Антибиотиктердің микробтарды жою қасиетіне байланысты жіктелуі

9 кесте

Бактеристатикті препараттар, әдетте қабыну процесінің жеңіл ағымында тағайындалады және қажеттілігіне қарай ұзақ қолдануға болады. Ауыр дәрежелі немесе жедел инфекциялық процестерде, мысалы сепсисте, тромбофлебитте, медиастенитте және жедел остеомиелитте бактерицидті антибиотиктерді тағайындау қысқа уақыт аралығында жақсы нәтиже береді және әдеттегідей «емдік» мөлшерді емес «соққылы» мөлшері тағайындауды қажет етеді.

Антибиотиктер ағзада жинақтал-майды, яғни олардың кумулияциялық қасиеті жоқ. Олар іріңде, өліеттенген тіндерде, ұйыған қанда немесе бөгде заттарда өздерінің қасиеттерін жоймайды. Антибиотиктер химиялық құрамына, тобына, әсер ету меха-низміне қарай жіктеледі. Химиялық құрамына қарай, антибиотиктер пенициллиндер, цифалоспориндер, макролидтер (эритромицин, канами-цин, неомицин, гентамицин), ароматикті кіші қоспалар (хлорнитро-мицин), пептидтер (полимиксин, окситетрациклин, тетрациклин, рондо-мицин, вимбромицин) топтарына бөлінеді. Әсер ету қабілетіне қарай, антибиотиктерді екі үлкен топқа бөлуге болады: кең және орта спектрлы. Кең спектрлы антибиотик-терге: тетрациклиндер,

хлорнитрамицин, левомицетин, ампи-циллин, аминоглюкозидтер (стреп-томицин, цепорин және т.б.) жатады. Орта спектрлы антибиотиктер қата-рына грамм әдісімен теріс боялатын микробтарға әсер ететін канамицин, неомицин, гентамицин, полимиксин жатады. Сонымен қатар, антиби-отиктер Әдейлі, өзгеше (специфи-калық) микробактерияларға қарсы және резервті түрлеріне бөлінеді. Әдейілі антибиотиктері қатарына туберкулостатиктер (канамицин, рим-фапицин, циклозерин, биомицин) жа-тады. Микробактерияларға қарсы қолданылатын антибиотиктер қатары-на - нистатин, антипротозойдтарға - трихомицин, цитостатиктерге – ми-тоцин, оливомицин жатады. Резервті антибиотиктер тобына линкомицин және оның туындылары, солардың ішінде клиндомицин тиімді әсер ететін антибиотик болып есептеледі. Олардың сүйек тініне ену және жинақталу қабілеті өте жоғары. Линкомициннің қан сарысуындағы концентрациясының 25 - 40% сүйекке жинақталуы, оны остеотропты антибиотиктер қатарына жатқызуға мүмкіндік береді. Іріңді қабыну процестерінінің емінде жақсы нәтиже беретін антибиотиктер қатарына фузидин натрийі ерекше орын алады.

Антибиотиктерді тағайындау ал-дында мына мәселелер ескерілуі тиіс:

• инфекциялық процесті тудырушы микробтардың түрі;

• микробтардың антибиотикке се-зімталдығы;

• антибиотиктің фармококинети-калық қасиеті, яғни оның тіндерге ену қабілеті;

• микробтардың антибиотикке тұ-рақтылығы (резистенттілігі);

• қабыну процестің дамуы кезеңі мен өту орны.

Қабыну процесінің қоздырғыштары мына зерттеулерімен анықталады:

- инфекциялық процестің клини-калық белгілерінен;

- іріңнен алынған жұғындыны грамм әдісімен бояп, себіндісінен микробтардың түрін (бактериология-лық зерттеу) анықтау.

Микробтардың антибиотикке сезім-талдығы бактериограмма арқылы анықталады. Жедел іріңді қабыну ауруларының бактериологиялық зерт-теулерінен 68,7% стафилакокктар, со-зылмалы іріңді қабыну ауруларындае 87% микробтардың аралас түрі, яғни стафилакокктармен бірге протей, ішек таяқшалары және т.б. анықталған. Бет-жақсүйек аймағының кейбір іріңді қабыну ауруларына диагноз қойы-луының өзі (тілме, остеомиелит, сыздауық, шиқан) қабыну процесін тудырушы қоздырғыштың түрін білдірді. Сөйте тұра, көптеген іріңді ауруларда, солардың ішінде сепсисте, тромбофлебитте, медиастенитте, жа-рақаттан кейінгі инфекцияда қабыну процестің қоздырғышын анықтау едәуір қиындық тудырады. Сол себептен, оны анықтау үшін бактериологиялық зерттеулер жүргі-зілуі тиіс.

Бактериологиялық зерттеудің екі әдісі бар. Біріншісі - антибиотиктердің әркелкі сұйытылған концентраци-ясында микробтар санының төмен-деуіне негізделсе, екіншісі – диффузи-ялық тест. Бірінші әдістің жүргізілуі күрделі болғанымен, мәліметтілігі жоғары; екіншісінің жүргізілуі жеңіл болса да, мәліметтілігі төмен. Инфек-циялық процестің асқынуларында бактериологиялық зерттеудің бірінші әдісімен тиімді антибиотикті таңдап алуға толық мүмкіндік бар.

Антибиотиктердің сезімталдығын анықтауға клиникалық тәжірибеде қағазды индикатор сынамасы кеңінен қолданылады. Бұл сынама негізгі антибиотиктердің сезімталдығын анықтауға мүмкіндік береді. Әйтсе де, кейбір антибиотиктердің (ванкоми-цин) және химиялық препараттардың (сульфаниламидтер, нитрофурандар және т. б.) сезімталдығын қағазды индикатор сынамасымен анықтауға болмайды. Кағазды индикатор сына-масының кемшіліктері де жоқ емес. Зерттеу жүргізілу уақытының ұзақ-тығы (3 - 4 күн), дер кезінде қажетті антибиотикті таңдап, қолдануға мүмкіндік бермеуі.

Пенициллин ежелден қолданылып жүрген антибиотиктердің бірі. Ағзаға улы әсері жоқтығы, оның жоғарғы мөлшерін тағайындауға мүмкіндік береді. Сол себептен, пенициллиннің натрий тұзын тәулігіне бұлшықетке 12 - 14 млн ХБ немесе одан да жоғары мөлшерін, ал көктамырға 20 - 40 млн ХБ енгізуге болады. Сөйте тұра, пеницилиннің өте жоғары мөлшерін тағайындауда ағзада калийдің немесе натрийдің концентрациясын жоғарла-ту қауіптілігі бар. Ағзаға, әсіресе гиперкалиемиялық бұзылысы өте қауіпті. Осындай асқынулардың дамуын ескере отырып, пеницилиннің жоғарғы концентрациялы мөлшерін тағайындау алдында, қанның ионо-граммалық көрсеткіштерін анықтап алу, осындай асқынулардың алдын алуға мүмкіндік береді.

Антибиотиктердің тіндерге енуі, таралуы және инфекцияға әсер ету қабілеті (фармакокинетикалық қаси-еті) әртүрлі. Антибиотиктердің тиімді-лігі олардың инфекциялық ошақта жинақталу (концентрациялану) қабіле-тіне байланысты. Сонымен қоса, антибиотиктің емдік әсері инфек-циялық процесті тудырушы микроб-тың сол антибиотикке сезімталдығы-ның жоғарылығымен бағаланады. Осыған байланысты, микроорганизм-дердің антибиотикке сезімталдығы мен оның инфекциялық ошақтағы концентрациясының ара қатынасы іріңді процестің емінде шешуші фактор болып табылады. Антиби-отиктің микробтарды ингибирлеуші (inhibicio – тоқтату, тежеу, кедергілеу) кіші концентрациясы (АМИКК) деген түсінік бар. Бұл микробтардың өсіп-өнуін тежейтін антибиотиктер күшінің мейлінше кіші концентрациясы. Сөй-тіп, жедел іріңді қабыну процесін емдеуде АМИКК мен антибиотиктің іріңді қабыну ошағындағы концен-трациясының деңгейі шешуші фактор болып табылады. Антибиотиктердің қабыну ошағына ену және жинақталу мүмкіндігі, айналасындағы қан та-мырларының өткізгіштік қасиетіне де байланысты. Оның инфекциялық ошаққа енуіне қан тамырларының тромбпен бітелуі, пиогенді мембра-наның және іріңді ошақтың айна-ласында дәнекер тінді қаптама түзі-луі, өліеттенген тіндердің, секвес-трлердің, тыртықтардың қалыптасуы едәуір тосқауыл болады. Анти-биотиктің қан сарысуындағы кон-центрациясы, оның қабыну ошағын-дағы концентрациясымен тең болмайды. Тіндегі және қабыну ошағындағы антибиотиктің концен-трациясы, оның қан сарысуындағы концентрациясының орта шамамен 30-50% құрайды.

Антибиотикті емнің нәтижелілігі микробтардың антибиотиктерге тұрақ-тылық (резистенттілік) қасиетіне де байланысты. Микробтардың антибио-тикке тұрақтылы болуының негізгі себептері - антибиотиктерді ретсіз қолдану (қажетсіз және аз мөлшерде тағайындалуы, дәрігерлердің тағай-ындауынсыз науқастардың антиби-отиктерді өздері қабылдаулары). Микробтардың дәрі-дәрмектерге тұ-рақтылық механизмі ағзаның био-логиялық қасиеттеріне байланысты болса, олардың жаңа ортада тіршілік ету бейімділігі мына факторларларға байланысты (Егоров Н.С.1979):

• жасуша қабықшасының біртіндеп өзгеруі антибиотиктердің енуіне ке-дергі болады. Микробтардың стреп-томицинге, канамицинге, тетрацик-линдерге, полимиксинге, пеници-ллинге және т.б. тұрақтылығы осы жолмен дамиды;

• бұрын қолданылып келген препараттардың әсерінен микробтарда антибиотиктерді химиялық жолмен бейтараптау қасиеті немесе арнайы ферменттермен (пенициллиназа, ами-лаза) ыдырату қабілетінің пайда болуымен байланысты. Стафилакок-ктардың пенициллинге және цефалос-поринге, эшерихиялардың левоми-цетиндерге тұрақтылығы осылайша дамиды;

• микробтық жасуша құрылымының және жасушаішілік акцепторлары қызметінің өзгеруі, рибосома өзге-рістері ақуыздың синтезін бұзып, антибиотиктердің әсер ету механизмін тежеуі;

• микробтық жасушалар өздерінен антибиотиктерді (мысалы тетраци-клиндерді) сыртқа шығара алу қабіле-тімен олардың концентрациясын тө-мендетеді;

• алмасу процесінде микробтарда антибиотиктерге тұрақты фермента-тивті жүйе қалыптасып, кейде ми-кробтың бірнеше бағыттылы тұрақ-тылығын тудыруы мүмкін. Мысалы, стафилакокктардың пенициллинге тұрақтылығы пенициллиназа фермен-тін бөлуімен қоса, микробтық қабық-шасының өткізгіштігін өзгертумен байланысты.

Жоғарыда айтылғандарды қорытын-дылайтын болсақ, патогенді микроб-тардың антибиотиктерге тұрақты-лығын төмендету немесе олардың емдік қасиеттерін арттыру әрекеттерін әртүрлі бағытта жүргізуді қажет етеді.

Солардың ішіндегі негізгілері:

• әрбір науқасқа антибиотиктерді жеке таңдап, дұрыс қолдану; таңдап алынған антибиотиктердің фармако-динамикалық және фармакокине-тикалық қасиеттерін, яғни тіндерге ену және әсер ету механизмін жақсы білу;

• антибиотиктердің тіндерге ену сипатын, ағзада таралу, сақталу ұзақ-тығын және шығу жолын білу;

• патогенді микробтардың резистен-ттілігін төмендету мақсатымен анти-биотиктермен бірге басқа дәрі-дәрмектерді (протеолитиктер, фер-менттер, сульфаниламидтер, беткей белсенді заттар және т.б.) тағайындау.

Антибиотиктерді тағайындағанда іріңді қабыну процестің сипатын, өту орнын ескеру өте маңызды. Созылмалы қабыну процесінде аралас инфекцияның немесе суперинфек-цияның (инфекциядан жазылған соң сол микробтың қабыну процесін қайта тудыруы) дамуын ескеру тиімді антибиотиктерді таңдап тағайындауға мүмкіндік береді.

Грамм әдісімен оң боялатын бак-териялардан, солардың ішінде антиби-отиктерге тұрақты стафилакокктардан дамитын сепсисте резервті немесе екінші саптағы антибиотиктерді тағайындаған жөн. Олардың қатарына барлық макролидтер (эритромицин, олеандомицин, олеотетрин, олеморфо-циклин) және тағы басқа резервтегі антибиотиктер (ристомицин, ванко-мицин, фузидин, цепорин), жартылай синтизделіп алынатын пенициллиндер (оксацилин, метицилин), сондай-ақ, линкомицин, канамицин, нитрофуран препараттары жатады. Осы антибио-тиктердің кейбіреулері, мысалы лин-комицин мен фузидиннің сүйек тінінде жинақталу қабілеті жоғары болуы жедел немесе созылмалы остеомиелиттерді емдеуге мүмкіндік береді. Кең спектрлі немесе әсер ету механизмі әртүрлі препараттарды бірге қолданғанда олардың әсер ету күші артады.

Барлық антибиотиктер төрт топқа бөлінеді.

• 1 топ - бактериялардің жетілген кезеңінде әсер ететін бактерицидтік антибиотиктер (полимексин В, стреп-томицин, неомицин, канамицин, ба-цитрамин). Бұлардың қатарына нитрафуран препараттарын да қосуға болады;

• 2 топ - бактериялардың өсіп-өнуі кезеңінде әсер ететін бактерицидті антибиотиктер (пенициллин, ванкоми-цин, ристомицин және т.б.);

• 3 топ - бактериостатикті препараттар (тетрациклин, хлорамфе-никол, эритрамицин, олеандомицин және т.б.);

• 4 топ - бактериостатикті әсері өзгеше жолмен жүретін антибиотик-тер (циклосерин, сульфаниламидтер). Авторлардың мәліметтері бойынша, әр топтағы препараттарды бірге қолдануға болады (сызықтың бағыты бойынша). Тек 2 және 3 топтағы антибиотиктерді біріктіріп қолдануға болмайды.

Бет-жақсүйек аймағының жедел іріңді қабыну ауруларының ауыр, әсіресе іріңді резорбтивті қалтырау кезңінде, соның ішінде стрептоко-кктардан туындаған инфекциялық қабыну ауруларында жартылай син-тезделінген пенициллиндер тағайын-даған тиімді (метицилин б/е тәулігіне 4 - 6 гр, оксациклин 3 гр б/е, ген-тамицин 1 мг/кг б/е тәулігіне 3 рет, ампиокс тәулігіне 2 гр б/е). Іріңді қабыну процесінің орташа ауыр-лығында және емхана жағдайында тетрациклиндер (тетрациклин тәулі-

гіне 1 гр, окситетрациклин б/е 0,5 гр тәулігіне 2 - 3 рет), макролидтер ( эритромицин ішуге 1 гр тәулігіне 4 рет, олендомицин 1 - 0,5 гр), жартылай синтезделінген пенициллиндер (окса-циклин ішуге тәулігіне 2 - 4 гр) тағайындауға болады. Улы қасиеттері төмен және антибактериялық қасиет-тері жоғары болуына байланысты ампицилин, фузидин, линкомицин, оксацилин, канамицин, эритромицин, олеондомицин клиникалық тәжрибеде кеңінен қолданылады.

1. Антибиотикті емінің келеңсіз реакциялары.(антибиоткті емге қарсы көрсетілімдер)

Антибиотиктерді қолдану барысын-да кейде ағзаға зиянды жауап реакциялар және өмірге қауіпті асқынулар туындауы мүмкін. Бүкі-лодақтық орталықтың (1971-1976) мәліметтері бойынша, барлық дәрі-дәрмектерден туындаған келеңсіз реакциялардың ішінде 37,2%-ы антибиотиктерден болса, олардың 79,9% аллергиялық реакция, 7,05% - антибиотикттен улану, ал 6,03-да ағзаның улануымен бірге аллергиялық реакциялар туындаған. Келеңсіз реак-циялар жиі клиникалық тәжрибеде жиі қолданылатын антибиотиктерден: пенициллиннен-53,8%, тетрациклин-нен-17,2%, стрептомициннен-14,92% туындайды. Аллергиялық реакция не-гізінен терінің өзгерістерімен (эритро-матозалы, папулезалы, түйінді, ге-моррагиялық) сипатталады. Сөйте тұра, 10 науқастың біреуінде пени-циллиннің терілік-аллергия реакциясы ангионеврозды домбығуымен өткен. А.Д.Адоновтың (1970,1978) мәлі-меттері бойынша, аллергиялық реакция жедел ағымда өтіп, лезде дамиды немесе дәрі-дәрмек енгіз-геннен 1 сағат өткен соң анафилак-тикалық шок немесе Квинке ісінуі, баспа, жедел гемолитикті анемия ретінде өтеді.

Аллергиялық реакциялар қатарына жүйелі капиллярлық токсикоз, лей-копения, агранулоцитоз және т.б. жатады. Жедел аллергиялық реак-циясы 1 тәулік аралығында дамып, агранулоцитоз және тромбоцитопения, макулапапулезалы экзантема, кейде қалтырау белгілерімен сипатталады. Бірнеше күн немесе бір аптадан кейін дамитын созылмалы аллергиялық реакция, әдетте сарысу ауруымен, аллергиялық васкулитпен, буындар-дың және лимфа түйіндерінің немесе ішкі мүшелерінің қабынуымен (аллер-гиялық гепатит, нефрит және т.б) бірлесіп өтеді. Пенициллинге сенси-билизацияланған науқастардың аллер-гиялық реакциялары арасындағы ең қауіптісі - анафилактикалық шок. Анафилактикалық шок, әдетте антибиотик енгізгеннен кейін 1 минут немесе 1 сағат аралығында дамып, адамның өлімімен аяқталуы ықтимал.

Анафилактикалық шоктың кли-никалық белгілері. Қан қысымының күрт төмендеуі тіптен коллапспен аяқталып, тахи- немесе брадикардия дамуы мүмкін, науқас есінен танып, бетінің терісі және ауыз қуысының кілегей қабығы домбығады, тынысы тарылады, кейде құсып, іші өтеді. Ауыр жағдайларда іштен қан кетіп, бауырдың қызметі бұзылуынан және мидың домбығуынан науқас кома-тозалық жағдайға енеді. Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының (ДДҰ) мәліметтері бойынша, пенициллинмен емделген 70000 адамның біреуі анафилактикалық шоктан өледі.

Анафилактикалық шок кезінде міндетті түрде шұғыл медициналық көмек көрсетілуі тиіс. Оның жеңіл ағымының бастапқы кезеңінде б/е 0,5 мл 0,1% адреналин және 20 мл 1,5% дипразин енгізу жақсы нәтиже береді. Адреналинді антибиотик енгізген жерге еккен жөн.

Анафилактикалық шоктың өте ауыр түрі реанимациялық шараларды жүргізуді қажет етеді. Сол себептен, жүректің қызметін реттеуге арналған дәрі-дәрмектер (көктамырға кордиа-мин, строфантин және т.б.), вазо-прессорлық (мезатон, эфедрин, адреналин, норадреналин), гормондық препараттар (гидрокортизон, предни-залон, дексаметазон), антигиста-миндер (димедрол, пипольфен, каль-ций хлориді), көктамырға ерітінділер (глюкоза, плазма, гемодез және т. б.) енгізіледі. Пенициллиннен туындаған шокта міндетті түрде бір рет б/е 1 мл натрий хлоридімен бірге 500000-1000000 Б пенициллиназа енгізілуі тиіс. Клиникалық өлім жағдайындағы науқасқа реанимациялық шаралар жүргізіледі (жүрек массажы және т.б). Антибиотиктерден туындаған аллер-гиялық реакциядан басқа дәрігерлер ағзаның улану (токсикалық) реак-циясына үлкен көңіл бөлулері қажет. Ағзаның улану реакциясы, әдетте белгілі бір антибиотиктен немесе олардың ыдырауынан кейінгі өнім-дерінен дамуы мүмкін. Антиби-отиктен ағзаның улану себебі тек препараттың физика-химиялық немесе фармакологиялық қасиеттерінен ғана емес, сондай-ақ, оның мөлшеріне, қолдану ұзақтығына, енгізілу әдісіне және ағзаның жағдайына да байланысты. Осындай ерекшеліктерді ескеру, жоғарыда келтірілген асқынулардың алдын алуға немесе мүлдем болдырмауға мүмкіндік береді.

9.3.2 Биологиялық