БЕТ- ЖАҚСҮЙЕК АЙМАҒЫНЫҢ ОДОНТОГЕНДІ ЕМЕС

АБЫНУ АУРУЛАРЫ

12.1Сыздауық

Жалпы мәліметтер. Сыздауық және шиқан тері ауруларының 30% құрайды, ал олардың 20% бет-жақсүйек аймағында кездеседі. Ю.И. Бернадскийдің мәліметтері бойынша, 1970 жылы хирургиялық стоматология ауруханасына жатқызылып емделген науқастардың арасында сыздауықпен

және шиқанмен ауырғандар 0,9% құраған, 1975 жылы - 4,1%, ал 1979 жылы - 6,6% жеткен.

С.М. Құрбанғалиев (1977) және т.б. авторлардың мәліметтері бойын-ша, сыздауықпен және шиқанмен ауырған науқастардың 65,4% 2 және 40 жас аралығындағылар құраған және дамуының негізгі себептерін ауарайы-ның құбылмалылығымен, адамдардың кәсібі мамандығымен, әл-қуаттық және әлеуметтік жағдайларымен бай-ланысты болған. Л.Е. Лундинаның (1974) айтуынша, Қарағанды қаласы-ның стоматологиялық ауруханасына 1972 және 1973 жылдар аралығында жатқызылған 1183 науқастың 27,4% сыздауықпен және шиқанмен ауырған. Қазіргі таңда бұл аурулардың жиілігі осы көрсеткіштен асып түспесе, төмендемегенге ұқсайды.

Этиологиясы және патогенезі. Сыздауықтың және шиқанның қоз-дырғыштары негізінен алтын түсті стафилококктар, сирек жағдайда – стрептококктар, ішек таяқшалары, протей және энтерококктар болып табылады. А.А. Тимофеевтің (1995) мәліметтері бойынша, сыздауық пен шиқанның қоздырғыштары негізінен (95,4%) монодақыл ретінде патогенді стафилококктар болса, 4,6% жағдайда - стафилококкпен бірлестік құрған басқа микробтар болып шыққан. Сөйте тұра, соңғы жылдары әдебиет беттеріне шыққан отандық және шетелдік ғалымдарының зертттеулер жұмыстарынан белгілі болғандай, қабыну процесіне анаэробты микроб-тардың қатысы болуы, олар инфек-циялық процесін тудырмаса да, ағымына әсер ететіндігі дәлелденген. жағынан Сыздауық пен шиқанның патогенезінде көптеген ұқсастық бар.

Сау адамның бүтіндігі бұзылмаған тері бетінде әрдайым патогенді емес стафилококктар және олардың патогенді түрлері кездеседі. Сөйте тұра, олар үнемі қабыну процесін тудыра бермейді, себебі эпидермистің түлеп тұруы, тері бетіндегі мик-робтардың ауысып тұруына себебін тигізеді. Сондай-ақ, терінің май бездерінен бөлінетін сөлінің құра-мындағы бос май қышқылдары және бөлінетін тердің қышқыл реакция-лығы микробтарды жойып тұрады. Сондай-ақ, тері бетінің тұрақтылы және сырттан енетін микроорганиз-мдер арасында қалыптасатын антого-нисттік қарым қатынас антимик-робтық фактор ретінде рөл атқарады. Әйтсе де терінің басты қорғаныс қасиеттері ағзаның жалпы жағдайына және сыртқы ортаның құбылмалы-лығына байланысты. Ағзаның жалпы қорғаныс күші (реактивтілігі) төмен-дегенде микробтардың патогенділігі артып, тері бетінде іріңдіктер (сыз-дауық, шиқан) шығуына мүмкіндік пайда болады. Мұндай жағдай отаның санитарлық және гигиеналық таза-лығы бұзылғанда, тері беті үнемі ластанып тұруында, беттегі безеуді немесе ұсақ іріңдіктерді сыққада, адам тонғанда мемсе ыстықтағанда (ағзаға зиянды жағдайлар) туындайды. Этио-логиялық фактор ретінде жалпы аурулар да (сусамыр, авитаминоз және т.б.) осындай жағдайдың туындауына себеп болады. Сусамыр ауруында фурункулез дамып (сыздауықтың бірнеше жерде шығуы), өте ауыр ағымда өтеді. Егер сыздауық қай-таланып шыға беретін болса, ″науқас сусамырмен ауырмайды ма ?" деген сауал тууы тиіс.

Бет-жақсүйек аймағының анато-мия - топографиялық ерекшеліктері сыздауықтың және шиқанның клини-калық ағымына өзіндік әсерін тигізе-ді. Мысалы, сыздауықтың немесе шиқанның жоғарғы ерінде, ерін-мұрын қатпарында, езуге немесе мұрынның кіреберісіне шығуының болжамы аса қауіпті болып келеді. Оның басты себебін, шиқан мен сыздаықты қоршайтын пиогенді жарғақ, абсцестегідей түгелдей бүтін қоршаулы емес, көпқуыстылы болып келеді (Тимофеев А.А., 1995). Сол себептен, мүндай іріңдіктерді сық-қтанда немесе жарақатталуында, инфекция тез тарап, науқастың өміріне аса қауіпті асқынулар тудыуы мүмкін.

Беттің сыздауықтары мен шиқан-дары агрессивтілік ағыммен өтуін және сепсистік-метастазды асқыну-ларының даму себептерін түсіну үшін аталмыш аймақтардың анатомиялық және топографиялық ерекшеліктерін жіті білу өте қажетті. Беттің теріасты майлы шел тіндері біркелкі бітіспеген, кей жерлерінде олар өте жұқа. Теріастының майлы қабатында көк-тамырлар теріге жақын орналасып, тіптен беттің ымдау бұлшықеттеріне тиіп жатады. Сол себептен, теріасты шел тіндерінің амортизациялық және терінің астында жатқан тіндерге қорғаныс ретіндегі қызметі жоқтың қасы. Беттің шел тіндерінен өтетін фиброзды қабырғалар бір-біріен алшақ жатады, беткей шандыры жұқа. Май және тер бездерінің басым көпшілігі жоғарғы ерін мен иекте орналасқан және теріасты щел қа-батының тереңінде, шандырғы жақын жатады. Осындай анатомиялық ерек-шеліктерінің салдарынан, кейбір нау-қастарда осы аймақтардың сыздауығы мен шиқаны жиі флегмонамен асқынады.

Беттің терісі жақсы қан тамырланған құрылым, көктамыр өріміне өте бай, беттің бүйр аймақтарымен салыстырғанда, олар беттің алдынғы жағында жақсы дамыған. М.А. Сресели (1957), бет көктамырларын құрылыстарына қарай екі топқа бөледі: магистральды және өрімді (Гуревич М.С., 1883). Көктамырлардың қабырғалары қалың және жарақатқа беріктілігі жоғары болса да, оларда, әсіресе v.facialis, қан ұйығы тез түзіліп, іріңмен ыдырауға және метастаз беруге бейім болып келеді.

V. orbitalis superior - көзұясының басты көктамырлық арнасы ретінде v.angularis-тың v.nasofromtalis және v.superorbitalis-тың бұтақтарынан құралған. Жоғарғы көзұялық көкта-мырының қақпақшалары жөнінде бірауызды пікір жоқ. Көпшілік авторлар ондай қақпақшалардың болуына күмән келтіреді. Қақпақша-лары болса да, олар екі жақтылы және көктамырдың тек алдынғы бөлігінде ғана және sinus cavernosus жағына ашылады.

V.angularis nasi – бетттің алдынғы бөлімінің басты көктамыр айналымы-ның арнасы болып табылады, себебі көзұясының ішкі бұрышында vv. frontalis, nasofrontalis etsupraorbitalis, сондай-ақ palpebralis, nasalis, labialis superior et inferior, мұрын-ерін ұшбұ-рышының биігінде беттің алдынғы және бүйір бөлімдерінің көктамыр арнасының негізін құрайтын v.facialis anterior-пен ұштасып өтеді. Тром-бофлебитте v.angularis nasi-дің қан ағымы өзгеріп, қан бет көктамырынан көзұясының көтамырларына, одан әрі sinus cavernosus-қа бет алады.

V.angularis-v.ophthalmica жүйесі қабыну процесіне ұшырауында нау-қастың өміріне аса қауыпті асқынулар тудырады:

- көзұя артының флегмонасын, кей-ін кеуекті қойнаудың тромбозын;

- қойнаудың біріншілік ірңді проце-сін;

- менингит, менингоэнцефалит;

- медиастенит;

- ішкі мүшелердің сепсистік метас-таздарын.

Тромбофлебиттің дамуының басты себептерін А.В. Мельников (1995) беттің артериялар мен көктамыр ара-лықтарында бүйірлік байланыстар болулуымен түсідіреді. Осындай бай-ланыстың нәтижесінде: а) метастазды пневмониялар және іріңді плевриттер; ә) жұмсақ тіндердің, сүйектердің метастазды абсцестері және іріңі артриттер; б) бүйректің абсцестері дамуы мүмкін. Plexus pterygoideus көзұясы көктамырларымен fissure orbitals inferior арқылы ұштасып, осы жол арқылы, v.angularis nasi-ден тыс, көзұясы көктамырларының тромбозын тудыруы ықтимал.

Сыздауықтың патологиялық ана-томиясы. Сыздауықта қабыну проце-сі шаш қапшықшасында (фоллику-ласы) өтіп, терінің май бездері мен дәнекер тіндері өлеттеніп, стафило-кокктардың өсіп көбейуіне оңтайлы орта қалыптасады. Өлеттенген тін-дердің айналасында сегменттіядролы және нейтрофильді лейкоциттерден, гранулоциттер мен макрофагтардан құралған жалпақжасушалы жергілікті қорғаныс шеңбері қалыптасады. Одан әрі жерлерде тіндердің ісіну, қан және лимфа тамырларының кеңеюі, ней-трофильді гранулоциттер мен лимфо-циттерден және плазмалық жасушала-рынан құралған инфильтрат түзіледі. Эпидермистің бүтіндігі бұзылып, астында іріңді көпіршік пайда болады.

Клиникасы. Сыздауық фоллику-литтен басталып, шаш фолликула-сына, оның маңындағы тіндерге тарайды.

Ю.А. Ашмарин және В.М Крейнин (1974) сыздауықтың дамуының 3 кезеңін атап көрсетеді.

Қабынудың бірінші кезеңінде белгілі бір орында жұмсақ тіндер ісініп қызарады, ауырсыну сезімі пайда болады. Қабыну процестің алғашқы 1 - 2 тәулік аралығында шаш қапшықшасы (фолликуласы) тұсында шектелген түйін қалыптасып, айна-ласы инфильтрацияланады, тері беті қызарады. Инфильтрацияланған ай-мақтың көлемі бірітіндеп ұлғая келе, ауырсыну сезімі пайда болады.

Қабынудың екінші кезеңінде сыздауықтың орны іріңдеп, тіндер өлеттене бастайды. Іріңді қабыну процесі басталғаннан 3 - 4 тәулік өт-кен соң тіндердің өлеттеніп ыдырауы-ның аумағы кеңейіп, флюктуация белгісі пайда болады.

Сыздауық өздігінен жарылса не-месе тіліп-ашу операциясы жүргізілсе, аздап қанды ірің немесе таза ірің шығады. Эпидермисте қалыптасатын ақаудан сыздауықтың өлеттенген тіндері (өзегі) іріңмен бірге толық немесе жартылай шығады. Оны пинцетпен кедергісіз алып тастауға болады. Қабыну процесінің асқынусыз ағымында, сыздауықтың өлеттенген тіндері шаққан соң, орнында грану-ляциялық тінмен толы қанағыш ойық жара қалыптасып, тіндердің ісінуі және инфильтрациясы қайта бастайды. Беттің сыздауығында шеткері (реги-онарлы) лимфа түйіндері сирек іріңдейді. Лимфа түйіндері қабыну процесімен зақымдануында, науқас-тың басы ауырып, қалтырау, әлсіздік белгілер пайда болуы, ағзаның жалпы уыттануын білдіреді. Сыздауық жо-ғарғы ерінге, мұрын-ерін қатпарына немесе мұрынның кіреберісіне шығуында бет көктамырының тромбо-флебиті, кеуекті қойнаудың тромбозы, сепсис немесе менингоэнцефалит сияқты ауыр, өмірге аса қауіпті асқы-нулар дамуы мүмкін. Инфекциялық процестің бұл түрі ″қатерлі ″ сыздауық деп аталады. Сыздауықтың ″қатерлі″ түрінің клиникалық бел-гілерін 1854 жылы Н.И. Пирогов ″Клиническая хирургия″ атты ең-бегінде толық суреттеп жанған. Сыздауықтың ″қатерлі ″ өтуінің басты себебі - науқастар беттеріне шыққан іріңдіктерді сығып, өздері дәрігердің тағайындауысыз ем қолдануларымен байланысты. Мысалы, Л.М. Шнай-нердің мәліметтері бойынша, беттің сыздауығынан өлген 36 науқастың 35 беттеріндегі іріңдіктерді сығып, өздері ем жүргізген. Сондай-ақ, беттегі сыздауықтың ″қатерлі″ өтуіне емхана жағдайында науқасқа дұрыс ем жүргізілмеуі де себеп болуы мүмкін Антибиотиктер қолданыста болмаған кезеңге дейінгі деректерген сүенетін болсақ, ″қатерлі″ сыздауықтың асқы-нуынан науқастардың өлім жиілігі 45-65% құраған.

Жедел іріңді қабыну процестің үшінші кезеңіндесыздауықтың орны тыртықтанып, жазыла бастайды. Сыз-дауықтың диагнозын қою, аса қиындық тудырмайды. Сөйте тұра, қабыну ошағының ортасынан қанды-сірілі сұйықтық бөлінсе немесе бетінде қара түсті қабыршақ қалып-тасса, сыздауықты күйдіргіден ажыра-туды ұмытпау қажет.

Емі. Сыздауықтың емі міндетті түрде әрбір науқасқа жеке жоспар құрылып жүргізілуі тиіс. Емнің көлемі мен түрі инфекциялық процестің даму кезеңдеріне, өту ерекшелікеріне, науқастың жалпы жағдайына, жергі-лікті және жалпы асқынулардың болуына байланысты. Сыздауықтың асқынусыз түрі дәрігердің көмегінсіз жазылуы 8 - 10 тәулікке созылуы мүмкін. Сол себептен, дәрігердің емі осы мерзімді қысқартуға, асқыну-лардың (шиқан, флегмона, бет көк-тамырларының тромбофлебиті, сеп-сис, кеуекті қойнау тромбозы, менин-гит және т. б.) алдын алуға бағытта-луы тиіс.

Егер бет-жақсүйек аймағындағы сыздауықтың асқынуға бейімділігі және қабыну процесінің айналасын-дағы тіндерге тарау қауіптілігі байқалмай, науқастың жалпы жағдайы қанағаттанарлықтай болса, консерва-тивті емі жақсы нәтиже береді.

Инфекциялық процестің емі алғашқы кезеңінен-ақ (минөттерінен) аурухана жағдайында жүргізілуі тиіс. Мұндайда науқастың сөйлесуіне тыйым салынып (инфекция қан тамырларымен тарауына жол бермеу үшін), тағам түтік арқылы қабылдауы қамтылған жөн. Қабыну ошағы айналасының терісін эфирмен, 70% этил немесе 2% салицил спиртімен өңдеп, айналасының жұмсақ тіндеріне 0,5% новокаин ертіндісімен бірге антибиотик 2 - 3 рет енгізіледі. Дене қызуы көтерілгенде антибиотиктер, дәрумендер, спецификалық емес иммундық препараттары, физикалық ем (құрғақ жылу, УКС) тағайын-далады.

Сыздауық іріңдемей, асқынусыз дамуында, операциялық ем жүргізу өте қауіпті, себебі мүндайда, жоға-рыда айтылып кеткендей, сыздауықты шектеп тұрған қорғаныс тосқауы-лының (жалпақжасушалы шеңбер) бүтіндігі бұзылуынан, инфекцияның өршуіне немесе қан тамыр арнасымен тарауына себебін тигізеді, тромбо-флебит сияқты асқынулар дамуының қауіптілігі бар.

Консервативті (хирургиялық емес) емі ретінде гипертермия қолдан-ған жақсы нәтиже береді. Гипертер-мия қабыну процестің емін 8 - 10 тәуліктен 4 - 5 тәулікке дейін қыс-қарады. Гипертермия емі былай орындалады: сыздауықтың айнала-сындағы терінің беті 95% этил спиртімен өңделген соң инфильтрат аймағы хлорлы этилмен шық пайда болғанша мұздатылады. Мұздату мерзімі 5 - 10 секунд. Гипертермия қабыну процесін қайтымды (оборо-тивті) ағымға бұрып, емінің ұзақ-тығын екі есе қысқарады. Сыздауық іріңдейтін болса, міндетті түрде хирургиялық ем жүргізіледі.

Сыздауықтың «қатерлі» ағымында науқастың жалпы жағдайы ауырлай түсуінде, дене қызуы көтеріліп, қалтырау белгісі пайда болуында, іріңді процестің тарауы байқалса, жүргізіліп жатқан консервативті емі нәтижелі емес деген шешімге келген дұрыс (Ю.И. Бернадский, (1984).

Мұндайда жұргізіліп жатқан кешенді ем қарқынды бағытқа аламстырылып (интракаротидылы кең спектрлі антибиотиктер енгізіліп, көктамырға гемодез, дәрумендер және т.б. препараттар тағайындау), инфек-циялық процестің айналасындағы тіндерді антисептиктермен өңдеп, майлы антибиотик таңғышы салына-ды.

Егер жүргізілген осындай қар-қынды ем нәтиже бермесе немесе қабыну процесі одан әрі өріс алуында, инфекцияның тарауын және тромбо-флебиттің дамуын күтпей бұрышты көктамыры тілінеді (флеботомия) немесе байлам салынады. Қабыну ошағынан іріңнің кедергісіз шығуын қамту үшін кең көлемді тілік жаса-лады (сыздауық төменгі ерінде, иекте орналасуында). Тек осындай шұғыл ем шаралары жүргізілгенде ғана ауыр асқынулардың дамуына жол бермейге болады.

12.2Шиқан.

Шиқан (карбункул, carbunculis) - бірнеше шаш қапшығының (фоллику-лаларының) және терінің май бездері мен тері асты шел тіндерінің жайылмалы іріңді-өлеттенген қабы-нуы. Л.Д. Демарскийдің және А.С. Тимофеевтың (1951) статистикалық деректері бойынша, бетте шиқан 28,4% жиілік шамасында кездеседі.

Шиқан инфекцияның (жиі стафи-лококк, сирек жағдайда стрептококк және басқа патогенді микробтар) бірнеше шаш фолликуласына және май бездеріне енуінен дамиды. Инфекция егде жастағы адамдарда, дәрумендік жетіспеушілігінде немесе сусамырмен ауыратын науқастарда және ерін, иек, ұрт аймақтарының сыздауықтарын сығып, жарақаттаған-да жиі дамиды. Балалар мен жасөспі-рімдерде шиқанның сирек дамуын, олардың терісінің, тері астының майлы шел қабатының морфоло-гиялық құрылыстарының ерекшелік-терімен (теріде, тері астының майлы шел қабатында берік серпмді талшықтар болмауымен, бет терісінде май бездері терең орналасулары және т.б.) түсіндіруге болады. Шиқанның даму механизмі, жоғарыда айтылған-дай, сыздауыққа ұқсас.

Патологиялық анатомиясы. Ши-қан терінің терең қабаттары мен тері астының тіндерінде тығыз инфильтрат қалыптасуымен сипатталады. Үстінің терісі керіліп, қоңыр-көкшіл түске енеді, жылтырап тұрады. Инфекци-яның алғашқы даму кезеңінде бірнеше тығыз түйін қалыптасады, кейін олар қосылып, тереңге және бойлай та-райтын инфильтратқа ауысады.

Қабыну ошақтың тері бетінде көптеген тығыз іріңдіктер, кө-піршіктер мен өлеттенген тіндер қалыптасады. Егер шиқан ерінде немесе ұрт аймағында орналасса, жұмсақ тіндердің ісінуі жоғары қарай тарап, беттің симметриясын бұзады. Шиқан үнемі жедел торлы лимфан-гоитпен немесе регионарлы лимфаде-нитпен бірлесіп өтеді.

Инфекциялық процестің даму ба-рысында шаш қапшықшалары (фол-ликулалары), май бездері, тері астының тіндері мен тері беті біртіндеп өлеттене бастайды. Көкта-мырлар қанмен толып, қан ұйығымен (тромбпен) бітелінуінде, беттің жұм-сақ тіндері одан әрі ісіне түседі. Артериялық қан тамырлары инфиль-тратпен қысылады. Осындай микро-циркуляциялық бұзылыстан улы заттардың және өлеттенген тіндердің уыттары қан тамырларына сіңіп, қабыну ошағындағы тіндердің өлет-тенуі артады.

Сөйтіп тері бетінде өлеттенген бірнеше ошақтар қалыптасып, қанды немесе қанды-өлеттенген сұйықтық бөлінеді. Тіндердің өлеттенуі шандыр табақшасына, бұлшықетке немесе жақсүйектеріне жалғасуы мүмкін.

Клиникасы. Қабыну процестің даму кезеңдеріне байланысты, алғашқыда шиқанның клиникасы жекелеген, бір-бірімен қосылмаған жеке сыздауық-тарға ұқсайды. Қабыну процесі өріс алуында тері беті бозғылт-көк түсте-ніп, тығыз инфильтрат қалыптасады. Кейде торлы лимфангоит, жақсүйек-асты, иекасты және мойын лимфа түйіндері қабынады. Инфильтрат үстінің тері беті көкшіл, ал оның шеткері аймақтары бозғылт түске енеді. Алғашқыдағы жекеленген «ин-фекциялық ошақтар» біртіндеп өзара қосыла келе, ауқымды инфильтраттқа ауысады.

Инфекциялық процестің алғашқы даму кезеңінде науқастар үдемелі ауырсыну сезіміне шағымданады. Ау-ырсыну сезімінің үстемділігі қабыну процесінен терінің керілу деңгейіне байланысты. Науқастың жалпы жағдайының ауырлық дәрежесі қызба, әлсіздік белгілерінің пайда болуымен, салқын тер шығуымен, дене қызуы 39 - 40°С дейін көтерілуімен, тәбеті болмауымен сипатталады. Қанда лейкоцитоз анықталып, ЭТЖ жоғары-лайды.

Қабыну ошағынан өлеттенген тін-дер босап шыққан соң, инфекциялық процесс кері дамып, науқас айыға бастайды, жалпы жағдайы жақсарады. Жұмсақ тіндердің ісінуі қайтып, инфильтраттың көлемі кішірейеді.

Диагностикасы. Жоғарыда көрсеті-лген клиникалық белгілер толық байқалуында, шиқанның диагнозын қою аса қиындық тудырмайды. Сыздауықтан шиқанның айырмашы-лығы - тері бетінде жекелеген бірне-ше іріңді ошақтар (іріңді-өлеттенген өзектер) қалыптасуымен сипатталады.

Күйдіргінің (pustula maligna) ши-қаннан айырмашылығы – инфильтрат-тың орта тұсында тіндердің сезімталдығы жойылады, бактериоло-гиялық зертеуінен осы инфекцияны тудырған қоздырғыш анықталады және тері бетінде көкшіл-қызыл түсті көпіршіктер жарылған соң орын-дарында қара-қоңыр қабыршақтар қалыптасады.

Емі. Инфекциялық процестің даму кезеңдеріне және клиникалық ағымы-на қарай кешенді емі міндетті түрде аурухана жағдайында жүргізілуі тиіс.

Шиқанның асқынусыз ағымында 5000-1000000 Б пенициллин немесе стрептомицин 0,5% - 5 мл новокаин ерітіндісімен бірге инфильтраттың түбіне және айналасындағы жұмсақ тіндерге енгізеді. Бұлшықетке антиби-отиктер, аналгетиктер жеке енгізіледі. Іріңді процестің беті кварц сәулесімен өңделеді.

Инфекциялық процестің ауыр дәре-жедегі ағымында, болжамы қатерлі болуында хирургиялық емі жүргізі-леді. Инфекциялық ошаққа түзу неме-се қиылысқан сызық тәрізді тілік жүргізіліп, ірің шығарылады. Дененің басқа бөлімдеріндегідей емес, беттің шиқанында іріңді ошаққа некроэк-томия операциясын (өлеттенген тін-дерді сау жеріне дейін кесіп алып тастау) жасауға болмайды. Себебі бет-жақсүйек аймағының тіндері жақсы қан тамырлануына байланысты, оларды шамадан тыс жарақаттау, инфекцияның лезде тарауына (генера-лизациялануына) жағдай туғызады.

Болжамы. Л.Д. Демарский мен А.С. Тимофеевтың (1951) мәліметтері бойынша, ағымы қатерсіз шиқан 13%, ал қатерлі ағымы - 80% асқынулармен өтеді.

Жергілікті асқынулар: аймақтық лимфа түйіндерінің қабынуы, бет терісінің экземасы, тілме ауруы.

Жалпы асқынулар: көзұя артының (ретробульбарлы) абсцесі немесе флегмонасы, кеуекті қойнаудың тромбозы немесе менингит. Аталмыш асқынулардың дамуы бұрышты көктамыр тромбозымен тікелей байланысты. Мұндай асқынулардың даму себебі былай түсіндіріледі: әдетте қан көзұясынан бұрышты көктамыр арқылы бет көктамырына қарай бағытталса, ұрттың немесе жоғарғы еріннің шиқанында, қан арнасының бағыты керісінше, бет көктамырынан көз ұясына, одан әрі кеуекті қойнауға қарай бағытталады; метастазды пневманиямен және іріңді плевритпен, сепсиспен, бүйрек абсцесімен асқыну мүмкін.

12.3Күйдіргі

Күйдіргі (anthrax; қатерлі шиқан деп те аталады; орысша - сибирская язва) - зооноздар тобына жататын, малдан адамға жұғып инфекциялық процесс тудырып, қалтыраумен және ағзаның ауыр дәрежеде уыттануымен сипатталатын терінің (шырышты қабықтың) ощақты сірілі немесе сірлі-геморрагиялық қабынуы. Күйдіргі ерте заманда бері шығыс жазу-шыларының және ғалымдарының қолжазбаларында «аруақты от», «персі оты» және т.б. атаулармен көрсетіліп келген. Аталмыш инфекцияның клиникалық белгілерін француз дәрігері Моран 1766 ж. толық сипаттап жазғаны мәлім. Рәсейдің революциядан бұрынғы кезеңдерінде Сібір аймақтарында күйдіргі ауруы жиі кездесіп тұратындықтан сол кездегі орыстың дәрігері «сібірдің ойық жарасы» деген атау берген және оның малдан адамға жұғатынын дәлелдеген.

Этиологиясы. Инфекциялық про-цестің қоздырғышы күйдіргі бацил-лалары (Bac. аnthracis) грамша оң боялатын, мөлдір қабықшалы, қозға-лысы шектеулі, шеттері шабылған, пішіні ірі (1,5-8 мкм) факультативті аэробтар тобындағы микробтар (130 сурет). Күйдіргі бацллаларының қабық-шалық және соматикалық антигендері бар және ақуыз текті экзотоксин бөледі. Күйдіргі бактериялары ағзадан тыс ортада оттегінің қатысуымен сопра түзеді.

130 сурет. Кұйдіргі бациллаоары-ның сурет. Күйдіргі бактериялары микрофотографияс.

Аталмыш инфекциялық аурудың қоздырғышы жөнінде алғашқы рет 1849 - 1850 жылдары Ф.Поллендр, Ф.Брауэллем және К.Давен үшеуі бірдей ұқсас мәлімет бергендері белгілі. Р.Кох 1876 жылы оны таза дақыл күйінде бөліп шығарған. Орыстардың жалпықолданыста «сібір ойық жара» атауы, грек тілінде – антракс, көмір деген мағынаны білдіреді, себебі инфекцияның терілік түрінде қалыптасатын қабыршақ көмірдей қара түсті болып келеді.

Күйдіргінің біріншілік қоздырғыш-тары ауырған алдың бөліністерімен топырақта немесе өлген малдар көмілген жерлерде сақталып қалады. Алғашқы инфекция шоғырланған жерлерінен жаңбырдың немесе қар-дың жібінді суларымен, ағыспен орын теуіп, екіншілік инфекция ошақтарын қалыптастырады. Микроб-тың вегета-тивті түрлерімен салыстыр-ғанда, спора түрлерінің өміршеңдігі едәуір жоғары. Сыртқы ортада, топырақта және мал жайылым-дарында, ауырған малдардың тезек-терінде күйдіргінің спор түзуші түрлері тіршілігін ұзақ жылдар бойы сақтайды, тіптен 120 - 140°С буда 2 - 3 сағаттай өмір сүре алады. Оны тек дезинфекциялық ертінділерімен ғана (сулема 1:1000; 5% карбол қышқылы) жоюға болады.

Микробтар адам ағзасында протек-тивті антиген түзіп, тұрақсыз иммуни-тет қалыптастыруы, инфекциялық процестің қайталанбалы түрде өтуіне себебін тигізеді. Күйдіргі ерте кездерде де, кәзір де экономикалық және әлеуметтік жағдайлары төмен, аграрлы елдерде жиі дамиды.

Малдардан адамдарға инфекция контактілі, аэрогенді, алиментарлы және трансмиссивті жолдарымен жұ-ғады. Ауырған малдарға күтім жасау барысында, оларды сойғанда немесе етін бөлшектегенде жанамалы (кон-тактылы) жолмен жұғуы мүмкін. Ауамен (аэрогенді жолмен) сойылған малдардың терісін және жүндерін өңдеу барысында жұқтыруы мүмкін. Алиментарлы - ауырған малдардың шала піскен еттерін және ет өнімдерін тұтынғанда жұғады. Трансмессивті жолымен инфекция коздырғыштары қансорғыш жәндіктер арқылы (шыбын, маса және т,б.) жұқ-тырыладыды. Инфекция, сондай-ақ жабайы жануарлардан (аю, құмтыш-қандар, сұр күзендер және т.б.) жұғуы ықтимал. Әдебиет беттерінде күйдіргі ұзақ уақыттан бері тұнып, тұрып қалған суды ішуден жұғады деген мәліметтер келтіріледі. Күйдіргімен 84 - 96% ауыл тұрғындары мен мал шаруашылығымен айналысатындар ауырады. Жануарларда күйдіргі жайылмалы (генерализованный) түрде өтетіндігін білген жөн. Оларда өтетін күйдіргінің айырмашылықтары:

- инкубациялық кезеңі қысқы мерзімді, әдетте 3 – 4 тәуліктен аспайды;

- клиникалық белгілері айқынды болып, аса ауыр қызбамен, жүрек-қантамыр қызметінің бұзылыстары-мен, менингиальды белгілерімен, қанды іш өтуімен және құсумен сипатталады;

- инфкциялық процесс қарқынды өтіп, әдетте жануар алғашқы 2 – 3 тәулік аралығанда ауруына өледі.

Жыл мезгіліне байланысты күйдір-гінің даму жиілігі әркелкі. Мысалы, күйдіргі жылдың жылы мезгілдерінде (маусым, шілде, тамыз, қыркүйек айларында) жиі дамиды.

Патогенезі. Күйдіргінің патогенезі жөнінде бірсыпыра қарама-қайшы пікірлер болса да, қоздырғыштары терінің бүтіндігі бұзылған орындардан енетініде таластық тудырмайды. Олардың кірер қақпасы жарақаттанған тері, сирек жағдайда – тыныс және ішек-қарын жолдарының шырышты қабықтары болып табылады,

Қоздырғыштың теріге енген жерін-де (инфекцияның кіретін қақпасы) қалыптасатын күйдіргі шиқаны, оның терең қабаттарының өлеттенуімен және сірілі-геморрагиялық қабынуы-мен жүреді, аймақтық лимфаденит дамиды. Күйдіргі қоздырғышының экзотоксинінен жергілікті тіндердің қыл қантамыр қанайналымы бұзылуы-нан, тіндер домбығып, коагуляциялық өлеттену процесі жүреді. Күйдіргі таяқшалары лимфа арнасымен бір лимфа түйінінен екіншісіне орын теуіп, ақырында қан арнасына енеді. Әдетте, күйдіргі таяқшалары ретику-лоэндотелиялық жасушаларына бекіп, қанмен тез жойылып отырады. Ин-кубациялық (incubationis – инфекция-ның енген уақыты мен аурудың алғашқы белгілерінің пайда болу аралығы) кезеңі орта шамамен 2 - 3 тәулік (бірнеше сағаттан 12 тәулікке созылуы мүмкін) құрайды.

Патологиялық процестің жергілікті көрінісінің айқындылығы екі факторға байланысты:

• бактерияның вируленттілігіне;

• күйдіргі қоздырғышына ағзаның сезімталдық дәрежесіне.

Күйдіргінің қоздырғышы енген же-ріне бейімделіп, дамуын жалғасты-рады, саны жағынан көбейеді, олар-дың уыттары негізінен лимфа капил-лярларын зақымдайды. Осы ретте лимфа капиллярлары эндотелиінің биологиялық белсенділігі төмендеп, ақуыз және басқа да коллойдылы заттарды сіңіру қасиеті бұзылады. Кейін Вас. antharis уыттарының мөлшері көбейіп, лимфа капиллярлар эндотелиінің зақымдану аумағы ұлғайып, терінің домбығуы (сусын-дануы) артады. Зақымданған тіндерде ақуыздардың мөлшері артып, зат алмасуы бұзылады, олардың өлеттену аумағы ұлғайып, күйдіргінің ойық жарасы (шиқаны) қалыптасады. Ин-фекцияның әрі қарайғы дамуы қарқы-ны келесі себептерге байланысты:

• ағзаның жалпы қорғаныс күші-нің денгейіне;

• bас. antharcis саныны мен ви-руленттік дәрежесіне;

• ағзаның гуморальді факторла-рының белсенділігіне.

Қан арнасына енген микробтардың вируленттілігі төмен болғанның өзін-де, ағзаның қорғаныс күші біртіндеп сарқыла бастайды. Осының нәтиже-сінде күйдіргінің қоздырғыштары екіншілік шоғырланған орындарында ритикулоэндотелий жүйесінің жасу-шаларын зақымдайды.

Басқа жұқпалы аурулар іспетті, күйдіргінің дамуы да кезеңділікпен өтеді. Зооноздардың басқа түрлерімен салыстырғанда, күйдіргінің инкуба-циялық кезеңі өтісімен-ақ алғашқы патологиялық ошақта шиқан пайда болады.

Күйдіргінің клиникалық белгілері біртіндеп уқыт өте айқындала келе, белгілі бір кезең аралығында тұрақ-тылық сипат алады, науқас дертінен айыққанда - кері дамиды. Осыған байланысты, күйдіргінің клиникасы жалпы және жергілікті белгілерімен (теріде, шырышты қабықта) сипат-талады.

П. Любимов (1967) күйдіргінің үш түрін ажыратады:

· pustule maligna - ойық жаралы шиқан;

· erysipelas carbunculasum;

· aedema maligna

Рustule malignа, кейбір басылым-дарда «өлеттеген жара» деп те ата-лады.

Л.А. Розеньер (1948) күйдіргінің терілік екі түрін келтіреді:

· шиқан түрі;

· эдематозды түрі.

Клиникалық жағдайда осылардың арасында жиі кездесетіні – терінің ойық жаралы шиқан түрі. Әдетте, күйдіргінің терілік ойық жаралы шиқаны дененің ашық жерлерінде (мойын, бет, бас, қол және т.б.) қалыптасады. Инфекциялық ошақ тері жамылғысынан басқа, ауыздың шы-рышты қабығында, бүйректе, жұтқын-шақта және көздің айналасында да пайда болады

Бет-жақсүйек аймақтарында күйдір-гінің тек терілік түрі ғана кездеседі, солардың ішінде: терілік шиқаны (карбункулді), эдематозды, буллезды және күйдіргі тәрізді түрлері.

Күйдіргінің терілік шиқаны.Инку-бациялық кезеңнің ұзақтығын анықтау қиын, орта шамамен бірнеше сағаттан бірнеше тәулікке созылуы м.мкін. Инфекцияның алғашқы даму тәулік-терінде аурыусыну сезімі немесе қандай да бір нақтылы клиникалық белгілер байқалмауы мүмкін. Инку-бациялық кезеңі өтісімен-ақ, оның клиникалық кезеңі (екінші даму кезеңі) басталады. Қоздырғыш енген жерде қышу сезімі, тері бетінде жәндік шаққан орынға ұқсас белгілер немесе кейін көпіршікке (везикула) ауысатын қызыл дақтар пайда болады. Қасынғанда көпіршік жарылып, орнында түбі қарайған ойық жара пайда болады - инфекцияның (үшінші даму кезеңіне). Ойық жараның айналасы ісініп, тері бетінен көтеріліп тұрады. Күйдіргінің үшінші кезеңі жалпы және жергілікті клиникалық белгілерімен сипатталады.

Тері бетіндегі көпіршік жарыл-ғаннан кейін де қышу сезімі қайтпайды. Сөйте тұра дене қызуы 37 - 38°С дейін көтеріліп, инфекциялық процестің жалпы клиникалық белгі-лері айқындала бастайды (бас ауыруы, ұйқысының бұзылуы, тәбеті төмендеуі және т.б.). Дене қызуының жоға-рылауы, шиқанның ұлғая түсу кезе-ңіне сәйкес келеді.

Сөйтіп, күйдіргінің терілік шиқан түрінің дамуын 3 кезеңге бөлуге болады:

Ÿ инкубациялық кезең;

Ÿ алғашқы клиникалық белгілері-нің бастапқы (инициальды) кезеңі;

Ÿ клиникалық белгілері айқындала түсу кезеңі.

Күйдіргінің терілік ойық жара (шиқан) түрінің ерекшеліктері.

Теріде қалыптасқан ойық жарадан сірлі жалқық бөлінуі, ортасы ойыс-тануы, айналасы қабыну шеңбермен шектелуі осы инфекциялық процестің ерекшеліктеріне жататын белгілер. Шиқанның өлшемі бірнеше мили-метрден бірнеше сантиметрге дейін өсуі мүмкін. Кейбір науқастарда тері бетіндегі көпіршіктің жарылуы немесе тіндердің өлеттенуі белгісіз бір жағдайлармен кешеуілденіп, бірнеше күннен бірнеше жұмаға дейін созылуы мүмкін. Мұндайда көпіршіктер (вези-кулалар) бір-бірімен қосылып, беті фибринді қабықпен жабылған ауқым-ды көпіршікке ауысады, астынан сірлі сұйықтық бөлінеді. Мұндайда көпі-шіктердің өлшемі үлғая келе, жары-лғаннан кейін қалыптасатын шиқан-ның көлдененгі өлшемі 10 см дейін жетуі мүмкін. Күйдіргінің терілік ойық жара шиқанының айрықша белгілерінің бірі - барлық кезде де ауырсыну сезімі болмауы және айналасындағы тіндердің ауқымды ісінуі. Тіндердің ісінуі үш кезеңдік көрініс білдіреді:

• шиқанның ұлғаю барысындағы тіндердің ісінуі;

• кейінгі 3 - 4 тәулік аралығында ісіктің өзгеріссіз қалпында сақталуы;

• ісіктің қайталанып тез өсуі.

Көптеген зерттеушілер күйдіргінің терілік ойық жарасының клиникасын сипаттағанда инфекцияның ағымы мен ауырлығынан бұрын ісінген тіндердің аумақтық өлшеміне көп назар аударады. Ісіктің өлшемі тым ауқымды болуында, күйдіргінің тері-лік ойық жарасының ағымы соғұрлым ауыр өтетеді. В.В. Соловьев (1983) бет аймағындағы күйдіргі шықанының ісігі кеудеден асып, төстің семсер өсіндісіне жалғасқаны жөнінде мысал келтіреді. Құлақ қалқандары ісіп, сыртқы есту жолы тарылған, еріннің шырышты қабығы ауыз домбығып, ауыз қуысына қарай кіріп тұрған. Мойынның тіндері ісінуінен жуан-дығы 78 см жетіп, ісік бара келе кіндікке дейін жеткен. Осындай кли-никалық белгілерін сипаттай келе, автор «науқасты адам ретінде қа-былдау өте қиын» деп ойын түйін-дейді.

Инфекцияның жеңіл ағымында тін-дердің ісінуі 4 - 6 тәулік ішінде толық қайтып үлгереді.

Күйдіргінің буллезді түрі өте сирек кездеседі. В.Н. Никифоров күйдіргінің бұл түрімен ауырған 3 науқасты ғана кездестірген. Инфекциялық процесс терінің қышуымен, дақтанған орындарда геморрагиялық сұйықтық-қа толы көпіршіктер пайда болуымен сипатталады. Дене қызуы бір қалыпта 39°С дейін көтерілуі, ісік пайда болумен байланысты.

Ойық жаралы күйдіргінің диагнозы клиникалық көрінісіне, бактериологи-ялық зерттеулеріне негізделіп қойы-лады. Диагнозын қою үшін антраксин препаратымен тері-аллергиялық сына-масы жасалады. Басты диагностика-лық нышан - ауырған жануарлармен қатынаста болуын анықтау.

Ажыратпалы диагностикасы. Күйдіргіні сыздауықпен, шиқанмен, беттің тілмесімен, жәндіктердің шы-ғуынан, обаның терілік түрімен, пневмония және сепсиспен салысты-рылады.

Шиқан мен сыздауық қатты ауыр-сыу сезімін және қабыну реакциясын тудыруымен, жұмсақ тіндер ісінуімен және аздаған ірің бөлінуімен ерек-шеленеді.

Жәндіктер шаққан орында тіндер тез ісінеді. Егер жәндік шаққан жерді аммиак ерітіндісімен дымқылданған мақтамен сүртсе, сол жерде қара-қоңыр дақ пайда болады.

Емі.Күйдіргінің этиотропты емі инфекциялық ауруханада жүргізілуі тиіс және антибиотиктер (пенициллин, морфоциклин, оксациллин натрий тұзы) және күйдіргіге қарсы им-муноглобин тағайындалады. Жер-гілікті ем ретінде тетрациклин гидро-хлоридімен таңғыш салынады немесе тетрациклин майын 8-10 күн бойы жағады.

Патогенетикалық емі ретнде кол-лоидылы және кристаллойдылы ертін-ділер, плазма, альбумин, глюко-ортикостеройдтар тағайындалады. Күйдіргінің терілік түрлерінде хирур-гиялық ем жүргізуге болмады, себебі ондайда инфекция генерализация-лануы мүмкін.

Дерттің алдын алу шаралары ветеринариялық мамандармен бірлесіп жұргіжілуі тиіс. Ауырған малдарды жеке ұстап, өлгендерін өртеу қажет. Жүндерінен және терілерінен жа-салған бұймдар камерада дизен-фекциялануы тиіс. Ауырған мал-дармен немесе залалсызданған мате-риалдармен қатынасы болған адамдар дәрігердің бақылауында 2 аптадай болулары тиіс. Жануарлар мен қаты-наста болған адамдар құрғақ тірілей күйдіргілік екпемен егілу-леріне аса маңыз қойылады.

12.4Тілме.

Тілме (рожа) - А тобының бетта гемолитикалық стрептококктардан (str. Рyogenes) дамитын терінің немесе шырышты қабықтың сірілі немесе сірілі-геморрагиялық қабынуы. Тіл-менің қоздырғышын алғашқы рет В.В. Лукомский (1874 - 1876) мен Т. Бильрот (1874) тапқан. Әдетте, дене қызуы көтерілууімен, ағзаның жалпы уыттану белгілерімен өтетін жедел немесе созылмалы ағымды инфек-циялық процесс.

Беттің тілме қоздырғышы (стрепто-кокктар) терінің зақымданған орын-дарынан лимфа түйіндеріне енеді. Патогенді микробтар біріншілік инфе-кция ошағынан гематогенді немесе лимфогенді жолдармен тарайды. Біріншілік инфекция ошағы ретінде созылмалы тонзиллит, ревматизм, созылмалы остеомиелит, одонтогенді инфекция және т.б. инфекциялық аурулары болуы мүмкін. Басқа стреп-тококкты инфекциялық ауруларымен салыстырғанда, тілме ауруы көктем және күз айларында, сирек жаздың екінші жартысындаа немесе күздің басында жиі дамиды. Инфекцияның дамуы жыл мезгіліне қарай өзгеріп тұруы, макроорганизмнің реактив-тілігіне тікелей байланысты.

Патогенезі. Инфекциялық процес-тің басты даму себептерінің бірі - ағзаның экзо және эндоаллерген-дермен сенсибилизациялануы. Тілме ауруында дене қызуының көтерілуі және жалпы уыттану белгілерінің байқалуы, ағзада пирогенді заттардың және басқа да жасуша сыртылық өнімдері мен биологиялық белсенді заттардың көп мөлшерде түзілуімен байланысты. Дерттің патогенезінде ағзаның спецификалық емес қорғаныс күштерінің белсенділігі төмендеуі маңызды орын алады. Патологиялық процестің өтуін патогенді микро-бтардың және олардың токсиндері мен аллергиялық реакциялары тері қаба-тында қан және лимфа жүйесінің микроциркуляциялық бұзылыстары жүруімен түсіндіріледі.