Одонтогенді созылмалы гаймориттің дәрі-дәрмектік емінің жобасы, дәрі-дәрмектердің өлшемі және қолданылуы

Жалпы емі

Антигистаминді дәрі - дәрмектер

Димедрол 0,005 г тәулігіне 2 - 3 рет ішуге;

Тавегиль 1 мг тәулігіне 2 рет ішуге;

Супрастин 0,025 тәулігіне 2-3 рет ішуге;

Лоратадин 0,01 тәулігіне 1 рет ішуге;

(клартин)

Дәрумендер

Мультитабс 1 таблеткіден тәулігіне 1 - 2 рет ішуге;

Ундевит 1 дражеден тәулігіне 3 рет ішуге;

Гексавит 1 дражеден тәулігіне 3 рет ішуге;

Пиковит 1 таблеткіден тәулігіне 2 рет ішуге;

Квадевит 1 дражеден тәулігіне 3 рет ішуге;

Ревит 1 таблеткіден тәулігіне 2 рет ішуге;

Ағзаның иммунитетін үстемдеуші дәрі-дәрмектер:

Нуклеинат натриі 0,1 - 0,2 г тәулігіне 3 - 4 рет ішуге;

Пентоксил 0,2 - 0,3 г тәулігіне 2 - 3 рет астан кейін ішу қажет;

Левамизоль дене салмағына 2,5 мг/кг тәулігіне 1 рет, аптасына 2 рет ішуге; 2 - 3 аптадан кейін қайталау қажет;

Иммунал 10 - 15 тамшы тәулігіне 2 - 3 рет ішуге;

Наркотикті емес аналгетиктер

Мефенамин натри тұзы 0,5 тәулігіне 3 рет ішуге;

Кеторолак 0,01 г ішуге;

Парацетомол 0,5 г тәулігіне 3 рет ішуге;

Кофан 1 таблеткіден тәулігіне 3 рет ішуге;

Седалгин 1 таблеткіден тәулігіне 1 - 4 рет ішуге;

Қабыну процесі өршуінде, емі жедел одонтогенді гаймориттің еміне ұқсас.

Жергілікті емі:

Хирургиялық емнен кейін ауыз қуысын тазалықта сақтау шараларын үйымдастыру.

Физиотерапиялық емі

Гидрокортизон сукцинаты 0,25% ерітіндісімен ультрадыбыс емі

Гаймор қойнауының түбі тесілуіне, оның анатомиялық және топогра-фиялық ерекшеліктері (ауалы түрі) мен тіс түбір ұштары аймағындағы инфекция (созылмалы периодонтит, парадонтоз немесе түбір ұшының гранулемалары және ұралары) сүйек табақшасының сорылуына себеп болады. Мұндайда гаймор қойнау-ының түбі тіс жұлу операцияларында (бірінші үлкен азу тісі - 35,5% - 80%, ал екінші үлкен азу тісі - 15,5%-40% жағдайда) тесіледі. Осындай асқыну-ларды дәрігер ескермей, бақылауынан тыс қалдырса (кейде біле түра мән бермеуі) немесе тіс ұяшығында қалыптасқан тесік уақытылы жабыл-маса, гаймориттің дамуы күмән тудырмайды. В.М. Уваровтың (1962), Hoffman-Arthelm (1962) мәліметтері бойынша, одон-тогенді гаймориттер арасында мұндай асқынулар (перфоративті, яғыни тесік-ті гайморит) 52 – 68% құрайды.

Перфоративті гаймориттің па-тологиялық морфологиясы. Г.Б. Торшкованың морфологиялық зерт-теулері бойынша, гаймор қойнауының түбі тесілгеннен кейінгі алғашқы сағаттарда оның шырышты қабығында реактивті өзгерістер жүреді. Гаймор қойнауы тесілгеннен кейін 6 сағат өкен соң, шырышты қабығының барлық қабаты домбығып, беті бұдырланады. Бір тәулік өткен соң, шырышты қабығының домбығуы арта түсіп, беті емізік тәрізденеді, ал 48 сағаттан кейін инфекциялық гаймо-риттің клиникалық белгілері байқа-лады.

Кейінгі 2 - 3 тәулік аралығында шырышты қабығының домбығуы арта түсіп, беті өзгеріске енбесе де, жарақаттанған аймақта ыдыраған тіндердің қалдықтары (детриттер) жинақталады. Гаймор қойнауының түбі тесілгеннен кейін 7 тәулік өткенде, тесілген жерінің эпителиінде инфекциялық процесі жалғасып, за-қымдану аумағы ұлғаяды. Шырышты қабықтың беті, құрамы түлеген эпителий жасушаларымен және ұсақ дәнді детриттерге бай өңезбен жабылады.

10 тәулік өткен соң, шырышты қабығының домбығуы біртіндеп қайта бастайды, жарақаттанған жерінің эпителиі грануляциялық тінмен астар-ланады. Гаймор қойнауының түбі тесілгеннен кейінгі 3 – 4 апта шама-сында ауыз қуысы мен гаймор қойнауы аралығында қалыптасқан өтіс (оро-антральды өтіс) қабырғалары бетіндегі өлеттенген өңез астында грануляциялық тіндер қалыптасып, беті көпқабатты жалпақ эпителимен астарланған жыланкөзі қалыптасады.

Гаймор қойнауының түбі тесіл-геннен кейінгі шырышты қабығының қабынуы үш кезеңге бөлінеді.

I кезең (алғашқы 2 апта аралығы) альтеративті-экссудативті өзгерістер-мен өтіп, қан тамыр қабырғаларының өткізгіштігі артуымен, эндоваскулит өзгерістерімен және дөнгелек жасу-шалы инфильтрациялануымен сипат-талады.

II кезең (3 апта) өнімді қабыну процесі жүріп, лейкоциттік және плазмоциттік реакциялармен сипатта-лады және жас грануляциялық тіндер қалыптасады.

III кезең, 3 аптаның аяғынан басталып, фиброзды өзгерістер да-миды, жыланкөз қалыптасады. Гаймор қойнауы тесілген жерінің шырышты қабығының эпителиі дәнекер тінге ауысады; қабыну процесі созылмалы ағымына ауысып, созылмалы гайморит дамиды. Гаймор қойнауы түбінің тесілгендегі патоморфо-логиялық өзгерістерді білу, ауыз қуысы мен гаймор қойнауы ара-лығындағы өтісті (оро-антральды өтіс) тиімді әдіспен жабуға мүмкіндік береді.

Емін ұйымдастыру тұрғысынан, түбі тесілген гаймор қойнауын үш түрге бөлуге болады:

• гаймор қойнауының шырышты қабығында жедел катаральды және іріңді қабынуы жүреді;

• созылмалы гайморит;

• гаймор қойнауының шырышты қабығы қабыну процесі жоқ.

Жедел катаральды және іріңді пер-форативті гайморитте алғашқыда қабыну процесін тежеуге негізделген ем жүргізіледі. Ол үшін мұрын қуысының төменгі жолынан қойнауды тесу (пункциялау) міндетті емес, тіс ұяшығынан ашылған тесіктен гаймор қойнауын ұшы тұйық инемен антисептикалық ерітінділер жіберіп, жуып тұруға болады. Гаймор қойнауы антисептикалық ерітінділер таза, мөлдір түсті болып шыққанша жуылуы тиіс, содан соң жоғары концентрациялы 1 - 2 мл антибиотик ерітіндісі енгізіледі. Тесілген тіс ұяшығы арқылы гаймор қойнауына ауыз қуысынан тағам өтпеуі үшін, тіс ұяшығын бостау етіп дәкемен тығындауға болады. Сонымен қоса, ағзаны жалпы қуаттандыру емі жүргізіледі, 2 - 3 күннен соң физио-терапиялық ем тағайындалады. Қа-быну процесі қайтқан соң (10 - 15 күннен кейін), науқас ауруханаға жатқызылып, гаймор қойнауы түбінің тесігін жергілікті тіндермен жабу оперциясы орындалады.

Гаймор қойнауының түбі тесілген (жұлынған тістің ұяшығынан) жерін жабу мәселесі жөнінде жеке тоқталған жөн. Гайморитте гаймор қойнауының түбі тесілетін болса, науқас ауруханаға жатқызылып, алдын ала дайындық жүргізілгеннен кейін опе-рация жасалады. Операция барысында гаймор қойнауының шырышты қа-бығы тексеріледі, патологиялық өзгеріске енген тіндер (полипозды, гипертрофиялық және іріңді) анықталып жатса, кешенді ем ретінде антибиотиктер тағайындалады. Себе-бі, тіс жұлынғаннан кейін де және гаймор қойнауының түбі тесілгенде де шырышты қабығының патологиялық өзгерістері, міндетті түрде! қабыну процестің өршуіне әкеліп соқтырады.

Қабыну процесі жоқ гаймор қойнауының түбі тесілсе, оны 48 сағат аралығында пластикалық операция жасау арқылы жергілікті тіндермен жабуға болады. Егер түбі тесілген гаймор қойнауында немесе пластикалық операция жасалатын аймақтың тіндерде қабыну процестің белгілері байқалып жатса (домбығу, ісіну немесе инфильтрациялану), операция бір айға кейін немесе одан да ұзақ уақытқа қалдырылып, инфекцияны жоюға арналған ем тағайындалады. Бір-екі айдан ұзаққа кешіктіріліп жасалған операция, әдетте тек шырышты қабығында ғана қүрделі патологиялық бұзылыстар тудырып қоймай, сондай-ақ сүйек тінінде де едауір деструктивті өзгерістер тудырады және болашақта жасалатын операцияның тиімді болуына күмән тудыруы мүмкін.

Егер гаймор қойнауының түбі тесілуімен қоса, қойнауға бөгде заттар (тіс түбірі, бітек және т.б.) енсе, гайморотомия операциясы барысында қойнаудың іші мұқият тексеріледі, бөгде зат алынып тасталған соң, тесілген орыны жергілікті тіндермен жабылады.

Гаймор қойнауы түбінің тесігін жергілікті тіндермен жабу әдістерінің көптеген түрлері белгілі. Солардың ішіндегі ең тиімдісі – таңдайдан алынған аяқшалы шырышты-сүйекқабы қиындымен жабу әдісі. Ол үшін қатты таңдайдан ені мен ұзындығы 1:3 қатынаста, аяқшасы жұмсақ таңдайға қаратылып, терең-дігінде таңдай артериясы бар шырышты-сүйекқабығының қиығы дайындалады. Гаймор қойнауы түбінің тесілген жеріндегі тіндердің жиектері кесіп алынып, жаңартылады, бөгде заттардан, өлеттенген және грануляциялық тіндерден тазарты-лады. Дайындалған аяқшалы қиынды гаймор қойнауы түбінің тесілген жеріне қарай қайырылып, жиектеріне тігіс салынады (147 сурет).

147 сурет. Гаймор қойнауы түбінің тесігін пластикалау әдісі

Зерттеушілердің айтуларына қара-ғанда, гаймор қойнауы түбінің ақауын таңдайдан алынған аляқшалы шырыш-ты-сүйекқабы қиығымен жабудың кемшіліктері жоқ емес. Қиындының ақауға қараған (жара) жағынан гаймор қойнауына тіндер өседі делінген желеумен, оның эпителий жағын қаратып жабуды дұрыс деп табады. Осы ретте Төлеуов Қ.Т. операцияның бірінші кезеңінде таңдайдан дайын-далған аяқшалы шырышты-сүйекқабы қиығыастына жекеленген шырышты қабық қиындыларын отырғызып, олар бітісіп өскеннен кейін (25 – 30 күн өткен соң), операцияның екінші кезеңінде әлгі екіжақтылы эпители-ленген қиықты орнынан босатып, гаймор қойнауы түбінің ақауын жабады. Осы ойды жетілдіру мақсатымен Сабданалие А, (2005) гаймор қойнауы түбінің тесілген орнынын келесідей жабады. Таңдайдан аяқшалы шырышты-сүйекқабы қиығын дайындап, оның бас жағынан өлшемі гаймор қойнауы түбінің ақауымен теңдестіріп, таңдай артериясымен байланысты (артери-ялық аяқшалы) қиық дайындайды. Оны қажеттілігінше таңдай артерия-сынан ажыратып, босатылған соң, эпителий жағын гаймор қойнауы түбінің ақауына қаратып, үстін ұрт жағынан дайындалған шырышты-сүйекқабы қиығымен жауып, тігіс салады (148 сурет). Таңдайдағы қалған аяқшалы шырышты-сүйекқабы қиыған орнына отырғызып, жиектеріне тігіс салады. Аталмыш әдістің келесідей ұтымды жақтарын атап көрсетуге болады:

- Операцияның аз жарақат-тылығы, себебі таңдай сүйегі көп жалаңаштанып қалмайды, сол себеп-тен де оры тез бітіседі;

- Гаймор қойнауы түбінің ақауы аяқшалы артериленген, екі жақтылы эпителиленген қиықпен жабылуы, операцияның тиымды аяқталуына, әрине күман тудырмайды;

- Анатомиялық және физио-логиялық тұрғадан да операцияның ұтымдылығы бар.

Кемшілігі де жоқ емес. Артери-ленген аяқшалы қиықтың бетін жабуға ұрт жағынан дайындалған шырышты-сүйекқабы қиығы өтпелі қатпарда тартылыс тудыруы, кейін науқасқа ыңғайсыздық сезімдерін білдіреді және болашақта ауыз қуысы тіс протезінің орнықты бекуіне қолай-сыздық болдырады.

148 сурет. Гаймор қойнауы түбінің ақауын екіжақтылы эпителилендіріп артерилендірілген қиықпен жабу әдісінің кезеңдері (жоба). (Саб-даналиев А. бойынша).

а – таңдайдан аяқшалы шырышты-сүйекқабы қиыған дайындау жоспары; ә - аяқшалы шырышты-сүйекқабы қиыған сүйектен ажырату; б – аяқшалы шырышты-сүйекқабы қиы-ғының бас жағынан, өлшемі гаймор қойнауы түбінің ақауына тең, таңдай артериясымен байланыстырылған қиық дайындау; в - қиықы таңдай артериясымен бірге тіндерден ажы-ратып, босату; г - босатылған қиықты эпителий жағымен тіндердің астынан өткізіп, гаймор қойнауы түбінің ақауына қайырып жатқызу; д,ж - ұрт жағынан дайындалған шырышты-сүйекқабы қиығын қиынды бетіне жара жақтарымен қабыстырып, тігіс салу.

Көзұясы көктамырларынан қан екі бағытта өтуі ықтимал: көздің көктамыр ұштастығымен (анастомоза-сымен) мидың қатты қабықшасынан кеуікті қойнауға немесе кері - бет көктамыр жүйесіне қарай. Осының нәтижесінде, бет аймағында өтетін инфекциялық процестер кедергісіз бассүйек сауыты ішіне өтуі мүмкін. Мысалы, жоғарғы ерін аймағында, мұрынның кіреберісі мен оның қанаттарында немесе ұрт аймағында өтетін іріңді қабыну процестері жиі ми қабықшасының қабынуын немесе менингит сияқты өмірге аса қауіпті асқынулар тудыруы мүмкін. Беттің жедел іріңді қабыну ошағынан (сыздауық, шиқан, безеу және т.б.) инфекция көктамыр арнасымен кері қарай (ретроградты) өтіп, кеуікті қойнауға жетуі ықтимал.

Беттің терең бөлімдерінен өтетін көктамыр бұтақтарынан қан қанат көктамыр өрімі мен ми қабықшасының қойнауларына, бет немесе ішкі мойындырық көк тамырларына өтуі ықтимал. Сөйтіп, бет-жақсүйек аймағындағы көктамыр жүйесінің күрделі екі жақтылы қарым-қатынас құруы, іріңді инфекцияның жан-жаққа бірдей тез тарау қауіптілігінің барына көз жеткізуге болады.

14.1. Бет көктамырларының тромбофлебиті.

Этиологиясы.Бет-жақсүйек айма-ғы көктамырларының (v. facialis, v. angularis және т.б.) тромбофлебиті адамның өміріне аса қауіпті қабыну ауруларының бірі. Бет көктамырының (v. facialis) тромбофлебиті - көктамыр іші қан ұйығымен бітелуі және қоршаған тіндердің жедел қабынуы. Жедел одонтогенді инфекциядан туындаған бет көктамырының тром-бофлебиті, әдетте тұмау немесе вирус ауруларынан кейін ағзаның қорғаныс күштері әлсіреуінен дамиды. Жедел одонтогенді инфекциялары арасында самай асты және қанат-таңдай флегмоналары бет көктамыр тромбо-флебитінің негізгі даму себептері болуы мүмкүн. Одонтогенді емес инфекциялары арасында беттің ши-қаны, сыздауығы, тілме сияқты жедел қабыну аурулары бет көктамыр тромбофлебитін жиі тудырады. Соны-мен қоса, бет көктамыры тромбофле-битінің дамуына бет, мұрын қуысы, қанат-таңдай шұңқыры мен көзұя көктамырларының (бұрышты және көзұя көк тамырлары) өзара ұштасулары және олардың бассүйек қаңқасы қойнауларымен тығыз байланыс құруы маңызды әсерін тигізеді (149 сурет).

149 сурет. Бет көктамырының қанат көктамыр өрімімен, төменгі көзұялық көк тамырымен және бас қаңқасының кеуікті қойнауымен байланысы (Корнинг бойынша).

1 - мұрын-маңдай көк тамыры, v. nasofrontalіs; 2 – бұ-рышты көк тамыр, v. angularіs; 3 - көзұясы көк тамы-рларының, v. ophthalmіca, қанат көк тамыр өрімімен, plexus pterygoіdeus байланысы; 4 - беттің алдыңғы көк тамыры, v. facіalіs anterіor; 5 – иек үстінің көк тамыры, v. submentalіs; 6 - беттің жалпы көк тамыры, v. facіalіs communіs; 7 - алдыңғы мойындырық көк тамыры, v. jugularіs anterіor. 8 - беттің артқы көк тамыры, v. facіalіs posterіor; 9 - беткей самай көк тамыры, v. temporalіs superfіcіalіs; 10 - қанат көк тамыр өрімі, plexus ptery-goіdeus; 11 - кеуікті қойнау, sіnus cavernosus; 12 - төменгі көзұялық көк тамыры, v. ophthalmіca іnferіor; 13 – жоғар-ғы көзұялық көк тамыры, v. ophthalmіca superіor.

М.А. Серелидің (1957) мәліметтері бойынша, бет көктамырларында қан ағымының бағыты қандай да бір себептерге байланысты, өзгеріп тұра-тыны дәлелдеген. Қалыпты жағдайда қан көзұясынан бет көктамыр арнасына бағытталса, тромбофлебитте керісінше, қан арнасының ағымы бұрышты көктамырларынан (v. angu-laris) көзұясының көк тамырларына қарай бағытталуы мүмкін. Патоло-гиялық жағдайда қан арнасының бағыты осылай өзгеріп тұруын ескеру, бет-жақсүйек аймағының іріңді қа-быну аурулары асқынуларының патогенезін дұрыс түсінуге, тиімді емін тағайындауға, өмірге қауіпті асқынулардың алдын алуға мүмкіндік береді.

Патогенезі. Тромбофлебиттің пато-генезінде мына факторлар шешуші рөл атқарады:

● бет-жақсүйек аймағының іріңді қабыну ауруларында тіндердің ыды-рауынан микробтық аллергия және аутоаллергия туындауы;

● жұмсақ тіндердің қабынуында немесе жарақаттануында бет көк-тамырының жарақаттанған бөлігінде қан ұйығы (тромб) қалыптасуы (П. Балуда, 1975);

● стафилококкті токсиннің агрессивтілігі ағзаның бейспецифика-лық реактивтілігін төмендетіп, аллер-гиялық реактивтілігін арттыруы.

Бет көктамыр тромбофлебитінің патогенезінде гемостаз (haemistasis, haemo - қан; stasis - тоқтау) жүйесінің бұзылуы басты орын алады. Гемостаз үш сатыдан тұрады: бірінші сатысында қан және тіндік тромбы табақшалары қалыптасады; екіншісін-де – тромб табақшаларының қатысуы-мен қан тромбині тромбинге ауысады; үшіншісінде - тромбиннің қатысуымен қан фириногені фибрин-мономерге, кейін фибрин-полимерге ауысуы плазманың, тромбоциттердің, көкта-мыр қабырғасының және басқа тіндердің құрамындағы XIII-факторы-ның (фибринді тұрақтандырушы фактор) қатысуымен жүреді. Қан тамыр қабырғасының жарақаттанған бөлігінде фибрин-полимерінен қан ұйығы қалыптасады (В.П. Балу-да,1966). Әдетте, фибринмономерінен түзілетін қан ұйығы плазмамен ыдырап, қан тамырларының өткізгіш-тігі бүзылмайды, бұзылса да, кейін қалпына келеді. Егер қан ұйығы фибринполимерге ауысса, қан тамыр қабырғаларының зақымданған жерле-рінде қалыптасатын тромб плаз-мамен ыдырамай тұрақты сақталып қалады. Гемостаздың осындай патологиялық өзгерістрі тромбофлебиттің патогене-зін айқындайтын процесс.

Клиникасы. Бет-жақсүйек аймағы-ның анатомиялық және топография-лық ерекшеліктеріне байланысты, қабыну процесі инфекцияның алғаш-қы шоғырланған орнынан айналасын-дағы тіндерге лезде тарайды. Сыз-дауықтың, шиқанның, әсіресе олардың жоғарғы ерінге, мұрын өтісінің кіреберісіне, ұрт аймағына шығуы, сондай-ақ қанат-таңдай шұңқырының, қанат-жақсүйек кеңістігінің абсцестері мен флегмоналары инфекциялық процестің алғашқы көзі болуы мүмкін.

Бет көктамырының тромбофлеби-тінде біріншілік инфекция ошағының клиникалық белгілерімен қоса, көк-тамыр бойында көз саңылауының ішкі бұрышына қарай бағытталған тығыз консистенттілі, ауырсыну сезімін тудыратын бау тәрізді түзіліс қалып-тасады. Беттің жедел іріңді қабыну ауруларының клиникалық белгіле-рімен қоса (тері бетінің қызаруы немесе қоңырқай-көкшіл түске енуі, жұмсақ тіндердің ісінуі, ауырсыну сезімі, көз саңылауының жартылай немесе толық жабылуы және т.б.), жоғарыда көрсетілген клиникалық белгілер пайда болуы, бет және бұрышты көктамырларының қабынуы мен олардың тромбпен бітелуін меңзейді.

Науқастың шағымынан қабыну ошағы аймағының тіндері ісінуін, солқылдап ауыруын, жалпы жағдайы нашарлауын, әлсіздік пайда болуын, дене қызуы көтерілуін, тәбеті төмендеуін және ұйқысы бұзылуын анықтап білуге болады. Сондай-ақ, ағзаның уыттануын сипаттайтын жалпы әлсіздік пайда болуы, жабыс-қақ салқын тер шығуы, терісінің түсі бозғылттануы, лейкоциттік формула-ның солға ығысуы, ЭТЖ жоғарылауы және т.б. патологиялық өзгерістер байқалуы, диагнозын нақтылауға мүмкіндік береді.

Бет көктамырларының тромбофле-битінде қан ұю жүйесі көрсеткіш-терінен мына өзгерістер анықталады: қанда фибриноген саны 10 - 12 мкг/мл дейін өсеуі; қалыпты жағдайда кездеспейтін фибриногеннің Б фрак-циясы (қанның тромбин “индика-торы”) пайда болуы; XIII факторының белсенділігі 150 - 160% дейін жоғар-лауы; фибринолиз процесі тежелуі. Протромбин индексі көрсеткішінің ауытқымалы болуы - тромбоздың патогноматикті белгісі. Бұл көрсет-кіштің қалыпты деңгейге келуі антикоагулянттық емнің нәтижелілігін білдіреді.

Бет көктамыр тромбофлебитінің жергілікті емі. Тромбофлебиттің емі шұғыл ұйымдастыруды қажет етіп, кеуекті қойнаудың тромбозын және сепсисті-пиемиялық асқынулардың алдын алуға, қанның ұю жүйесінің бұзылыстары тереңдей түсуіне жол бермеуге бағытталуы тиіс. Бет көктамыр тромбофлебитінің алғашқы клиникалық белгілері байқалысымен-ақ, науқас дереу ауруханаға жатқы-зылып, кешенді ем жүргізу қажет. Инфекциялық процесін тудырушы біріншілік қабыну ошағының жергі-лікті емі:

● қабыну процестің сірлі кезеңінде инфекциялық ошақты антисептикті ерітінділермен (1% диоксидин, 0,5% хлорамин, 25% салицил қышқылы) өңдеп, айналасындағы тіндерге кон-трикалмен бірге 0,25% новокаин блокадасы жасалады және ультракүл-гін сәулесі (УКС) тағайындалады;

● қабыну процесінің іріңді кезеңінде инфекциялық ошаққа дереу тіліп-ашу операциясы жасалып, бас миының көктамыр қойнаулары тром-бозының және сепсисті-пиемиялық асқынуларының алдын алу мақса-тымен қанұйығы қалыптасқан көк-тамырды қабыну ошағынан жоғарлау жерде тілу (флеботомия) немесе байлам салу қажет;

● біріншілік іріңді ошатың орналасу жеріне байланысты, бет немесе самай артериялары арқылы ұйқы артерияның бірі (сыртқы немесе ішкі), қажет болса екеуі бірдей катетр-лендіріп, инфузиялық және аймақтық (региональды) антибиотикті ем жүргізіледі.

Бет көктамыр тромбофлебиті-нің жалпы емі:

1.Тромбофлебиттің алғашқы кли-никалық белгілері байқалысымен-ақ қабыну ошағынан іріңді жұғын алынып, микробтардың түрін, олар-дың антибиотиктерге сезімталдығын анықтау қажет (бактериялогиялық зерттеу). Коагулограммалық зерт-теулер көрсеткіштерінен гемостаздың үш сатысындағы жағдайы ескеріліп, инфузиялық және тромболиттік емі тағайындалады (сепсистің алдын алу-ға).

2.Инфекцияға қарсы кең спектрлі, соның ішінде грамм теріс боялатын микробтарға қарсы мономицин, канамицин, гентамицин, линкомицин және т.б. антибиотиктер тағайындала-ды. Мұндайда антибиотиктерді көк-тамырға енгізген тиімді.

3.Ағзаның иммундық қорғаныс күшін жоғарылату шаралары:

● ағзаның иммундық күшін жоғарылату мақсатымен инфекциялық процестің алғашқы кезеңінде (3 - 4 күндері) стафилококкты инфекцияға қарсы бұлшықетке тәулігіне 3 - 5 мл гаммаглобулин енгізіледі;

● стафилококкты инфекцияға қарсы науқастың 1 кг дене салмағына 5 мл есебімен күн сайын 4 - 5 күн бойы көктамырға гипериммунды плазма енгізіледі;

● нативті антистафилококктық ана-токсин тері астына, аралығына 3 күн салып, келесі реттілікпен енгізі-леді: 0,1 – 0,3 – 0,5 – 0,7 мл;

● науқастың 1 кг дене салмағына 4 – 6 мл есебімен күн сайын немесе күнара көктамырға қан плазмасы немесе гаммаглобулин 160 – 250,0 енгізіледі;

● инфекциялық процестің ауырлы-ғына, емінің нәтижелілігіне қарай плазма және

гаммаглобулин 3 – 5 рет енгізіледі;

● инфекциялық процестің алғашқы тәуліктерінде науқас әлсіремесе, бел-сенді иммундық емін жүргізген тиімді: тазартылып адсорбцияланған стафилококкты анатоксин аралығына 3 – 4 күн салып 0,5 – 0,8 – 1,1 мл мөлшерінде тері астына егеді.

4. Дезинтоксикациялық ем ретінде көктамырға 400 мл гемодез ерітіндісі тәулігіне 1 рет, 5% - 500 мл глюкоза ерітіндісі тулігіне 2 рет, Рингер ерітіндісі 100 мл, 0,1 гр кокорбоксилаза күн сайын енгізіледі. С дәрумені 5% - 1,0; В₁ - 6% -2,0; В₂ және В₆ 5% - 2.0 тағайындалады. Енгізілген ерітінділерден жүректің қызметі зардап шекпеуі үшін, олардың көлемі шығарылған зәрдің көлеміне тең болу тиіс.

5.Тромбофлебиттің ауыр ағымында қышқыл-сілтілі тепе-теңдігі ацидоз жағына қарай ығысуында 2%,4% - 200 немесе 400,0 натрий гидрокар-бонат ерітіндісі күн ара көктамырға енгізіледі;

6.Қанда эритроциттер мен гемо-глобин саны азайуында және гемотокрит көрсеткіші 32% төмен түсуінде, аптасына 1 – 2 рет гепаринмен бірге көктамырға жаңа дайындалған қан енгізіледі;

7. Гемостаз жөнінде мәліметтер дайын болмаса, қанның ұю уақыты анықталып, коагулограмманың бақы-лауымен тамырішілік қан ұюының алдын алу мақсатында көктамырға гепарин енгізіледі. Алғашқыда реопо-лиглюкин ерітіндісімен бірге гепарин 2500 – 5000 Б 4 – 6 сағат сайын, кейін сәл гиперкоагуляциялық деңгейіне жеткенде, гепарин сол мөлшерінде бұлшықетке енгізіледі;

8. Ағзаны десенсибилизациялау мақсатымен 1% - 2,0 димедрол ерітіндісі, 10% кальций глюконаты немесе 10% кальций хлориді ерітінділері көктамырға енгізіледі;

Қанның ұю жүйесіндегі XIII факторының белсенділігін тежеу мақсатымен никотин қышқылы 0,05 гр тәулігіне 1 – 2 рет тағайындалады;

9. Ағзаның қорғаныс күшін арт-тыру мақсатымен тәулігіне 4 рет 0,5 гр метилурацил тағайындалады; анти-оксидант ретінде Е дәрумені 100 – 200 мл тәулігіне 1 рет 4 күн бойы бұлшықетке енгізіледі.

Тромбофлебиттің емінде антикоагу-лянттар кеңінен қолданылады. Егер олардың қажеттілігі дұрыс ескерілмей, ретсіз қолданылатын болса, инфек-цияның генерализациялану қауіптілігі туындауы мүмкін. Антикоагулянт-тардың тромблиттік қасиетінің жоқтығы ескеріліп, олар тек қан та-мырларында тромб түзілуін болдыр-мау үшін тағайындалуы тиіс. Көктамыр ішінде түзілген тромбты антикоагулянттар ыдырата алмайды. Сол себептен, көктамыр ішінде түзілген тромбты ыдырату мақса-тымен тромблитикті қасиеті бар (хи-мотрипсин және тромболитин қо-сындысы) препараттар тағайындаған тиімді.

Тромболитин -гепарин мен трип-синнің 1:6 қатынастағы қоспасы. Препараттың фибринолитикті және антикоагулянттық қаситтері ескеріліп, оны 0,1% - 20 мл натрий хлоридінің изотоникалық ерітіндісімен бірге көктамырға немесе 2% - 10,0 новокаин ерітіндісімен тәулігіне 3 рет 5 - 7 күн бойы бұлшықетке енгізіледі.

Тромблитикті препараттар негізінен табиғи ақуыз дәрі-дәрмектері болған-дықтан, олардың антигенді қасиет-теріне аллергиялық реакциялар туын-дауы мүмкін.

Инфекцияның генерализациялануы-ның алдын-алу мақсатымен бұғана асты көктамырына шұғыл катетер енгізіп, адам өміріне маңызды мүше-лерінің қызметін реттеуге инфузиялық және трансфузиялық емі жүргізіледі. Сепсистік шоктың алғашқы клини-калық белгілері байқалысымен-ақ кешенді емің құрамына 25 мг гидрокартизон қосып, тәулігіне 4 рет тағайындалады. Глюкокортикойдтар жасушалық гистаминнің түзілуін (синтезін) тежеп, гистаминаза фермен-тінің белсенділігін арттырады, ағзаны десенсибилизацияландырып, гиперергиялық ағымдағы қабыну про-цесін нормергиялық ағымына ауысты-рады. Сөйте тұра, гормандырдың иммунитет күшін төмендететіні ескерілуі тиіс.

Бет көктамыры тромбофлебитінің емінде мына қателіктер жіберілуі мүмкін:

● диагностикалық қателіктер: тромбофлебитті сыздауықтан, шиқан-нан, беттің терісіндегі ұсақ жарақат-тарынан, тілме ауруынан дұрыс ажырата алмау салдарынан, кеш диагностикалау, дерттің өршуіне жол беру, тромбофлебиттің және асқыну-ларының клиникалық белгілерін жіті білмеу; науқастың жалпы жағдайына дұрыс баға берілмеуі; диагнозын дер кезінде қоюға және емін дұрыс ұйымдастыруға басқа дәрігерлер шақырылмауы;

● емін ұйымдастыру барысында жіберілетін қателіктер: науқасты емханаға кешеуілдетіп жатқызу; нау-қасты арнайы қарқынды ем жүргізуге арналған бөлмеге жатқызбауы; нау-қастың күтімі (көп сөйлемеуін, белсенді қимыл жасамауын, жүрмеуін, беттің ымдау бұлшықеттерінің қыи-мылын шектеу үшін түтікпен тамақтандыру және т. б.) дұрыс ұйымдастырылмауы және науқас жеке қадағалауға алынбауы.

14.2.Кеуекті қойнаудың (sinus cavernosus) тромбозы

Жалпы бет-жақсүйек аймағының іріңді қабыну аурулары арасында бассүйек қаңқасы ішінің асқынулары 0,43 % құрайды.

Топографиялық анатомиясы. Бассүйегі ішінің түбінде жатқан түркі ершігінің екі бүйір жағындағы күре тамырын ішкі көктамыр өрімдері орап өтеді. Олар өзара ұштастық құрып, кеуекті қойнауын – sinus cavernosus құрайды. Сонымен қоса, ол қарсы жағында жатқан қойнаумен fossa hypophsialis-тің алдынан және арты-нан өтетін екі көлденең ұштасу-ларымен (анастамоздармен) sinus intercavernisi байланыс құрады. Осын-дай анатомиялық байланыстың нәтижесінде түркі ершігі (sella turcica ) айналасында айналмалы «Ридлея қойнауы» деп аталатын көктамыр шеңбері қалыптасады.

Жоғарғы көзұя саңылауы арқылы кеуекті қойнау v. ophalmica superior, ал alle minoris жиегі тұсында - sinus sphenoparictalis-тің төменгі бөлімімен байланысып жатады.

Кеуекті қойнаудан қан самай сүйегі пирамидасының жоғарғы және төменгі жиіктерінде жатқан екі қойнауға (sinus petrosi suprrior et interior) құйылады. Екі төменгі тасты қойнаулары шүйде сүйегінің (os occipitalis) негізгі бөлігіндегі мидың қатты қабықшасында орналасып, бір-бірімен көктамырлық өзектер арқылы байланысады. Plexus basilaris-тің қа-лыптасуына омыртқа ішінің көктамыр өрімдері қатысады және қан бассүйек қуысынан сыртқа шығады. Кеуекті қойнаудан ішкі ұйқы артерия және олардың симпатикалық нерв өрімдері, бассүйек нервтері (III - n. oculomatorius, VI - n. abducens және V - n. trigeminus жоғарғы тармағы) өтеді. Қойнаудың үстіңгі-алдыңғы жағынан n. opticus, артқы жағынан – n. trigeminus үшінші бұтағы өтеді.

Этиологиясы және патогенезі. Қан ұйғы (тромбтың) түзілуінің негізгі себептері – қан тамырының физиологиялық қасиеттері бұзылуы. Нейрогенді және эндокринді бұзы-лыстардан қан тамыр қабырғалары физикалық, химиялық және биоло-гиялық агенттерімен, солардың ішінде аллергендермен және аутоаллерген-дермен жарақаттануы, қанның коа-гуляциялық қасиетін арттырып, анти-коагулянттық қасиетін тежейді. Бас миы қойнаулары тромбозының пато-генезінде инфекциялық процестері басты орын алады.

Кеуекті қойнаудың тромбозы негізінен бет-жақсүйек аймағы қабы-ну ауруларының асқынуларынан да-миды. Кейде кеуекті қойнаудың тромбозы іріңді отиттен, мастоидит-тен, мұрын және гаймор қойнауының қабыну ауруларынан, бет-жақсүйек аймағының, бадамшаның жедел іріңді қабыну ауруларынан дамуы мүмкін.

Бет көктамырының тромбофлеби-тімен ауырған науқасқа дереу дәрігерлік көмек көрсетілмесе, ин-фекциялық процесс лезде бас миының көктамыр қойнауларына, ең алдымен кеуекті қойнауға өтеді. Бет көктамырының тромбофлебитінде инфекцияның кеңінен тарауының (генерализациялануы) және қысқа мерзім аралығында көзұясына, қанат көктамыр өріміне және кеуекті қой-науға орын тебуінің басты себебі – беттегі іріңдіктердің (сыздауық, ши-қан) жарақаттануы, әсіресе науқастар-дың өздері білместіктен беттегі сыздауықты, шиқанды сығулары. Осындай қауіпті қателіктерді негі-зінен жас қыз-келіншектер жиі жасай-тындары белгілі. Кейде инфекцияның генерализациялануына беттегі сыз-дауыққа немесе шиқанға хиругиялық емі ерте немесе дұрыс жүргізілмеуі де себеп болуы мүмкін.

Клиникасы. Инфекциялық про-цесс біріншілік қабыну ошағынан тез тарайды. Бірнеше сағат аралығында жұмсақ тіндердің инфильтрация-лануы және ісіну белгілері қабаққа жетеді. Кейін хемоз, птоз, экзофтальм белгілері пайда болады. Экзофтальм белгісі қысқа мерзім аралығында көздің екінші жағына ауысып, көз алмасының қозғалысын шектейді. Кеуекті қойнау тромбозының негізгі клиникалық белгілері: экзофтальм, қабақтың көктамырлары кернеуі, жұмсақ тіндердің домбығуы, маңдай-дың және мұрын түбінің тіндері ісінуі, көз алма көктамырларының кеңеюі, үш тармақты жүйкенің I тармағымен жүйкеленетін аймақта-рының тіндерінде ауырсыну сезімі пайда болуы және гиперстезиясы, хемоз, офтальмоплегия – көз алмасын қозғалтатын жүйкелердің (III,IV,VI ) параличі немесе парезі; науқасты әлсіздік пайда п, сандырақтауы, кейде коматозды жағдайға енуі.

Кеуекті қойнаудың тромбозында ағзаның жалпы уыттану белгілері айқын байқалады: дене қызуының көтерілуі (фебрильді) – 38 - 39^◦С, қалтырау, жабысқақ салқын тер шығуы, ЭТЖ өсуі (60 мм/сағ), лейкоцитоз, бауырдың өлшемі ұлға-юы. Ликвордың қысымы 300 мм. с.б. дейін көтеріледі (к.ж. 80 - 200 мм. су.б.), құрамында ақуыздың саны көбейеді (0,3 гр/л жоғары), плеоцитоз жасушаларының саны 1 мл 10 жоғары.

Емі

1. Жоғары мөлшерде антибиотик-тер көктамырға немесе артерияға енгізіледі;

2. Фибринолизин 2000 Б және гепарин 5000 Б тәулігіне 3 - 4 сағат сайын енгізіледі;

3.Гепарин 5000 Б көктамырға тәулігіне 4 рет енгізіледі (қанның ұю уақыты және протромбин индек-сі ескеріледі );

4.Ағзаның уыттануына қарсы (дезинтоксикациялық) ем;

5. Дәрумендер В₁ - 5% - 2,0; В₆ - 5% -2,0; В₁₂ - 500 мг; С - 5 %-10,0 тағайындалады;

6.Лазекс 2,0; димедрол 1% - 2,0; анальгин 50% - 2,0; эуфиллин 2.4 % - 10,0.

14.3.Одонтогенді медиастенит

Бет-жақсүйек аймағының одонто-генді инфекцияларының арасында ең ауыр да, өмірге қауіпті асқыну-ларының бірі - жанамалы (контактілі) одонтогенді медиастенит болып табылады. Одонтогенді медиастенит үнемі дерлік екіншілік іріңді қабыну процесі болып табылады. А.Н. Погодинаның және т.б. (1985) мәліметтері бойнынша, хирургиялық стоматология ауруханаларында іріңді медиастенит одонтогенді және тонзилогенді инфекциялары асқыну-ларының 20% құрайды.

Өткен ғасырдың 40 – 60 жылдары шамасында шетелдік және өз еліміздің ғылыми басылымдарында медиасте-нит жөнінде бірең-сараң мақалалар кездесетін (Войн-Есенецкий В.Ф., 1946; Попов Н.Г.,1963; Payne W., Larson R.,1969 және т.б.). Себебі, сол кездері стоматологиялық хирургия бөлімшелерінде одонтогенді медиас-тенит өте сирек кездесетін. Тек бері келе, кейінгі оншақты жылдар аралықтарында мұндай аса қауіпті іріңді қабыну ауруларының асқыну-ына айрықша көңіл бөлінетін болды. Н.Г. Поповтың (1963) мәліметтері бойынша, 1945 – 1961 жылдар ара-лығында бет-жақсүйек аймағының іріңді қабыну ауруларымен сырқат-танған 1741 науқастың 26-да (1,49%) одонтогенді медиастенит дамыса, олардың жетеуі (2,7%) көз жұмған. 1950 - 1970 жылдары бет-жақсүйек және мойын аймақтарының одонто-генді флегмоналарымен ауырған науқастардың 1,7%-ы жанамалы ме-диастенит дамыса, 1970 – 1980 жылдары оның жиілігі 0,3 – 0,4%-ға дейін төмендеген (Н.А.Груздев, 1978; К.А. Молчанова және т.б., 1973; В.И. Карандашов,1984). А.Г. Шаргородс-кийдің (1985) және Д.И. Щербатюктің (1987) мәліметтері бойынша, кейінгі жылдары медиастениттің даму жиілігі 0,7% жеткен.

Көкірек аралығы, mediastinum (лат.) – кеуденің екі өкпе аралығында жатқан кеңістік, яғни кеңістіктің ішіндегі кеңістік. Әдебиеттерде mediastinum кеңістігіне әр түрлі атау берілген. Мысалы, К.А. Жаман-құловтың (1992) атауы бойынша, mediastinum – «кеуденің ортасында жатқан қуыс», «көкірек қуысы», «кеуде аралығы» делінген, ал Қ. Қожақановтың (1982) аудармасында «көкірек сүйегі мен омыртқа аралығы» деп аталған. Г.А. Арнудов (1979) бойынша, mediastinum – кеуде қуысының оң және сол жақ өкпе аралығының ортаңғы бөлігі.

Біздің пікірімізше қуыс деп бос кеңістікті айтуға болар еді. Мысалы, «гаймор қуысы», «ауыз қуысы » және т.б. Сол себептен «көкірек аралығы» деген атау анатомиялық құрылымның дұрыс түсіндірмесі деп есептейміз.

Топографиялық анатомиясы. Кө-кірек аралығының бүйір жақтарын плевраның медиастинальді жапырақ-тары құрайды; алдыңғы шекарасы – төс және төстің тұтқасы мен семсер тәрізді өсінді; артқы – 3 және 11 кеуде омыртқаларының аралығы; төменгі – диафрагма (көкет) күм-безінің сіңір бөлімі; жоғарғы – әдейі анатомиялық құрылымдармен шек-телмеген. Zuschka (1862) және Herzod (1881) мәліметтеріне сүйенсек, көкірек аралығы мойыннан фиброзды табақ-шамен шектелген. А. Самарин (1912) керісінше, көкірек аралығының жо-ғарғы шекарасын фиброзды табақша құрамайтынын, оны. төстің мойын-дырық ойығынан артқа, 3 кеуде омыртқасына көлденең бағытта өтетін сызық құрайтынын мәлімдейді.

150 сурет. Көкрек аралығы жазықтық бағытта III кеуде омырқасы денгейінен көрсетілген (А.Н.Максименков бойынша).1 – сол жақ өкпе; 2 – көкрек аралық плевра; 3 – сол бұғанаасты артериясы; 4 – сол жақ омыртқалық артерия; 5 – сол жақ жалпы ұйқы артериясы; 6 – сол жақ атысыз артерия; 7 - атысыз артерия; 8 – төстің тұтқасы; 9 – меншікті қалқанша көк тамыр; 10 – оң жақ атысыз артерия; 11 - кеңірдек және қайтымды жүйке; 12 - өңеш; 13 - көкрек аралық плевра; 14 – оң жақ өкпе.

Төстің ұзындығы, көкірек аралы-ғының артқы қабырғасын құрайтын кеуде омыртқаларынан қысқа бола-тындықтан, көкірек аралығының алды артынан едәуір қысқа. Алдынан (фронтальді жазықтықта) қарағанда, көкірек аралығының пішіні құм сағатқа ұқсас. Оның жоғарғы кең бөлімі төстің тұтқасы денгейінде жатса, төменгі бөлімі - перикардтың көкетіне (диафрагмасына) бекитін деңгейін қамтиды.

151 сурет. Көкрек аралығы жазық-тық бағытта IV кеуде омырқасы денгейінен көрсетілген . (А.Н. Макси-менков бойынша). 1 – полунепарная көктамыр; 2 – өңеш және кеуделік лимфа өзегі (проток); 3 – қолқа доғасы және сол жақ кезбе жүйкесі; 4 – сол жақ көкеттік (диафрагмальды) жүйке; 5,10 - көкеттік (диафрагмальды) плевра; 6 – майлы шел тіндері мен кеуде бұлшықеті; 7 – үлкен кеуде бұлшықеті; 8 – төс; 9 – ішкі кеуде қан тамырлары; 11 – оң жақ көкеттік жүйке; 12 – жоғарғы қуысты көктамыр; оң және сол жақ қайтымды жүйке; 13 – кеңірдектің айрықшасы; 14 – непарная көктамыр.

А.А. Вишневский және т.б. автор-лар, (1945) көкірек аралығын хирур-гиялық емге ыңғайлап, келесідей бөлшектейді: алдыңғы-жоғарғы, ал-дыңғы-төменгі, артқы-жоғарғы, артқы-төменгі бөлімдер.

Көкірек аралығында адамның өміріне аса маңызды мүшелер жатады (150,151,152,153 суреттер). Оның алдыңғы бөлігінде жүрек, жемсау безі, ірілі-кішілі қан тамырлары, жалпы күре тамыр доғасы, оның төменге және жоғарға қарай баратын бөліктері, қуысты көктамырлары; артқы бөлі-гінде өңеш, қолқаның кеуде бөлігі, кезбе жүйкесі (n.vagus), қайтымды көкеттік (диафрагмалық) және сим-патикалық жүйке тармақтары, ductus thoracicus және т.б. мүшелер жатады. Аталған мүшелер және қан тамырлары мен жүйке тармақтары жан-жағынан майлы шел тіндерімен қоршалған.

152 сурет. Төс сүйегі алынып тасталғаннан кейінгі алдынғы көкрек аралығының топографиясы (А.Н. Максименков бойынша). 1 - бұғана; 2 - айырша безі аймағы; 3 – кеуденің ішкі қан тамырлары; 4 – өкпенің алдынғы жағы; 5 – перикард; 6 – қабырға-көкеттік қойнау (реберно-диафрагмальный синус); 7 – көкет (диафрагма); 8 – плевраның алдынғы жағы.

153 сурет. Артқы көкрек аралығының топографиясы (А.Н. Максименков бойынша). 1 – аорта; 2 – қабарға аралақ қан тамырлары; 3 – непарные көктамырлары; 4 - көкрек аралақ кеңістігінің шел тіндері; 5 – оң жақ кезбе жүйкесі; 6 – өңеш; 7 - сол жақ кезбе жүйкесі.

А.Л. Иванов (1955) көкірек аралығын екіге бөледі: кеңірдек маңыжәнежұтқыншақ маңы.

Кеңірдек маңы кеңірдектің алдын және жанында жатқан аймақтарды қамтиды. Оның алдыңғы бөлімі үшінші қабырғаның шеміршегі деңгейінде перикардпен шектеліп, бір-бірімен қатысы жоқ, жекеленген перикардиальді және меншікті кеңір-дек маңы бөлімдерін құрайды. Біріншісі кеуде және перикард аралығын қамтып, көкет (диафрагма) тұсында тұйық аяқталады.

Бет-жақсүйек аймақтарының және мойынның терең және жайылмалы флегмоналары көкірек аралығына екі жолмен енуі мүмкін:

1. Риоланов шоғырын қоршайтын шандыр табақшалары (Жонеско апоневрозы) іріңді қабыну процесімен ыдырауында. Әдетте, Жонеско апо-неврозы жұтқыншақ маңы кеңістігін алдыңғы және артқы бөлімдеріне бөліп, іріңді процестің өтуіне тос-қауыл болады. Кейде, іріңді жалқық жұтқыншақ маңы кеңістігінің алдың-ғы бөліміндегі анатомиялық кедергіні (Жонеско апоневрозын) бұзып, оның артқы бөліміне жол тапса, әрі қарай мойынның қан тамыр-жүйке шоғыры бойымен көкірек аралығына кедергісіз жол табады.

2. Ауыз қуысы түбінің немесе тіл түбірінің абсцестерімен немесе флегмоналарымен тіласты сүйек аймағының тосқауылы бұзылуында, іріңді процесс мойынның меншікті шандырының париетальді және вис-церальді табақшалары бойымен көкі-рек аралығына өтуі ықтимал. Егер, іріңді процесс мойынның бірнеше шандыр аралықтары бойымен тарай-тын болса, тотальді іріңді немесе шірікті-өлеттенген медиастенит дамуы мүмкін. Медиастениттің лимфогенді немесе гематогенді жолмен дамуы өте сирек немесе тіптен кездеспейді.

Одонтогенді іріңді қабыну процес-терінен артқы медиастенит өте сирек дамиды. Артқы медиастенит, негізінен бадамша безі маңы (паратонзиллярлы) абсцесі асқынуынан, жұтқыншақтың механикалық немесе химиялық жарақаттануынан дамуы мүмкін. Паратонзиллярлы абсцесте іріңді жалқық омыртқа алдының шел тіндері бойымен көкірек аралығының артқы бөліміне жол табады.

Медиастениттің қазіргі кезеңдегі жіктеуі патогенезіне (біріншілік, екіншілік), этиологиясына (стафило-кокты, стрептококты және т.б.), өту орнына (алдыңғы, артқы, шектелген, тотальді) және клиникалық ағымына (жедел, созылмалы) негізделіп құрас-тырылған.

Даму кезеңдерінің диагностикасын жеңілдету мақсатымен А.А. Вишнев-ский және А.А. Адамян медиастенитті жедел сірлі, жедел іріңді және созылмалы түрлеріне бөледі.

Жанамалы одонтогенді медиастенит жергілікті және жалпы клиникалық белгілермен сипатталады. Кейде жана-малы медиастениттің клиникасы тек жеке өзіне ғана тән белгілерімен сипатталса, көпшілік жағдайда - бет-жақсүйек аймағының немесе мойынның терең шел кеңістіктерінде өтетін жедел іріңді қабыну аурула-рының клиникалық белгілерімен бір-лесіп сипатталады.

Клиникасы. Медиастениттің алғаш-қы клиникалық белгілері мойынның алдыңғы бүйір бетінің терісі дом-бығып ісінуімен, қызаруымен және тіндердің ісінуі төстің тұтқасына, бұғананың үстіңгі және астыңғы аймақтарына таралуымен сипаттала-ды. Медиастенитте науқас басын төмен еңкейткенде, бұрғанда төс артының ауырсыну сезімі үдей түсуіне, жұтынуы қиындауына, кейін сілекейін жұтудың өзі едауір қиындық тудыруына, дене қызуының көтері-луіне, жалпы әлсіздік пайда болуына шағымданады.

Науқастың сілекейі көп бөлінуінен (қалыпты жағдайда сілекей тәулігіне 1,5 л бөлінеді) ауызынан ағады – Редингер белгісі. Одонтогенді меди-астенитте, сондай-ақ, науқастың басы айналуына, жөтелуіне немесе шашалу-ына, даусы қарлығуына шағымданады. Мұндай клиникалық белгілердің басты себебі - жұмсақ таңдай мен таңдай тілшігі және тіл түбірінің тіндері қабыну процесінен тітіркенуі (Поповтың 1 белгісі). Науқастың басын артқа шалқайтқанда (Герке белгісі), мойынның қан тамыр-жүйке шоғырын басып сипағанда (Иванов белгісі) төс артының ауырсынуы үдей түседі.

Кейін Равич-Щерба (югулярлы) пайда болады– науқас демін ішке тартқанда, төс ойығының терісі ішке тартылады, диафрагмалды белгісінде қабырғаның астыңғы қыры ауырып, құрсақ алдының бұлшықеттері ширы-ғады. Науқастың аяғын созып, өкше сүйегін (os calcaneus) соққылағанда, төс артының ауырсыну сезімі үдей түсіп, жөтел пайда болады - Поповтың 2 белгісі.

Д.М.Ретенбург және Л.Н. Ревицкийбелгісі - кеңірдекті жанына ығыстырғанда төс артының ауыр-сыну сезімі күшейеді. Аталмыш белгінің пайда болу себебі – кеңірдек пен айналасында жатқан мүшелердің қабыну процесіне бірдей қатысты болуымен түсіндіріледі.

Ауру анамнезінен инфекциялық процесс одонтогенді қабыну аурула-рынан (созылмалы периодонтит, ақыл тістердің кедергіленіп жарып шы-ғуының асқынулары және т.б.) басталғанын анықтап білуге болады.

Науқастың жалпы жағдайы ауыр, өте ауыр немесе өлім халінде (агональды жағдайда) болуы мүмкін. Тыныс алуы қиындап, дене қызуы 39 - 40^◦С дейін көтеріледі. Науқасты маза-сыздық билеп, тынышы бұзылады, басын төмен енкейтіп немесе жанына бұрып отыруға мәжбүрлі болады. Осындай қалпында ғана отырғанда, тыныс алуы жеңілдейді. Науқастың осындай мәжбүрлі күйінде отыруына байланысты, ертеде клиницистер дертке «қисық мойын» деген атау берген (Д.М.Ретенбург және Л.Е. Ревицкий,1946). Көпшілік жағдайда науқас басын төмен түсіріп, еңкейтіп отырады немесе бүктеліп, бір жақ қырымен жатады.

Тері жамылғысы бозғылт, сұрғылт, сарғыш, кейде қоңыр-көкшіл түске еніп, салқын жабысқақ тер шығады. Бетінің және мойнының тері асты көктамырлары кеңейіп, білеуленіп тұрады. Табанының терісінде мәрмәр түсті дақтар пайда болып, инемен еккен жерлері қанталайды.

Қан тамыр соғу жиілі