күні тәулігіне 2 рет 100 мг). Мойын ганглилері бет-жақсүйек және мойын лимфа түйіндерінің қабында және трабекулаларында жатқан тегіс бұлшықет элементтрін жүйкелендіруі, оларды жиырып, лимфаның әкетуші тамырларымен өтуін қамтиды. Қа-быну ошағындағы жүйке тармақ-тарының қызметі бұзылады (парабиоз күйіне ұшырайды) және оның айқындылығы, әрине қабыну про-цестің ауырлығына байланысты. Новокайннің антипарабиозды қасиеті бары ескерілуі тиіс.

Лимфадениттің сірілі қабынуында Дубровин танғышшын жасау жақсы нәтиже береді (теріге 4% сары сынап майын жағып, калий перманганат ерітіндісімен дымқылданған таңғыш салынады, сыртын май өтпетін сытырлақ қағазбен және мақтамен жауп, дәке танғышы салады. Осындай танғыш салынғаннан кейін УЖТ тоғын тағайындауға және спирт-йод ерітіндісін жағуға болмайды (тері тітіркенуі мүмкін!).

Димексиннің 30% ерітіндісімен қыздыру компресін жасау да жақсы нәтиже береді. Егер инфекцияның көзі анықталмай, лимфа түйіні (бірнеше түйін) іріңдейтін болса, инфекциялық ошақты тіліп-ашып, жараға ірің өткізгіш қалдырады. Кей жағдайларда іріңді сорып алып, босаған қуысқа антибиотик ерітіндісі енгізіледі. Егер инфекцияның алғашқы көзі белгілі болса, оны жоюға бағытталған іс-шаралары жүргізілуі тиіс (периодонтит тісті жұлу, іріңдеген ұраны өңдеу, кедергіленіп шығып келе жатқан тістің үстіндегі тіндерді кесіп алып тасту, гайморитті, остео-миелитті, периоститті емдеу).

Туберкулезді лимфаденитімен сырқаттанған науқастарды әдей емдеу мекемелеріне жатқызып, емдеу қажет. Беттің және мойынның лимфа түйіндері актиномикозбен қабынуында иммундық емі жақсы нәтиже береді; лимфа түйіндері іріңдейтін болса, іріңдікті тіліп ашып, грануляциялық тіндер қырып алынады, орнына антибиотиктер енгізіледі (жергілікті және бұл-шықеттке).

Лейкозбен бірлесіп өтетін лимфа-дениттер аурухананың гематоло-гиялық бөлімшесінде цитостатикалық дәрі-дәрмектер (винкристна, мето-трсксат, меркаптопурин, преднизолон және т.б.) тағайындап ем жүргізеді, одонтогенді инфекцияның көзі жойылуы тиіс («себепші» тісті жұлу, субпериостальды абсцестерді тіліп ашу, гаймор қойнауын өңдеу, цистоэктомия және т.б.). Перили-мфаденит флегмонамен асқынуында, флюктуация белгісінің пайда болуын күтпей, іріңді ошақты тіліп-ашу қажет.

Кейде физиотерапиялық емі процестің өршуіне себеп болып, хирургиялық емін жүргізуді қажет етеді. Консервативті емі нәтиже бермейтін болса, хирургиялық жолымен лимфа түйіні алынып, морфологиялық зерттеуі жүргізіледі. Диагнозын нақтылауға және тиімді емін тағайындауға лимфа түйінін пункциялап, цитологиялық зерттеу жасаған тиімді. Ажыратпалы диагно-зын жасау үшін УДД (ультрадыюысты диагностика) жүргізіледі.

8.2 Аденофлегмона

Аденофлегмонаның клиникасынан ағымының сипатыда одонтогенді немесе остеогенді флегмоналарынан ешқандай айырмашылық табу қйын. Ажыратпалы диагностикасында, жоға-рыда көрсетілгендей, іріңді қабыну процесінің алғашқы даму кезеңдерінде «түйіршік» немесе «дөнгелекше құрылым» пайда болғандығы жөнінде мәлімет анықтауға боладыі. Емі тек хирургиялық – тіліп ашу және ашылған іріңді ошаққа өткізгіштік қалтыру.

9 ТАРАУ.