Медиастениттің түрлеріне және клиникалық белгілеріне қарай

жүргізілетін ажыратпалы диагностика.

14 кесте

Емі.Медиастенитті емдеу қиын да күрделі. Т.Робустованың және т.б., (1989) ұсыныстары бойынша, медиас-тениттің кешенді емінің жоспары үш кезеңге бөлінеді:

• операцияға дейінгі дайындық;

• біріншілік (медиастенитті тудыру-шы) іріңді ошақты хирургиялық өңдеу және ірің өткізгіш қалдыру;

• операциядан кейінгі ем.

Операцияға дейінгі дайындықтың мақсаты: өмірге маңызды мүшелер-дің қызметін реттеу, ағзаның жалпы уыттануын және гипоксиялық дәре-жесін төмендету. Дерттің реактивті және токсикалық кезеңдерінде гемо-динамикалық, дезинтоксикациялық (ағзаның уыттануына қарсы) және реологиялық қасиеттері бар қан орнына қолданылатын ерітінділері-мен инфузиялық ем жүргізіледі. Гемодез 3000 - 5000 мл, глюкоза, тұзды ерітінділерін науқастың 1 кг дене салмағына 30 – 50 мл есебімен, Рингер ерітіндісі 400 мл, ацесоль 1000 мл, лактосоль көктамырға енгізіледі.

Дерттің терминалды кезеңінде және қан айналымының гипоциркуля-циялық жағдайында операцияға дейін-гі дайындықтың мақсаты: жүрек қызметінің бұзылысын реттеуге бағытталған ем жүргізу. Жүрек

гликозидтері – строфантин 0,05% - 0,5-1,0 мл көктамырға; корглюкон 0,06% - 0,5 мл көктамырға; 1,0 мл панангин 20 - 30 мл изотоникалық ерітіндімен көктамырға; альбумин 100 - 200 мл көктамырға; полифер 400 - 1000 мл; полиглюкин 400 мл; гемодез 400 мл; натрий биокарбонаты 4% - 100 мл; кальций хлориді 5% - 10 мл көктамырға енгізіледі. Операцияға дейінгі дайындық шамамен 2 - 3 сағатқа созылады.

Іріңді ошақ көкрек куыс аралығы-ның қай бөлімінде орналасуына байланысты, оның хирургиялық емі әркелкі болуы мүмкін (154 сурет).

Медиастениттің хирургиялық емі іріңді ошақты тіліп ашумен және іріңді жараға өткізгіш қалдырумен шектеліп қоймай, сондай-ақ іріңді қалташықтар қалмайтындай етіліп, ашылған жараның жан-жақтары мұқият тексерілуі тиіс. Сонымен қоса, қажеттілігіне қарай некроэктомия және контрапертуралық тілік жасау тиімді нәтиже береді. Қазіргі кезде медиастениттің хирургиялық емінің жүзден астам әдістері белгілі. Солар-дың ішінде жиі қолданылып жүрген хирургиялық әдістерінің кейбіреу-леріне тоқталып кетуге болады.

В.И. Разумовский әдісі(1899) – мой-ынның жоғарғы медиастинотомия операциясы. Сол жақ m.sternoclei-domastoideus алдыңғы қырынан жұм-сақ тіндерді қабат-қабатымен тіліп, бұлшықет пен мойынның қан тамыр-жүйке шоғыры артқа қарай ығысты-рылады, өңештің бойымен көкірек аралығының жоғарғы бөлімі тұйық тереңдетіле ашылып, ірің шығары-лады.

154 сурет. 1 – Разумовский бойын-ша төстің үстінен жасалатын тері тілігі; 2 – төстің жанынан жасалатын тері тілігі; 3 – А.Я.Иванов бойынша төстің ортасынан жасалатын тері тілігі.

155 сурет. Разумовский бойынша мойынның жоғарғы медиастинотомия операциясы

а ә

156 сурет. Разумовский бойынша медиастинотомия операциясы. а – тіліп ашылған жарадан іріңді ошақты саусақпен тексеру; ә - көкірек аралығының жоғарғы-алдынғы бөліміне ірің өткізгіш енгізу.

156 сурет. Мойын медистинотомия операциясында төс арты кеңістігін саусақпен тексеру және төс арты кеңістігінің төменгі бөлімін ашу. (В.К. Гостищевтің Оперативная гнойная хирургия. – М., 1996. алынған).

157 сурет. Медиастинотомия опера-циясынан кейін көкірек аралығын антисептикті ерітінділермен өңдеу (В.К. Гостищевтің Оперативная гной-ная хирургия. – М., 1996. алынған).

Гайденгайн әдісі (1899). Бұғананың үстінгі қырына параллельді бағытта тілік жүргізіледі. Төс-бұғана-емізік бұлшықеті, m. sternocleadomastoidus, бекитін жерінен тіліп босатылады. Көктамыр мен жалпы күре тамыры аралығымен тіндер тұйық тереңдетіле ажыртылып, көкірек аралығынан ірің шығарылады.

а

ә

158 сурет. Артқы медиастенитті висцеральды жолмен Насилов (а) және Гайденгайне (ә) әдістерімен тіліп ашу.

Медиастенитте инфекциялық ошақ-ты тек мойын аймағынан тіліп ашуды, кейбір авторлар тиімсіз деп есептейді. Сол себептен, В.И.Разумовский (1899) әдісі бойынша жоғарғы мойын медиастинотомия операциясы жасал-ғаннан кейін көкірек аралығынан ірің кедергісіз шығуын қамту мақсатымен науқастың бас жағын төмен түсіріп, аяқ жағын көтеріңкі орналастыруды ұсынады - науқастың Трендененбург қалпы. Әйтсе де, Разумовский бойынша жоғарғы мойын медиасти-нотомия операциясы (көкірек ара-лығынан ірің шығуына кедергі болса да) әлі де клиникалық тәжірибеде кеңінен қолданылып келуде. Себебі бұл операцияның орындалуы қарапай-ым, әрі аз жарақаттылы.

а ә

б

159 сурет. Савиных бойынша қа-рыннан жасалатын медиастино-томия опрациясы.

а – диафрагмотомия; ә – электросор-ғышпен көкрек аралығынан іріңді сору: 1 - көкет (диафрагма); 2 – бауыр; 3 – өңеш; 4 – қарынның түбі; 5 – электрсорғыштың ұштығы; б – артқы көкрек аралығын трансхиальды дренаждау.

14.4. Сепсис

Сепсис – вирулентті микробтардың және олардың улы өнімдері үнемі қан арнасына енуінен дамитын, өмірге аса қауіпті жалпы инфекциялық ауру. Сепсистің дамуына патогенді микробтардың тек қан арнасына енуі ғана себеп болып қоймай, сондай-ақ ағзаның реактивтілік жағдайы да ықпалын тигізеді.

Медицинаның әр саласындағы ма-мандар арасында осы күннің өзінде сепсистің атауы жөнінде бірауызды пікір болмауы, мәселенің әліде болса толық шешімі табылмай келуін байқатады. Сепсисте инфекциялық процестің дамуына себеп болатын біріншілік іріңді ошақтың маңызды-лығы жойылып, ағзаның жалпы патолгиялық бұзылыстарының үстем-ділігі арта түседі. Нақтылап айтқанда, сепсис жайылмалы (генерализация-ланған), арнайы ем жүргізілмейінше, өздігінен жазылмайтын, жалпы инфекция(В. Богоришвили, 1998). Кейбір зерттеушілер сепсисті асқыну деп есептесе, енді бірі - жеке дерт ретінде қарастырады.

IV ғасырда Аристотель алғашқы рет «сепсис» атауын қолданысқа енгізгені мәлім. Оны тіндердің шірігеннен кейінгі өнімдерімен ағза-ның улануы деп түсіндірген. Осы күнге дейін сепсистің даму механизмі толық зерттеліп болмағанға ұқсайды.

Сепсистің (грек сөзі, бізше – «шіру») баламасы – қанның залал-дануы. Сепсис үдемелі ағымда өтетін, ағзаның қорғаныс күшін (иммуни-тетін) күрт төмендетіп, антибиотикті емі уақытылы жүргізілмесе, көптеген мүшелерді зақымдап, ақыры нау-қастың өміріне қауіп төндіретін жалпы инфекция.

Диагностикалық және емі тұрғысынан қарастырғанда, с е п с и с - ағзаның спецификалық қоздырғыш-тар енуіне, олардың өнімдері қан арнасымен таралуына қайтаратын ағзаның жеткіліксіз немесе бұрмалы жалпы биологиялық реакциясы. Сондықтан жалпы инфекциялық ауру-дың әр кезеңінің ұзақтығына байла-нысты ағзаның инфекциямен күресу қабілеті кейде күрт сарқылуы мүмкін.

Жалпы инфекциялық ауруына тығыз байланысы бар, сөйте тұра әліде болса жауабы табылмай жүрген сауалдың бірі – іріңді резорбтивті қалтырау атауының дұрыс-бұрысты-ғы және оның сепсиспен байланы-сытығы. М.И.Кузин және т. б., (1979) іріңді резорбтивті қалтырауды сеп-систің бастапқы кезеңі ретінде қарастырып, оны «сепсистің алды» деген атауымен белгілейді. Теориялық тұрғыдан сепсистің және іріңді резорбтивті қалтыраудың ажыратпалы диагнозын жүргізгенде, бұрыннан қалыптасып келген ұғым (оларды жеке дерт ретінде қарастыру) орынды ма деген ой туады. Сөйте тұра, жалпы инфекциялық ауруына қатысты олардың, әсіресе бастапқы кезеңдегі айырмашылықтары бойынша, бұл әлі де болса түбегейлі шешімін таппаған мәселеге ұқсайды. Осыған орай, дәрігерлер іріңді резорбтивті қалты-рауды сепсистің белгілі бір кезеңі деп есептеп, әсіресе ауқымды инфек-циялық процесінде аса жауапкерші-лікпен қараулары тиіс.

Патогенезі жағынан қарастыр-ғанда, екеуін біріктіретін көптеген ортақ белгілері болуын мына үш фактордың өзара тығыз байланысынан байқауға болады:

• дамуының себебі ортақ – инфек-циялық қоздырғыш екендігі;

• біріншілік инфекция ошағының даму қарқыны;

• ағзаның реактивтілік жағдай;

Осы ретте ағзаның реактивтілігіне баға беретіндей мүмкіндік табыл-майынша, сепсисті іріңді-резорбтивті қалтыраудан ажырату әлі де қиындық тудыратыны күман тудырмайтын сияқты. Осыған байланысты, сепсисті және іріңді-резорбтивті қалтырауды жалпы іріңді инфекциялық процестің кезеңдері ретінде қарастыру, тәжіри-белік тұрғыдан дұрыс та болуы мүмкін.

Кәзіргі кезеңгі түсінік бойынша, сепсис ағзаның әркелкі генезді инфек-цияға (бактериялды, вирусты, саңы-рауқұлақты) жүйелі реакциясы деп қарастырылады.

Шет ел ғалымдары сепсисті және іріңді-резорбтивті қалтырауды жалпы іріңді инфекция процесінің кезеңдері ретінде қарастырып, жүйелі қабыну реакция синдромы деген атауымен белгілеп, әрқайысын айқындайтын басты белгілерін береді.

---

⇐ Предыдущая42434445464748495051525354555657Следующая ⇒

---

Просмотров 1182

Эта страница нарушает авторские права

---