АБЫНУ АУРУЛАРЫН КЕШЕНДІ ЕМДЕУ

Бет-жақсүйек аймағының жедел іріңді қабыну ауруларына дұрыс диагноз қойып, науқастың жалпы жағдайына тиесілі (адекватты) баға беру, уақытылы кешенді емін ұйым-дастыр білу дәрігер үшін күрделі, әрі өте жауапты іс. Кешенді емдеуді ұйымдастыру этиотропты (антибак-териалды), патогенетикалық (қабыну ошағындағы патофизиологиялық және патоморфологиялық бұзылыстарды реттеу және қалпына келтіру), симптоматикалық ем (ағзаның қабыну процесі барысында патологиялық бұзылысқа ұшыраған мүшелерінің қызметтерін реттеу) талаптарына сәйкес жүргізілуі тиіс. Кешенді емдеудің жоспарын құру келесі жағдайларға байланысты: науқастың жасына, іріңді қабыну процестің өту орны мен кезеңдеріне, ағымының ерекшеліктеріне, жалпы клиникалық белгілері мен асқыну түрлеріне, инфекцияның ауырлық дәрежесіне.

Кешендіемдеудің негізгі мақсат-тары:

• іріңді ошақты тіліп-ашу, ашылған іріңді қабыну ошағына тиімді ірің өткізгіш (дренаж) енгізу, қажет болса

қабыну процесін тудырған «себепші» тісті жұлу;

• іріңді қабыну процесінің көршілес шел кеңістіктеріне таралуына жол бер-меу;

• іріңді қабыну процесінің жұмсақ тіндерден сүйекке өтуінің алдын алу шараларын ұйымдастыру;

• іріңді қабыну процесінің өту мерзімін қысқарту;

• іріңді қабыну процесін тудырушы микробтарды жою (антибактериялық ем);

• сепсисті-пиемиялық асқынулары-ның алдын алу;

• ағзаға енген инфекциялық уыт-тарды және зат алмасу процесінің толық тотықтанбаған өнімдерін және тіндердің ыдырауынан кейінгі бөлі-нген уларды бейтараптау, улы зат-тарды сұйылту, шығару және ыды-рату, оның ағзаға сіңуін тоқтату, адсорбциялау;

• тіршілікке маңызды мүшелердің және жүйелердің бұзылған қыз-меттерін реттеу, қалпына келтіру;

• ағзаның (иммундық) қорғаныс кү-шін жоғарылату.

Жедел одонтогенді инфекцияның кешенді емінің құрамдас бөлшек-тері:

• хирургиялық емі (сүйектегі және жұмсақ тіндердегі қабыну ошағын тіліп-ашу);

• микробтарға қарсы ем жүргізу;

• дезинтоксикациялық емі;

• десенсибилизацияландыру емі;

• ағзаны қуаттандыру және қор-ғаныс күшін үстемдеу емі;

• симптомдық емі;

• гормонмен емдеу (қажеттілігіне қарай);

• физиотерапиялық емі.

Қабыну процесінің даму кезең-деріне және клиникалық ағымының ауырлығына қарай кешенді емдеудің құрамы өзгертіліп отырады.

Бет-жақсүйек аймақтарының жедел қабыну ауруларының басты ерекше-ліктерінің бірі – ағза лезде сенсибили-зацияланып, аллергиялық жағдайға ұшырауы, соның салдарынан қабыну процесі үнемі дерлік гиперергиялық сипатта өтуі. Инфекциялық процестің гиперергиялық ағымында қабынудың клиникалық белгілері тез дамып, жоғары көрсеткіштегі қызу реакци-ямен, жергілікті тіндердің едәуір инфильтрациялануымен және домбы-ғуымен, ағза тез уыттануымен, қанның ұю жүйесі гиперкоагуляциялық жағына ығысуымен сипатталады.

Осыған байланысты, бет-жақсүйек аймақтарының жедел іріңді қабыну ауруларының кешенді емін ұйым-дастыру барысында, қабыну процесі-нің сипаты, дерттің ұзақтығы, ағзаның қорғыныс күшінің деңгейі, іріңді қабыну процесін тудырушы микроб-тардың түрлері ескерілуі қажет.

Жедел іріңді қабыну процестерінің кешенді емі екі үлкен бөлімнен тұрады: жергіліктіжәне жалпы емі.

9.1. Бет-жақсүйек аймағының жедел іріңді қабыну ауруларының жергілікті емі.

Бет-жақсүйек аймағының жедел іріңді қабыну ауруларының жергілікті емі (кешенді емінің негізін құ-райтын,) хирургиялық жолмен іріңді ошақты тіліп ашумен қоса, жарада тиімді ірің өткізгіш (дренаж) қалды-руды, ал одонтогенді іріңді про-цесінде, міндетті түрде «себепші» тісті жұлуды қажет ететін жауапты іс. Іріңді қабыну ауруларының хи-рургиялық емін дұрыс, жасалу кезеңдерінің ретін сақтап, біреттілі, толық және түбегейлі орындалуына қатаң талап етіледі. Сонымен қоса, хирургиялық ем тек жеке өзі ғана емес, қосымша консервативті, яғни дәрі-дәрмектік және физиотерапиялық емімен бірге жүргізілуі тиіс.

Одонтогенді жедел іріңді қабыну ауруларының емінде, жалпы іріңді хирургияның басты қағидасы “Ubi pus, іbi evacua” (ірің бар жерде, тілік болуы тиіс) бет-жақсүйек ай-мағының іріңді хирургиясында да қатаң сақталып, орындалуы тиіс.

Іріңді қабыну процесін хирур-гиялық емдеуде қойылатын басты талаптар:

• іріңді-өлеттенген ошақты тіліп-ашу, іріңін шығару;

• іріңді қабыну процесінің жан-жаққа таралуына жол бермеу, көлемін шектеу;

• сепсисті-пиемиялық асқынулар-дың алдын-алу;

• микробтардың және өлеттенген тіндердің уыттары ағзаға сіңуінежол бермеу.

Іріңді қабыну процесінде «хирурги-ялық емдеу» және «хирургиялық өңдеу» деген ұғымдар тең түсінік. Мұнда іріңді ошақтың жандарында қалташықтар қалмайтындай етіп, тіндерді тіліп-ашып, іріңін шығарумен қоса, өлеттенген (тіршілігі жоқ) тіндерді кесіп алынып тасталуы тиіс. А.В.Глинниктің (1983) мәліметтері бойынша, іріңді ошаққа жүргізілген хирургиялық емнен кейін инфек-циялық ошақ, тек өлеттенген тін-дерден тазарып қана қоймай, сондай-ақ патогенді микробтардың да саны азаяды. Егер хирургиялық емнің алдында іріңді ошақта микробтар саны 1 мл іріңде 10×5-10⁶ болса, хирургиялық емнен кейін олардың саны 10×4⁶ дейін төмендеген. Хирургиялық емдеуде қабыну ошағынан тек іріңді жалқық ғана шығып қоймай, сондай-ақ ісінген тіндер де декомпрессияланады, яғни қабыну ошағында тіндердің қысымы төмендеп, қанмен қоректенуі жақса-рады.

Іріңді қабыну ауруларының емі қиын да кұрделі және келесі мақсатты көздейді.

• хирургиялық емін кешіктір-меуақытылы орындау;

• бақыттылы антибактериялық емін тағайындау;

• ағзаның уыттануына қарсы тиімді ем ұымдастыру;

• иммундық және үстемдеуші емін жүргізу;

• жүйелердің және мүшелердің бұзылған қызметтерін қалпына кел-тіру.

Іріді қабыну ауруларымен сыр-қаттанған науқастардың кешенді емінде хирургиялық іс - әрекеттеріне үлке мән беріледі. Кәзіргі кездегі клиникалық тәжрибеде аса тиімді антибактериялық, ағзаның уыттануына қарсы дәрі-дәрмектер, иммундық препараттар және т.б. емдеу шаралары қолданылғанның өзінде, хирургиялық емінің орны айрықша екендігін ұмытпаған жөн.

Хирургиялық емнің маңыздылығы және оның науқасқа қажеттілігі келесі жағдайлармен түсіндіріледі. Қабыну ошағындағы өлеттенген тіндер, ірің, оларды шектейтін грануляциялық тін (тосқауыл шеңбері), абсцестің пиогенді қабықшасы антибиотиктер мен антисептиктердің емдік қасиетін төмендетеді. Іріңді ошақтағы өлеттенген тіндер микорбтардың өсіп-өнуіне және қоректенуіне өте оңтайлы орта болып табылады. Іріді қабыну ауруларында мүшенің анатомиялық ерекшелерін, іріңді ошақтың орналасқан жерін және тарау жолдарын әбден білмейінше, іріңді қалташықтар қалмайтындай етіліп, аз жарақаттылы және тиімді жолмен оны тіліп ашылатындай операция жасу мүмкін емес.

Іріңді қабыну ауруларында опера-цияның жасалу мерзіміне қарай, науқас хирургиялық бөлімшесіне түскеннен кейінгі алғашқы сағаттарда шұғыл, ал бірер күн, кедйе бірнеше апта өткеннен кейін тездетілген түрлеріне бөлінеді. Іріңді қабыну ауруларында жоспарлы операция сирек орындалады.

Іріңді қабыну процесінің түріне, өту орнына, даму ерекшеліктеріне қарай хирургиялық емдеудің екі әдісі орындалады:

• радикалды хирургиялық емі(түбегейлі, толық, бірреттілі). Мұнда іріңді ошақты тіліп-ашумен қоса, өлеттенген тіндер сау тіндерге дейін кесіп алынып тасталады. Мысалы абсцесті сау тіндерден шектейтін жарғақты (мембрана) қоса кесіп алып тастау немесе созылмалы остео-миелитте – остеонекрэктомия (секвес-трэктомия) операциясы және т.б.
• полиативті хирургиялық емі. Мұнда іріңді ошақ тіліп-ашылады, іріңнің кедергісіз шығуы үшін жарада ірің өткізгіш (дренаж) қалдырылады (резеңкі жолақ немесе бірнеше жерден тесілген полихлорвинилді түтіктер және т.б.). Бет-жақсүйек аймақтарының күрделі анатомиялық және топографиялық ерекшеліктеріне байланысты, мұнда іріңді қабыну процестеріне негізінен полиативті хирургиялық ем жүргізіледі. Ай-талық, жедел остеомиелиттің асқыну-ында абсцесті немесе остеофлег-монаны тіліп-ашу операциясын жасау арқылы іріңді шығару, сөйте тұра, сүйектегі негізгі қабыну ошағына аса тиіспеу, флегмонада – іріңді ошақты ашу, іріңді жараны жуып-шайғаннан кейін, айналасындағы тіндерді жарақаттамай, іріңді жарада өткіз-гіштік қалдыру.

Іріңді қабыну процестерінде хирургиялық операцияның орындалу мерзіміне қарай науқастың өміріне аса маңызды (витальды), міндетті түрде орындалатын (обсолютный) және орындалуы шартты (относи-тельный) хирургиялық көмек көрсе-тіледі.

Науқастың өміріне аса маңыздыоперациялардың орындалуы сәл кешіктірілетін болса, сол сәтте науқастың өміріне қауіп төндіреді. Мұндай операциялар кешіктірілмей шұғыл түрде орындалуы тиіс. Мысалы, жоғары еріннің іріңдеген шиқанында, бет көктамырының тром-бофлебитінде немесе ретробульбарлы абсцесте, медиастенитте және т.б. осы сияқты бет-жақсүйек аймағының жедел іріңді қабыну аурулары мен олардың асқынуларында, опера-цияның жасалуы уақытынан сәл кешіктірілсе, кейін емі қиындық тудыратындай және науқастың өмі-ріне қауіп төндіретіндей асқынулар дамуы мүмкін (кеуекті қойнауының тромбозы, менингит, мидың абсцесі, сепсис және т.б.).

Орындалуы міндетті операциялар уақытында орындалмаса немесе ұзақ уақыт кешеуілдетілсе, науқастың өміріне қауіп төндіретіндей жағдайлар туындауы мүмкін. Мұндай опера-циялар барынша тездетіліп, науқас хирургиялық бөлімшесіне түскеннен кейін, әдейленген әзірлік жасалып, бірнеше күн немесе бірнеше апта өткізіліп жасалады. Мұндай операция-рының қатарына созылмалы остео-миелит, созылмалы гайморит, гаймор қойнауы түбінің тесілуі, және т.б. жатады. Аталмыш операциялар жаса-луы ұзақ уақыт кешеуілдетілсе ағзаны әлсіретіп, кейін емі қиындық тудыратындай жағдайлар туындауы мүмкін.

Орындалуы шартты операциялар жөнінде адамның өміріне қауіп төндірмейтін аурулар жөнінде ай-тылады. Мұндай оперциялар жоспа-рлы түрде жасалады.

Хирургиялық операциярды жасау қажеттілігі белгіленген соң, оның орындауының кері көрсетімділері анықталады: жүрек-қан тамыр және тыныс жүйелері қызметтерінің жетіс-пеушіліктері (шок), миокард инфарк-тісі, инсульт, бүйрек-бауыр мүшелері қызметтерінің жетіспеушіліктері, тромбоэмболиялық ауруы, зат алма-суының ауыр бұзылыстары (деком-пенсацияланған сусамыр, кома алды, кома), ауыр дәрежелі анемия, кахексия). Аталған өмірге аса маңызды мүшелері қызметтерінің бұзылыстары есепкеріліп, орындала-тын операцияның аумағы мен ауырлығына қарай орындалу реті әр науқасқа жеке шешіледі. Орын-далатын шартты операцияның қауіп-тілігі науқастың өміріне жоғары болса, оны кейінге қалдырып, қажетті мамандар кеңеске шақырылады, кеңес жүргізілгеннен кейін, ортақ шешіммен қабылданған ем тағайындалады.

Оперцияға дайындық –науқастыңхирургиялық еміндегі маңызды бөлім.Егер науқастың мүшелері мен жүйелері қызметтерінің бұзылыстары ескерілмей, операция алдында және операциядан кейінде де олар реттелмесе, тіптен мүлтіксіз орын-далған оперцияның аяғы нәтижесіз болып, кейін асқынулар тудыруы мүмкін. Әрине, жедел іріңді қабыну уруларында операцияға дайындық мерзімі едәуір қысқартылады. Сол себептен, мұндай операциярдың аяғы сәтті болатындай дайындық жасау, хирургқа ұлкен жауапты қызмет.

Іріңді қабыну ошағын тіліп-ашу операциясы хирургиялық стомато-логия ауруханаларында жиі орында-латын операциялардың бірі. Бұл операцияның орындалуы аса күрделі болмаса да, шұғыл және аурухана жағдайында жүргізуді қажет етеді. Іріңді процестің өту орнына, түріне, таралу аумағына, науқастың жалпы жағдайы мен ілеспе ауруларының бар-жоқтығына қарай, операцияның күрделілігі әркелкі болуы мүмкін. Егер операцияны жасау қажеттілігі аса шұғыл болмаса, науқастың жалпы жағдайын, жүрек-қан тамыр жүйесі қызметін реттеуге, ағзаның уыттану дәрежесін төмендетуге және опера-цияның асқынусыз өтуіне бағытталған операция алды дайындық жүргізіл-гені дұрыс.

Іріңді қабыну ошағының тіліп-ашу орны және орындалу реттілігі қабыну процесінің көлеміне, сол аймақтың анатомиялық және топографиялық ерекшеліктеріне байланысты және тіндерді қабат-қабатымен тіліп, кей жерлері тұйық ажыратылып, бойын-дағы анатомиялық құрылымдар жа-рақаттанбайтындай етіліп, іріңді ошақ ашылады. Терінің және оның астында жатқан тіндердің тіліну ұзындығы бірдей болуы тиіс. Бұлай болмаған жағдайда, іріңді ошақтың жандарында ашылмай қалған қалталар қалып, резеңке жолақ немесе түтікті ірің өткізгіш (дренаж) қалдырылғанның өзінде, іріңнің шығуына кедергі кел-тіріп, қабыну процесі шандыр табақ-шалары бойымен көршілес аймақтарға таралуы қауіптілігі болуы мүмкін. Кейбір жағдайда, дұрыс қойылмаған немесе бақылаусыз қалған ірің өт-кізгіштіктер (резеңке жолақ немесе түтіктер) іріңнің шығуына кедергі жасап, жараның аузы бітісіп тарылады да, ол біртіндеп жабыла келе іріңді-сепсистік асқынуларды дамытуы мүмкін. Осындай асқынулардың алдын-алу мақсатымен, кейде тілінген іріңді жараның жанынан бір немесе бірнеше жерден контрапертуралық ті-лік жасауға тура келеді. Олар негізгі тілінген жарамен резеңке жолақтар немесе бірнеше жерден тесілген (пер-форацияланған) түтіктер арқылы бі-ріктірілуі тиіс. Контрапертура арқылы іріңді ошақты антисептикті немесе антибиотикті ерітінділерімен, фер-менттермен жуып тұру жараны өілеттенген тіндерден тез тазартуға, жазылуына оңтайлы жағдай тудыра-ды.

Іріңді ошақты тіліп ашқаннан кейін ірің өткізгіш (дренаж) жүйесін қал-дыру – іріңді хирургиялық емнің маңызды бөлшегі. Ірің өткізгіштер құрылысына, жасалған затына және атқаратын қызметіне қарай енжарлы (пассивті - дәке, резеңке жолақ, тү-тікті және т.б.) және белсенді (ваку-умды, гетереробрюшиналы және т.б.) болып екі топқа бөлінеді. Іріңді жараға белсенді ірің өткізгіштік өткізгішті қалдыру, оның тазарылуын 2 – 3, тіптен одан да көп күнге қыс-қартады.

Іріңді ошақтың жергілікті емі нәти-желі болу үшін Ф.Т.Темерханов және т.б., (1985), вакуумгидрооксигена-циялық (ВГО) емдеу әдісін ұсынады. Мұнда іріңді ошақ 3 түрлі әдіспен емделеді: теріс мәнді қысым, оттегі және антисептикті ерітінділер (Авт. свид.13777120. Бюлл. изобр, 1988,8). Осылайша автор іріңді ошақ-тың өліеттенген тіндерден және іріңнен тез тазарылуына, бітісуіне, сондай-ақ қысқа мерзім аралығында грану-ляциялық тіндердің пайда болуына жағдай туғызған.

Кейбір жағдайларда, жас дәрігерлер іріңді ошақты тіліп-ашу операциясын кейінге қалдырып, негізгі ем ретінде ұзақ уақыт тек антибиотиктерді тағайындап, флегмонаның «пісіп жеті-луін», іркілу (флюктуация) белгісінің пайда болуын күтеді немесе өлшемі кіші тілік жасау арқылы іріңді шығарады . Жедел іріңді қабыну процесінің емін бұлай жүргізу, әрине үлкен қателік. Біздің пікірімізше, іріңді ошаққа кіші көлемді тіліп-ашу операцияларын тек шектелген іріңді процестерінде ғана (абсцесс, жедел іріңді лимфаденит) жасап, ал жай-ылмалы, бірнеше шел кеңістіктерін қамтитын, асқынуға бейім іріңді қабыну ауруларында кең өлшемді тіліп-ашу операцияларын жасалғаны абзал. Бұл жөнінде М.Б. Фабри-канттың (1935) «...тіліп ашылатын жараның өлшемі қажеттілігінше ауқымды, мүмкіндігінше ықшамды болуы тиіс» деген сөзі естен шығармауы тиіс.

М.С.Мозаченканың клиникалық бақылаулары бойынша, бет-жақсүйек аймағының іріңді қабыну ауру-ларымен сырқаттанған науқастардың 34%-не% хирургиялық емнің кешеу-ілдетіп жүргізілгендігі, осы айтылған-дардың айғағы болса керек.

Қарағанды мемлекеттік медицина академиясының хирургиялық стома-тология кафедрасының клиникасында бет-жақсүйек аймағы іріңді қабыну ауруларының емін жетілдіру жолында біршама ғылыми зерттеулері жасалып, нәтижелі табыстарға қол жеткіз-гендері мәлім (К.З Шалабаева,1990: О.Ж.Шалабаев,1992: С.М.Хегай,1991: В.П.Дырда,1994: Б.С.Жаналина,1994).

Солардың ішінде, іріңді ошақты хирургиялық өңдеуден кейін тазала-нуын тездету мақсатымен науқастың құлақ маңы сілекей безінен бөлінген сілекейді түтік арқылы іріңді жараға жеткізіп, жуу тәсілін (С.М.Хегай,1991) мысал ретінде келтіруге болады. Бұл тәсілде сілекейдің құрамындағы лизоцим ферменті мен иммуно-глобуллин А және емдеу барысында қолданған антибиотиктер сілекеймен бірге патогенді микробтарды жойып, іріңді жараның тез тазарылуына, тіндердің регенерациясын арттыруға, сөйтіп науқастың емделу мерзімін едәуір қысқартуға мүмкіндік табылған.

Ғылыми әдебиеттерде бет-жақсүйек аймағының іріңді қабыну ошағына өлшемі кіші операцияларын жасап, сол арқылы іріңді ошақты түтік-термен антибиотикті немесе фер-ментті ерітінділерімен жуып-шаюды тиімді ем деп есептейтіндер кездеседі. Сонымен қатар, іріңді қабыну процес-терінде өзіне сұйықтық тартатын (адсорбциялау) заттарды және белсенді қасиеттері жоғары препа-раттарды, бактериофаг ерітінділерін іріңді жараны емдеуге қолданудың тиімділігі көрсетілген (Е. Ш. Мага-рилл,1974; И.Худояров,1976; М. Бегимов,1979). Аталған ерітінділер жараны іріңнен, өліеттенген тіндер-ден тез тазартып, регенерациялануына оңтайлы жағдай тудырған және әсемдік мақсатымен жараға екінші реттік тігіс салуға мүмкіндік берген.

128 сурет. Бет-жақсүйек аймақта-рының флегмоналары мен абсцестерін ауыз қуысы сыртынан тіліп ашу бағыты: 1 - иек; 2 – жақсүйек асты аймағы; 3 - қанат – жақсүйек және жұтқыншақ маңы кеңістіктері; 4 - бетсүйек аймағы; 5 - самай, самайасты, қанат–таңдай шұнқыр-лары; 6 - самай аймағы; 7 – көзұяасты аймағы және көзұясы; 8 – сүйір тіс ойығы (Andre бойынша, 1971.

Бет-жақсүйек аймағының іріңді ошағын тіліп-ашу операциясы бет жүйкесінің шеткері (перифериялық) тармақтары мен сол аймақтан өтетін ірілі-ұсақты қан тамырларын зақым-дамай, олардың анатомиямиялық және топографиялық орналасу ерекшелік-тері ескеріліп, беттің және мойынның табиғи тері қатпарлары бойымен, әсемдік талапқа талаптарына сай жүргізілуі тиіс (128 сурет).

Сонымен қоса, бет-жақсүйек аймағының кейбір флегмоналарында, әсіресе төменгі жақсүйек аймағының шел кеңістіктерінде өтетін іріңді процестерін тіліп-ашу операцияларын орындау барысында, бұлшықеттер сүйектен мұқият ажыратылып, жара-қаттанбайтындай шаралар жүргізілуі тиіс. Себебі жарақаттанған бұлшық-еттер, соның ішінде меншікті шайнау бұлшықетінің (m. masseter) талшық-тары жиырылып, бекитін орнынан ығысуында, жара дұрыс бітіспей, жұмсақ тіндер тыртықтанып дефо-рмациялануынан, ауыздың ашылуын кедергілеуі кеш асқынулардың бірі болып табылады. Сонымен қоса, бет-жақсүйек аймақтарының жұмсақ тіндерінде қалыптасатын осындай тыртықтар беттің әсемдігін бұзып, науқастың психикалық жағдайына да кері әсерін тигізеді (129 сурет).

Қабыну процесінің жергілікті емінде іріңді ошақты тіліп-ашумен қоса, оның патогенетикалық емінің талабына сәйкес себепші тіс жұлынуы тиіс. Себепші тісті уақытылы жұлу, патогенді микробтардың вируленттігін төмендетіп, қабыну ошағы шектелуіне жағдай тудырады. Себепші тіс неғұрлым ерте жұлынса, іріңді процестің жұмсақ тіндерден сүйекке өту қауіптілігі, соғұрлым төмендейді. Кейбір авторлар іріңді процестің жедел кезеңінде тіс жұлу операциясы қабыну процесінің үдей түсуіне, жайылуына себебін тигізеді деген пікірлерін білдіреді (Н.А. Груздев, 1980). Шынында да, кей жағдайларда, іріңді ошақты тіліп-ашумен бірге себепші тіс жұлынғанда инфекциялық процесс үдей түсіп, ағзаның уыттануы лезде артады. Науқастың жалпы жағдайы аз уақыт болса да ауырлауы мүмкін. Осыған байланысты, Н.А. Груздев (1978), бет-жақсүйек аймағының іріңді ошақтарын тіліп-ашу операциясын жасау алдында науқастарға дәрі-дәрмектік дайындау емін жүргізілуіне үлкен мән береді.

а ә

129 сурет. Ірңді ошақты тіліп ашқаннан кйін бетте қалыптасқан тыртықтар.

а – оң жақ самай және ұрт аймақтарының терең тыртықтары; ә – самай аймағының терең тыртықтары

9.2. Бет-жақсүйек аймағының жедел іріңді қабыну ауруларынының хирургиялық емінде жансыздандыру әдістерін таңдау

Бет-жақсүйек аймағының жедел іріңді қабыну ауруларының хирур-гиялық емінде жансыздандыру түрлерін дұрыс таңдау, оның нәтижелі аяқталуына мүмкіндік береді. Бет-жақсүйек аймағының жедел іріңді қабыну ауруларының хирургиялық емі Ю.И.Быстровскидің (1976) мәлі-меттері бойынша, науқастардың 20,4%-да наркозбен жүргізілсе, қазіргі кезде бұл көрсеткіштің жиілігі едәуір өскендігіне күмән жоқ. Шектелген іріңді қабыну процес-терінің хирургиялық емі жергілікті анестезиямен жүргізілу мүмкіндігі болса, оның жайылмалы, терең және бірнеше шел кеңістіктерінде өтуінде, операция міндетті түрде жалпы наркозбен орындалуы қажет (Н.Н. Бажанов, С.С.Ганина,1980; В.С.Старо-дубцева, 1980).

Бет-жақсүйек аймағының жедел іріңді қабыну ауруларының өту ерекшеліктеріне байланысты, жансыз-дандыру әдістеріне қойылатын өз талаптар бар. Жансыздандыру түрлері мына талаптарға сәйкес болуы тиіс:

• жансыздандыру әдісі науқастың тыныс алуын бұзбауы тиіс;

• наркоздан кейін науқас тез оянып, тіршілік рефлекстері (жұтқын-шақ-кеңірдектік және т.б.) тез қалпына келуі.

Егер бұрынғы кездері іріңді қабыну ауруларының хирургиялық емі көктамырішілік гексенал немесе тиопентал наркозымен жүргізіліп келсе, қазіргі кезде олардың тыныс алу және қанайналым бұзылыстарын тудыратындры белгілі болды. Бет-жақсүйек аймағының жедел іріңді қабыну ауруларында ағзаның уыттану дәрежесі өте жоғары болатыны, гипоксиялық және гипертермиялық бұзылыстарымен өтетіндігі мәлім. Сондықтан жоғарыда аталған нар-котикті заттардың наркоз ретінде қолданылуы, науқастың тыныс алуын одан әрі нашарлатып, жүрек-қан тамыр жүйесінің қызметін бұзуы, науқастың өміріне қауіпті асқынулар тудырады. Осыған байланысты, қазіргі кезде барбитураттардың жеке өздерін көктамырішілік наркоз ретінде қол-данылмайтын болды.

Бет-жақсүйек аймағының жедел іріңді қабыну ауруларының хирур-гиялық емі қысқа мерзімді көктамы-рішілік сомбровин наркозымен жүр-гізіледі. Әдетте, сомбровинді енгіз-геннен соң 10 - 15 секунд өткеннен кейін наркоздың әсері басталып, ұзақтығы 3 - 5 минутқа созылады. Сомбровиннің жеке өзін қолданған-да, әсіресе оны көктамырға тез жіберілгенде, ұзақ мерзімді апное (apnoe – тыныс алудың тоқтауы) дамып, қан қысымы күрт төмендейді, жүректің қызметі бұзылуы мүмкін. Егер сомбровинді бірнеше рет көк-тамырға енгізсе, аллергиялық реакция дамуы ықтимал. Осындай асқынулар-дың алдын алу мақсатымен, сомбро-винді 10% хлорлы кальций немесе кальций глюканат ерітінділерімен 1:1 қатынасында қолданады. Дәрідәр-мектік дайындық (премедика-ция) ретінде, міндетті түрде атропин, 2 % промедол ерітінділері немесе пиполь-фен енгізілуі тиіс. Анестезияның уақытын 15 - 20 минутқа ұзарту үшін, сомбровиннің көктамырішілік нар-козы седуксенмен бірге жүргізіледі. Мұндайда нар-коздың қозу сатысы қысқарып, асқынусыз өтеді, жеңіл аяқталады. Осындай көп компонетті наркоз ішімдікке немесе наркоманияға шалдыққан, эпилепсиямен ауыратын науқастарға тиімді болып табылады.

Әйтсе де, сомбровиннің екі кем-шілігін айтуымыз керек. Біріншіден, оның әсер ету мерзімі қысқа (3 - 4 мин), екіншіден - наркоз кезінде жақсүйектің қарысуы. Осыған бай-ланысты, наркоз беру кезінде науқастың ауызын күштеп ашқанда, жақсүйегі сынып кету қауіптілігі бар.

Іріңді процестің хирургиялық емі ұзаққа созылатыны белгілі болса, сомбровиннің орнына фторатан не-месе соның қатарындағы препара-ттардың бірімен, айталық азот тоты-ғымен ингаляциялық наркозын жүр-гізген тиімді. Ингаляциялық (маскалы) наркоз хирургтардың іс-әрекетіне кедергі келтірмеуі үшін, оны хирур-гиялық сатысына дейін жеткізіп, әрі қарай наркоздың анестезиялық кезе-ңін тұрақты ұстап тұру мақсатымен, газды наркотикалық қосындыларын мұрыннан жіберген тиімді саналады.

Бет-жақсүйек аймағы флегмонасы-ның хирургиялық емінде науқасты шалқасынан жатқызып, басын артқа қайырғанда, ауыз қуысынан сілекей немесе қан тыныс жолдарына өтуінде, аспирациялық асфиксия дамуы мүм-кін. Осындай, өмірге аса қауіпті асқынулардың алдын-алу мақсатымен, ауыз қуысынан тыныс жолдары дә-кемен мұқият тығындап, бітеу қажет. Бет-жақсүйек аймағының жайылмалы іріңді қабыну ауруларында, әсіресе ауыз қуысы түбінің шірікті-өлеттенген флегмонасында жергілікті анестези-яның жеке өзі нәтиже бермей, тіптен науқастың өміріне қауіп төндіруі мүмкін.

Жедел іріңді қабыну ауруларының хирургиялық емінде жергілікті анес-тезияның кемшін жақтары:

• іріңді ошаққа анестетик ерітін-дісін енгізгенде ауырсыну сезімі одан әрі күшейіп, тіндер толығымен жансызданбайды;

• новокаин сілтілі ерітінді бол-ғандықтан, қышқылды ортада (қабыну ошағында) бейтараптанып, жансыз-дандыру қасиетін жояды;

• қабынупроцесінде шайнау бұлшықеттері тырысуынан ауыздың ашылуы шектеліп, жергілікті анес-тезия дұрыс орындалмайды;

• іріңді қабыну процесінде ұзаққа созылған ауырсыну сезімінен нау-қастың психикалық және эмоциялық күй-жағдайы бұзылады, орталық нерв жүйесінің қызметін тежейді, жергі-лікті анестетіктер енгізгеннің өзінде, басылмайтын доминантты, психогенді ауырсыну сезімінің ошағы қалыпта-сады.

Мұндайда өкпенің жасанды вентиляциялық (ОЖВ) эндотрахеаль-ды наркозымен іріңді ошақты тіліп ашу оперциясын жасау, асфиксиялық асқынулардың алдын алуға мүмкіндік береді, операциядан кейін де науқастың тыныс алуын жеңілдетіп, гемодинамикалық және микроцирку-ляциялық қанайналымын жақсартады. Интубациялық наркоз операцияның жасалу уақытын едәуір қысқартуға мүмкіндік береді, тыныс ацидо-зының дамуына, ауыз қуысынан сілекейдің және қанның тыныс жолдарына өтуіне (аспирациясына) жол бермейді.

Бет-жақсүйек аймағының іріңді қабыну ауруларының басым көпшілігінде, науқастардың тыныс жолдарында патологиялық өзгерісте болуынан, мұрын арқылы инту-бациялық (назотрахеалды) наркозын жасау мүмкіндігі үнемі бола бермейді. Мұрыннан бақылаусыз интубациялау мүмкіндігі болғанның өзінде, оның өзі өте қиын, әрі орындалуы ұзаққа созылуынан, дыбыс желбезегі зақым-данып, рефлекторлық спазм (тары-луы) туындауы, операциядан кейінгі ерте стенотикалық асфексия (тұн-шығу) дамуына себеп болуы мүмкін. Мұндай асқынулар шұғыл трахе-остомия жасауды қажет етеді. Осын-дай асқынулардың алдын алу шара-ларын жүргізу, стенотикалық және аспираторлық асфиксияларын болдыр-мауға, тыныс алуынын реттеуге, опе-рациядан кейініңгі ертелі қарқынды ем ұйымдастыруға мүмкіндік береді.

Дертінен әбден әлсіреген науқас-тардың қан қысымын реттеу мақ-сатымен эндотрахеальды наркозбен қоса нейролептиканальгезия жүргізу тиімді болып табылады.

Айтқандарды қорытындылай бол-сақ, бет-жақсүйек аймағының жедел іріңді қабыну ауруларының хирурги-ялық емін жалпы наркозбен жүргізу тиімді болатыны күмән тудырмайды. Жалпы наркозды тәжірибесі мол, бет-жақсүйек аймағының анатомия-лық және топографиялық ерекшелік-терін жақсы білетін, білімді анес-тезиолог жүргізсе, операция асқыну-сыз, нәтижелі аяқталады.

9.3. Бет-жақсүйек аймағының жедел іріңді қабыну ауруларының жалпы емі.

Ағымының болжамы қатерлі емес (баллы 90-нан аспайтын) іріңді инфекциялық процестерінің негізгі емі - хирургиялық. Болжамы қатерлі емес бет-жақсүйек аймақтарының одонто-генді абсцестері мен флегмонала-рында хирургиялық емімен бірге, ірің өткізгіш (дренаж) ретінде қосымша «себепші» тіс жұлынуы тиіс.

Ілеспе аурулары жоқ, ағымының болжамы қатерсіз іріңді инфекциялық процесімен ауырған науқастарға жалпы ем ретінде антибиотиктер және десенсибилизацияландыру дәрі-дәр-мектері мен аналгетиктер тағайындау жақсы нәтиже береді. Солардың ішінде ацетилсалицил қышқылы (аспирин) және соның қатарындағы дәрі-дәрмектер (аскофен, асфен, цит-ромон, индометацин, ибупрофен) тағайындау тиімді болып саналады.

Іріңді қабыну процесінің аяқталуын жеделдетуге, жараның іріңнен тез тазаруына және бітісуіне оңтайлы жағдай тудыру мақсатымен физиоте-рапиялық ем тағайындалады.

Болжамы күмәнді (баллдың жалпы саны 91 - 160 дейін) инфекциялық қабыну ауруларында жақсүйектері мен жұмсақ тіндеріндегі іріңді ошаққа хирургиялық ем жүргізіліп, ашылған жараға ірің өткізгіш енгізіледі және орташа дозалы антибиотиктер та-ғайындалады. Емнің алғашқы кезеңін-де кең спекторлы антибиотиктер тағайындалса, кейін – бактериологи-ялық зерттеулерге (іріңді ошақтан анықталған микробтардың түрлері мен антибиотиктерге сезімталдығы) негіз-деліп тағайындалады.

Инфекциялық қабыну процесінің болжамы күмәнді науқастарға, негізі-нен ағзаның иммундық қорғаныс күшін реттеуге бағытталған патогене-тикалық ем тағайындалады. Мұндай ем үш түрде жүргізіледі:

Біріншісі - науқастың иммундық жүйесін реттеуге және қабыну про-цесінің үстемділігін тежеуге, сонымен қоса инфекцияға ағзаның гиперер-гиялық реакциясын басуға бағыттал-ған десенсибилизациялау емін жүргізу. Осы мақсатпен келесі дәрі-дәрмектер тағайындалады: аналгетик-антипиритиктер (антипирин, амидопи-рин, аналгин, фенацитин, парацета-мол), салицилаттар (аспирин), финил-пропион және финилсіркелі қышқыл-дарының түзілістері (ибупрофен, индометацин), антигистаминді препа-раттар (димедрол, супрастин, тавегил).

Іріңді инфекцияға ағзаның ги-перергиялық реакциясы мына клини-калық белгілермен сипатталады:

• қабыну процесі жедел басталып, қарқынды ағымда өтуі (1 - 3 күн аралығында);

• қабыну процесінің жергілікті кли-никалық белгілері айқын байқалуы;

• дене қызуы (қолтықастынан өл-шенгендегі) 38°С жоғары көтерілуі - гипертермиялық реакция;

• дене қызуы мен қан тамыр соғуы аралығындағы «қайшылық»: тамыр соғуы жиілегенде, дене қызуы арта түсуі (нормергиялық реакциясында, дене қызуының 1°С көтерілуі, 1 минуттық тамыр соғуын 10 санға жиілетеді);

• гиперлейкоцитоз (1 мкл қанда лейкоциттер саны 12,0 мыңнан жоға-ры);

• лимфоциттер саны қалыпты көрсеткіште немесе сәл көбейгенде нейтрофилез дамуы;

• эритроциттердің тұну жылдам-дығы (ЭТЖ) 40 мм/сағ жоғарылауы.

Екіншісі - инфекциялық қабыну процесіне ағза гипоергиялық реакци-ямен жауап қайыруында (иммундық тапшылығында), иммундық жүйе қызметін реттеуге және баяу ағымды қабыну процесінің реакциясын жоға-рылатуға бағытталған ем жүргізу. Осы мақсатпен орталық жүйке кызметін реттейтін (кофеин, фенамин және осы сияқты дәрі-дәрмектер: аскофен, асфен, новомигрофен, пирамеин, циркофен, цитромон), иммундық жүйенің қызметін үстемдейтін (про-дигиозан, пирогенал, левомизол, жал-пы УКС, қуаты төмен жиіліктегі гелинеонды лазер) дәрі-дәрмектер мен физиотерапиялық ем тағайындау.

Іріңді инфекцияға ағзаның ги-поергиялық реакциясы мына клини-калық белгілермен сипатталады:

• қабыну процесі баяу басталып, саябырлы ағымда өтеді. Сондықтан, науқастардың басым көпшілігі инфек-цияның алғашқы белгілері анықтал-ғаннан кейін, 3 - 5 тәулік өткізіп дәрігерге қаралады;

• қабыну процесінің жергілікті клиникалық белгілері саябырлы ағым-да немесе көмескіленіп сипатталуы: қабыну инфильтраты үстінің терісі немесе шырышты қабығының түсі өзгеріссіз немесе сәл қызарған, ауыр-сыну сезімі болар-болмас;

• инфекциялық қабыну процесінің аумағы мен дене қызу көрсеткіштері аралығында сәйкестік болмауы (жай-ылмалы іріңді қабыну процесінде дене қызуы субфебрильді немесе қалыпты көрсеткіште);

• дене қызуы мен қан тамыр соғуы аралығындағы «қайшылық» - қан тамыр соғу жиілігі төмендегенде дене қызуы жоғарлауы (нормергиялық реакцияда дене қызуының 1°С кө-терілуі 1 минут аралығындағы тамыр соғуын 10 санға жиілетеді);

• инфекциялық қабыну процесінің аумағы мен лейкоциттік реакция аралығында сәйкестік болмауы; (мұн-дай сәйкессіздіктің аса айқын түрі - жедел іріңді қабыну процесімен ауырған науқаста лейкопенияның дамуы);

• лимфоциттер саны азайуы;

• эритроциттердің тұну жылдам-дығы (ЭТЖ) 40 мм/сағ жоғары;

Іріңді қабыну процесінің иммундық тапшылықта өтуін, иммуннологиялық және биохимиялық зерттеулер қор-тындысынан анықталады.

Үшінші жолы - инфекциялық процеске науқастың ағзасы қандай реакциялық жауап қайтарса да, иммундық жүйе қызметін реттеуге адаптогендер тағайындалады. Инфек-цияға ағза гиперергиялық реакция қайыруында, адоптогендер қабыну процесінің белсенділігін нормоерги-ялық ағымға бұрып, ал гипоергиялық реакциясын - керісінше, үстемдейді. Осындай қасиетке ие адаптогендер қатарына жататындар: женьшень, элеутерококк, қытай лимонкасы, сон-дай-ақ дибазол 0,005 г тәулігіне 2 - 3 рет тағайындалады.

Ағзаның уыттану белгілері айқын-далғанда (гипертермиялық реакция, гиперлейкоцитоз, гиперкоагуляция және т.б.) антибактериялық және им-мундық жүйелерінің қызметін реттей-тін дәрі-дәрмектермен бірге дезинток-сикациялық ем жүргізілуі тиіс. Іріңді қабыну процесінің болжамы қатерлі науқастарға антибиотиктер «өте жо-ғары» мөлшерде тағайындалып, олар парентеральды жолмен енгіз жөн.

Бет-жақсүйек аймақтарының және мойынның жедел іріңді қабыну ау-руларын жалпы емінің құрамы:анти-биотикті, инфузиялық ем, биологи-ялық белсенді дәрі-дәрмектер мен ферменттік ем, иммундық және физи-отерапиялық емінен тұрады.

9.3.1. Антибиотикті ем.

Егер одонтогенді іріңді қабыну ау-руларының шектелген түрлерін (созы-лмалы периодонтиттің өршуі, жедел іріңді периостит, абсцесс, іріңді лимфаденит және т.б.) емхана жағ-дайында емдеуге мүмкіндік болса, іріңді қабыну ауруларының өршуінде, жедел одонтогенді остеомиелиттерде, іріңді инфекцияның асқынуында немесе оның бірнеше шел кеңістік-терінде өтуінде (флегмонада) науқас ауруханаға жатқызылып, кешенді емінің құрамына міндетті түрде антибиотиктер кіргізілуі қажет.

З. В. Ермолаева және Т. И. Белезина 1942 жылы алғашқы рет таза пени-циллин ашқандарын мәлімдейді. Кейін стрептомицин, биомицин, левомицин, хлортетроциклин және т.б. антиби-отиктердің түрлері ашылып, клини-калық тәжірибеде кеңінен қолданыла бастады.

Антибиотиктер (anti - қарсы және bios - тіршілік) микробтарда, жануар-лар мен өсімдіктерде түзілетін ақуыз өнім. Олар микробтардың белгілі бір түрлерін жойып, енді бірінің өсіп-өнуін тежейді.

Микробтар өздеріне қарсы топтарға зиянды, ал өзі текті түрлеріне – зияны жоқ химиялық заттар бөледі. Осы заттарды антибиотиктер деп атайды. Антибиотиктер әртүрлі саңырауқұлақ-тардың секрециялық өнімдері, хими-ялық құрамы жағынан органикалық қышқылдар қатарына жатады. Анти-биотиктердің микробтарды жою қасиеті, олардың зат алмасуындағы ферменттік жүйеге әсер етулерімен байланысты. Әйтсе де, антибиотик-тердің әсер ету механизмі күрделі болғандықтан, қазіргі кезеңнің өзінде олардың кейбір қасиеттері толық зерттеліп болмағанға ұқсайды.

Антибиотиктердің микробтарға әсер ету орны - олардың қабырғалары, қабықшасы, мембранасы, цитоплаз-масы және рибосомасы. Сонымен қоса, антибиотиктер микробтардың ақуыз синтезіне әсер ететіндігі анық-талған. Олардың кейбіреулері микроб-тық жасушаға ДНК және РНК дең-гейінде әсер етеді. Сөйтіп, антиби-отиктердің микробтарға әсер ету жолы сан түрлі екендігіне көз жеткізуге болады. Мысалы, пенициллин грамша теріс әдісімен боялатын микробтар-дың қабырғасына әсерін тигізе алмаса, жартылай синтездеу жолымен алына-тын пенициллин (ампициллин, кар-бенциллин) және цефалоспориндер олардың қабырғасын ыдыратып жоя-тын қабілет бар. Кейбір антиби-отиктер микробтардың дамуы (өсіп-жетілу) кезеңінде (бактериостатты), ал басқалары, олардың жетілген ке-зеңінде (бактерицидті) әсер етеді. Бактерицидті әсері бар антибиотиктер қатарына барлық пенициллиндер, стрептомицин, неомицин, канамицин, цефалоспориндер және гентамицин жатады. Ал бактеристатикті антиби-отиктер қатарына тетрациклиндер, эритромицин, олеандомицин, линкоми-цин, және натрий фузидині жатады. Сульфаниламидтердің бактеристатикті де әсері бар.

Н. С. Егоров іріңді қабыну аурула-рының емінде қолданылатын антиби-отиктерді микробтарға әсер ету механизміне қарай мына топқа бөледі:

• Грамм әдісімен оң боялатын микробтардың қабырғаларында (құ-рылымында полисахаридтер, ақуыз-дар, липидтер, полипептидтер) өте-тін алмасу процесін тежейтін анти-биотиктер. Антибиотиктердің бұл тобына пенициллиндер, цефалос-пориндер, циклосерин, бацитрацин, ванкомицин, новобиоцин жатады. Микробтың қабырғасында өтетін алмасу процесінің соңғы сатысын тежейтін антибиотиктер, оның түрін өзгертеді немесе өзгерген жасушаға айналдырады, аминоқышқылдарды қа-былдауға және қорытуға кедергі жасап, микробты ыдыратады. Пеници-ллиннің микробтық қабырғасында өтетін алмасу процесін тежейтін қасиеті тек микробтардың өсіп-өну сатысында ғана жүреді.

• Микробтық жасушаға сырттан және өзінен сыртқы әртүрлі заттарды өткізетін липо-протейдті цитоплазмалық мембра-наның жұмысын бұзатын антиби-отиктер. Мысалы, полимиксиндер микробтық жасу-шадан сыртқа төмен молекулалы заттарды (фосфаттар, пентоздар) шы-ғарып, нуклеин қышқылдарын ыдыра-тады, ал граммицидиндер жасушалар-дың К+ ионын азайтып, ақуыздың синтезін тежейді, сөйтіп микробтарды жояды. Антибиотиктердің бұл тобына нистатин, леворин жатады.

• Микробтық жасушаның рибосо-масында өтетін ақуыз синтезін тежейтін антибиотиктер: стреп-томицин, канамицин, неомицин, тетрациклиндер, эритромицин хлорам-феникол (левомицетин), линкомицин, фузидин натрии және т. б. Бұл топтағы антибиотиктер ақуыздың синтезін бұзумен қоса, микробтардың метаболизмінде көптеген өзгерістер тудырады. Мысалы, стрептомицин тотығу процесін тежеп, цитоплаз-малық мембраның өткізгіштік қаси-етін бұзады, жасушадан аминоқыш-қылдарды, нуклеидтерді және калий ионын сыртқа шығарса, тетрацик-линдер - бактериялық ферменттердің белсенділігін тежейді.

• Нуклеин қышқылдарының синтезін тежейтін антибиотик-тер: РНК синтезін (неомицин, канамицин, новобиоцин) немесе ДНК синтезін тежейтін (новобиоцин, брунемицин және т б.). Нуклеин қышқылдарының синтезі тежелуінде, ақуз синтезі де бұзылады.

• Пуриндердің және перимидин-дердің синтезін тежеу арқылы нуклеин қышқылдарының синтезін бұзатын антибиотиктер.

Антибиотиктердің бактерицидті және бактериостатикті түрлеріне бө-лінетіндерін жоғарыда көрсеткен болатынбыз. Бактериостатикті антиби-отиктер микробтарды түбегейлі жоймай, тек олардың өсіп-өнуін, дамуын ғана тежейді, әрі қарай оларды ағзаның қорғаныс күші жояды.

Антибиотиктердің микробтарды жою қасиетіне байланысты жіктелуі 9 кестеде келтірілген.