Сепсистің балама (эмпериялық) антибактериалық емінің нұсқауы

15 кесте

Ауыр ағымды сепсис анықталы-сымен-ақ алғашқы сағаттан бастап антибактериялық ем (АБЕ) жүргізілуі тиіс. Мұндайда антибактериялық пре-параттар көктамырға енгізіледі.

Ампиокс – ампициллин мен окса-циллин қоспасы. Препараттың құра-мындағы оксациллиннің пенциллиназа түзуі, оның стафилококктарға қарсы белсенділігін артады, грамм бойынша теріс боялатын микробтарды жою

қабілетін жоғарлатады. Егер сепсисті стафилококктардан басқа ішек, көк ірің таяқшалары тудырса, антибиотик-грамма зерттеуі дайын болғанша, амингликозидтер (канамицин, ген-тамицин немесе мономицин) тағайын-даған тиімді.

Микробтар бірлестігінің құрамында көк іріңді таяқшалар анықталып жатса гентамицин мен линкомицин, канамицин мен ампициллин, ампици-иллин мен солафур тағайындау тиімді болып табылады. Осы күнге дейін стафилококкты инфекцияның емі ретінде пенициллиндерге үлкен көңіл бөлінуде. Антибиотиктер арасында пенциллин жоғары антибактериялық белсенділігімен және улылығының төмендігімен ерекше орын алады. Сөйте тұра, сепсистің емінде пенициллин катарындағы антибиотік-тердің барлығы бірдей әсер ете бермейді. Айталық, бензилпенцил-линнің, ампициллиннің және кар-бпенициллиннің бактерицидтік әсері жоғары болғанның өзінде, стафи-лококкты сепсисте пенциллиназамен тез бейтараптайтындықтан, оларды қолдануға болмайды. Соған қарамас-тан, Проскуров (1974) сепсистің емінде бензилпенциллиннің өте жо-ғары мөлшерін тағайындауды тиімді деп табады.

Стафилококктық инфекцияның емінде пенициллин тобынан метицил-лин, оксациллин, диклоксациллин тағайындауға болдады. Аталмыш антибиотиктер қышқылды ортада өздерінің қасиетін жоймай, біріншілік және метастазды іріңді ошақтарында белсенділігін сақтайды.

Қасиеті жағынан пенциллин тобы-на өте жақын антибиотик – цефалоспориндер. Бұл антибиотик-тердің бактерицидтік қасиеті өте жоғары, кең спекторлы, улылығы төмен. Пенциллиндермен салыстыр-ғанда, цефалоспориндер бактериялық ферменттерге тұрақты. Сепсистің емінде цефалоспориндер қатарындағы цепоринді тағайындау жақсы нәтиже береді.

Сепсисте қолданылатын негізгі антибактериялық перепараттар.

16 кесте

к/к – көк тамырға; б/е – бұлшықетке; аорта

Пенциллинге немесе басқа анти-биотиктерге аллергиялық реакция туындауында, сепсистің антибактерия-

лық емі ретінде фузидин тағайындау-ға болады. Фузидин пенциллиназа түзетін және басқа антибиотиктерге резистентті стафилакокктарға қарсы өте тиімді антибиотик. Оның 60% сүйек тіндерінде, шеміршекте, іріңді жалқықта және өлеттенген тіндерде жинақталатын қасиеті бар. С.М. Невашинның және И.П.Фоминаның (1980) мәліметтері бойынша, оның жоғарғы концентрациялық мөлшері бактерицидті әсер етеді.

Улылығы жоғары болса да, қасиеті фузидинге ұқсас препараттар қатарына новобиоцин және ристо-мицинжатады. Біріншісін стафило-коккты және пневмококкты, ал екіншісін негізінен стафилококкты инфекциясында қолдануға болады. Антибиотиктердің екеуі де қабыну процесіндегі қышқылды ортада өздерінің белсенділігін жоймайды. Ристомицин гематоэнцефалиялық тос-қауылынан өтіп, ликоворда және лимфада жинақталады. Кемшін қасиеттерінен, оның бірсыпыра анти-биотиктермен, сульфаниламидтермен, аналгинмен, амидопиринмен (пирами-дон) үйлесімділігі жоқтығы, сепсистің емінде ескерілуі тиіс.

Сепсистің емінде кең қолданы-латын рифампицин 98% жағдайда стафилокктарға қарсы әсер етеді. Бұл антибиотик өте жоғары бактерицидті қасиетімен жасуша ішінде шоғыр-ланған микробтарды жоятын мүмкін-дігі бар. Рифампицинді эритромицин-мен, линкомицинмен, фузидинмен, аминогликозидтермен бірге қолдан-ғанда, антибактериялық қасиеті арта түседі.

Іріңді инфекцияда жиі қолданы-латын антибактериялық препарат-тардан аминогликозид қатарына жа-татын антибиотиктерді атап көрсеткен жөн. Солардың ішінде мономицин ерекше орында. Мономициннің анаэ-робтарға және басқа да көптеген патогенді микробтарға әсері жоғары бола тұра, стрептококк пен іріңді көк таяқшаларға белсенділігі төмен. Мо-номицин бұлшықетке енгізілгенде, оның іріңді ошақтағы концентрациясы қандағы концентрациясынан 1 – 2 есе жоғары. Сөйте тұра, А.М. Маршактың (1978) зерттеулерінен анықталғандай, мономицинді кеңінен қолдануға болмайды. Себебі, оның жоғарғы ото- және нефротоксинді қасиеттері бар. Сондықтан, оны тек эшехери таяқша-сынан туындаған сепсисте қолданған тиімді. Осы топтағы антибиотиктер арасында канамицинклиникалық тәжрибедекеңінен қолданылады. Бұл кең спекторлы, антибактериялық белсенділігі аса жоғары, бактерицидті және бактероистатикті қасиеттерге ие антибиотик. Канамициннің бактери-цидті және бактеристатикті әсер етуші концентрациясының аралығында ай-тарлықтай айырмашылық жоқтығы, оның жоғарғы концентрациялық мөлшерінде бактерицидті әсері арта түсуі, сепсистің ширығу және ката-болизм сатысында қолдануға мүмкін-дік береді. Антибиотиктің улы қасиеті төмен. Резервтік қатарына жататыны ескерілетін болса, оны аса қажетті жағдайда ғана тағайындаған тиімді.

Кейінгі кездері клиникалық тәжіри-беде кеңінен қолданылып жүрген антибиотиктердің бірі – гентамицин. Ол стафилококктарға, іріңді көк таяқшалы микробтарға және протея топтарына тұрақтылығы жоғары, кең спекторлы қасиеті бар антибиотик. Оның белсенділігі осы микробтар тобынан туындаған сепсисте де жоғары (Навашин С.М., Фомина И.П., 1980). Әйтсе де, бірсыпыра автор-лардың көзқарастары бойынша, оның стафилококктарға қарсы белсенділігі күмән тудыруда. Гентамициннің көк бауырда иммундық жасушаларының белсенділігін тежеуі және қан сары суының агглютининдер титрін төмен-детуі, иммунодепрессиялық қасиеті ескеріліп, оны пентоксилмен бірге тағайындаған дұрыс.

Антибиотиктер арасынан тетра-циклин қатарына жататын жартылай синтезделу жолымен алынатын метациклин түзілістерін (рондоми-цин), доксициклин (вирамицин) мен глиокциклинді атап көрсететкен жөн. Қан арнасында 24 сағат сақталатыны, мөлшері азайтылып енгізілгеннің өзінде әсері жойылмауы, оларды кеңінен қолдануға мүмкіндік береді. Сепсистің емінде гликоциклинді тамшылатып немесе ағымын азайтып көктамырға енгізу жақсы нәтиже береді. (С.И.Ашбель және т.б., 1967).

Нитрофуран қатарындағы препа-раттардың қасиеттері кең спекторлы антибиотиктерге ұқсас. Улылығы төмен және дисбактериоз, кандидоз сияқты асқынуларын тудырмайды. Оларды антибиотиктермен бірге қолданғанда, микробтарға қарсы әсері арта түседі (синергизм). Нитрофуран қатарындағы препараттар бактери-цидты қасиеттерімен қоса, ретикуло-эндотелий жүйесінің (РЭЖ) қызметін арттырады және фагоцитоз жүйесінің қызыметін жоғарылатады. Аталмыш препараттарға микробтардың тұрақ-тылығы ұзақ уақытқа дейін қа-лыптаспайды.

Жалпы іріңді инфекцияда нитро-фуран тобына жататын фурагин 0,5 мөлшерінде көктамырға тәулігіне 1 – 2 рет енгізіледі, ал фурозолидон, фуро-донин және фурозолин антибиотик-термен бірге қолдануға болады.

Сульфаниламидтер бактеристати-кті, дене қызуын төмендететін, аллергияға және микробтардың улы өнімдеріне қарсы қасиеттерімен кеңі-нен белгілі. Сепсисте сульфанила-мидтерді тек антибиотиктермен бірге қолданған тиімді. Улылығы өте төмен және асқынулар тудырмайтын по-лисульфаниламидтер мен әсері ұзақ уақытқа созылатын сульфаниламидтер сепсистің емінде өте тиімді саналады. Депосульфаниламидтер қатарына сульфамонометоксин, сульфадиме-токсин, сульфатридазин және сульфа-лен жатады. Шетел клиницистері антибактериялық препараттар арасын-да метронидозолды өте тиімді деп санайды. Бұл препарат анаэробты және газ түзбейтін аэробтар қатарын-дағы (анаэробты стрептококктар, бактеройдтар, пептикокктар) микроб-тарға қарсы қолданғанда өте жақсы нәтиже береді. Препараттың қолда-нылу ұзақтығы 10 – 12 тәулік.

Сепсистің иммундық емі. Сеп-систе қолданылатын антибиотиктер микробтардың антигенді әсерін төмен-детсе де, науқастың жалпы иммундық қорғаныс күшін әлсірететіні белгілі. Осыған байланысты, сепсистің емін ұйымдастырғанда, иммундық емді бірге жүргізу қажетігі естен тыс қалмауы тиіс. Иммундық емнің жалпы мақсаты - қан арнасындағы микроб-тық уларды бейтараптау және ағзаның анатоксин бөлу қабілетін жоғарлату. Сепсистің қоздырғыштары, әдетте стафилококктың жеке өзі немесе олардың басқа микробтармен бірлес-кен түрлері болуына байланысты, иммундық емнің негізгі мақсаты – стафилококктық уыттарды бейтара-пау. Стафилакоккты инфекцияда ағза микробтардың биологиялық негізіне байланыссыз альфа-анатоксин бөледі. Альфа-анатоксин - стафилококка ту-ындайтын имунитеттің ширығу көрсеткіші (Балоян Л.Б., 1969). Альфа-анатоксин титрі деңгейінің көрсеткіші, ағзаның улану дәрежесіне тікелей байланысты және оны клиникалық, иммунологиялық зерттеулерімен анықтап білуге болады.

Осы айтылғандарды ескеріп, ағза-ның сепсистік уыттануында, алғашқы кезеңде пассивті иммундық емімен (дайын анатоксинді препараттарын енгізу) бірге антибиотиктер, нитро-фурандар немесе сульфаниламидті препараттар мен гемостазды реттейтін дәрі-дәрмектер тағайындалуы тиіс. Пассивті иммундық емі ретінде гипериммунды антистафилококкты иммуноглобулин және бактериофаг тағайындалады. Ағзаның иммундық қорғаныс күшін жоғарлату мақсаты-мен қанның өзін, немесе оның құра-мындағы ақуызды және биологиялық белсенді препараттарды енгізуге болады.

Стафилококқа қарсы антистафило-коккты плазма енгізілгенде, қанда антидене және антитоксилизин (том-боцит текті, бактерицидтік қасиеті бар ақуыз) түзуі, агглютининдердің дең-гейін өсіреді. Оны аралығы 1 – 2 тәулік өткізіп, 200 – 250 мл көктамыр-ға 7 – 10 күн енгізу жақсы нәтиже береді.

Сепсистің емінде антистафила-коккты гамма-глобулинтағайындау тиімді. М.В. Земскованың және т.б., (1969) мәліметтері бойынша, анти-стафилакоккты гамма-глобулин ағзада антиденелерді тек пассивті түрде ғана қалыптастырып қоймай, сондай-ақ бейспецификалық емес иммунитеттін арттыруға да септігін тигізеді. Сепсистің немесе ауыр дәрежелі іріңді инфекцияның емінде антистафила-коккты гамма-глобулинді 4 - 5 мл 7 - 10 тәулік бойы бұлшықетке енгіз-генде, науқастың дене қызуы төмен-деп, іріңді жара тез тазарады, лейкопоэздің белсенділігі артып, ақу-ыздың метоболизмі жақсарады. Анти-стафилакоккты гамма-глобулин енгі-зілгеннен кейін 5 - 7 күн өткен соң альфа-анатоксин көрсеткішінің өспеуі, стафилококктік токсиндердің бейта-рапталуымен байланысты.

Стафилококктардың антибиотик-терге резистенттілігі жоғары болғанда бактерифагтағайындаса, токсиндер-дің көп мөлшерде босап шығуы жүректің қызметін бұзады немесе науқас коллаптойды жағдайға енеді. Сол себептен, оны көктамырға немесе бұлшықетке енгізгеннен көрі, бірін-шілік немесе метастазды іріңді ошақтарын өңдеуге қолданған тиімді.

Пассивті иммундық емді сепсистің алғашқы кезеңдерінде, ағзаның уыттану деңгейі әлі де болса жоғары болмай тұрғанда тағайындаған дұрыс. Сөйте тұра, иммундық емі тек жоғарыда көрсетілген препараттармен ғана жүргізілетін болса, инфекцияның өршу қауіпі болуы мүмкін. Себебі дайын антиденелерді сырттан енгізгенде, ағзаның өз иммуногло-булиндерінің түзілуі төмендейді. Осыған байланысты, пассивті иммун-дық ем Т-лимфациттерінің белсенді-лігін жоғарлатуға бағытталған еммен бірге жүргізілуі тиіс. Осы мақсатпен стафилакоккты анатоксинтағай-ындалады. Анатоксиннің емдік қасиеті негізінен науқастың өз қанында түзілетін анатоксин титрін жоға-рылатуымен байланысты. Антистафи-лакоккты анатоксин ағзаның стафи-лококқа карсы спецификалық және бейспецификалық қорғаныс механиз-мін үстемдейтін препараттар қатарына жатады. Сондай-ақ, оның ағзаны десенсибилизациялау қасиеті бары белгілі.

Стафилококкты анатоксинді қолда-нылудың бірнеше жобасы бар. В.И. Стручков және т.б., (1973) анатоксинді мына жобамен егуді ұсынады: 3 күн өткізіп өсу мөлшерімен (0,1 мл бастап 2 мл дейін) 10 рет егеді. Анти-стафилококктің тиімділігін мына көрсеткіштермен бағалауға болады:

• клиникалық белгілерінен (дене қызуының төмендеуі, жарадан бөлі-нетін іріңнің азаюы, жаңа грану-ляциялық тіндер пайда болуы және т. б.);

• стафилококк уының гемолитикті қасиетінің бейтарапталу реакциясы (Г.В. Выгодчиков бойынша);

• лейкограмма көрсеткіштерінің жақсаруы.

Сепсисте, әсіресе бактериялық шок-та өтетін қантамыр жүйесі қызметінің бұзылыстары арасында ең маңыздысы – гемодинамикалық бұзылыс (Савельев В.С. және т. б., 1976; Каншина Н.Ф., 1980). Мұндайда жүргізілетін трансфузиялық емнің көлемі гиповолемия бұзылысының айқындылығына және су тапшы-лығына байланысты. Гиповолемиялық бұзылысының айқындылығы орталық көктамыр қысымымен (ОКТҚ), айна-лымдағы қанның көлемімен (АҚК), бүйректің зәр бөлу қабілетімен (диурездің сағат сайынғы көрсеткіші) анықталады. Осы көрсеткіштерге сүйене отырып, ерітінділердің енгізілу көлемі анықталады. Сөйте тұра, гиповолемияны тек қанның транс-фузиясымен реттеуге болмайды және ол қатерлі де. Себебі, мұндай әрекет алғашқыда жақсы нәтиже бергеннің өзінде, ол ОҚТҚ реттемек түгіл, қанның пішінді элементтерінің аггре-гациясын арттырып, микроцир-куляциялық бұзылысын тереңдете түсіреді. Сол себептен, сепсистің трансфузиялық емін алғашқыда көп электролитті изотоникалық Рингер, Юста, Гартман, Дарроу сияқты ерітін-ділермен немесе глюкоза ерітіндісін (10%, 5%, 2,5%) инсулинмен бірге (1Б 4 г кұрғақ глюкоза есебімен) көктамырға енгізген жақсы нәтиже береді. Сепсистің қарқынды емінде бірінші күннен бастап гепарин тағайындалуы тиіс (бактериялық шокта міндетті түрде!), себебі ол қан арнасындағы эндотоксиннің зиянды әсерін тежейді.

Жоғарыда аталған ерітінділерді жеделдетілген диурез ретінде қолда-нып, дезинтоксикациялық ем деп қарастыруға болады. Осы мақсатпен Т.В. Шаак және т.б., (1979) жедел-детілген диурез ретінде су-тұзды ерітіндісін қолдануды ұсынады. Сонымен қоса 10% - 20 мл калий хлориді ертіндісін, 10% - 50 мл натрий хлориді ерітіндісін, 1% - 300 мл калий хлориді ерітіндісін, 25% - 20 мл магний сульфатын, 10% - 1 л глюкоза ерітіндісін енгізуге болады.

Жүректің қан айналымын жақсарту мақсатымен кальций препараты енгізілгеннен кейін жүрек гликозид-терін (дигоксин, изоланид) тағайын-даған дұрыс. Бұл препараттар натрий хлоридінің изотоникалық ерітіндісі-мен бірге енгізілуі тиіс. Сондай-ақ осы мақсатпен, артериялық қысымы реттелгеннен кейін эуфилин ерітінді-сін енгізу жақсы нәтиже береді. Жүрек гликозидтері міндетті түрде сепсистің кешенді емінің құрамына кіруі тиіс. Кей жағдайларда бұл препараттарды 2 – 3 апта бойы қолдануға тура келеді. Кейін оларды ішкізуге де болады (пантозид, дигоксин және т. б.).

Жүрек қызметі бұзылысын реттеуге арналған емінің нәтижелілігін қан тамыры соғуынан, артериялық қысы-мының дұрысталуынан, тіндердің домбығуы қайтуынан және бауырдың өлшемі қалпына келуінен, жүректің қызметі жақсаруынан (ЭКГ бойынша) байқауға болады.

Оданылған әдебиеттер

Губин М.А., Лазутиков О.В., Лунев Б.В. // Современные особенности лечения гнойных заболеваний лица и шеи. – Стоматология, № 5, 1998.- стр. 15 – 18.

Губин М.А., Харитонов Ю.М., Лазутиков О.В. // Клинико-лабораторная характеристика форм гнойной инфекции у стоматологических больных. – Стоматология, № 1, 1998. – стр. 28 – 33.

Губин М.А. Диагностика и лечение острых прогрессирующих воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и их осложнений. – Диссертация доктора медицинских наук. – Москва – 1987 г.

Забелин С.А., Шаргородский А.Г Синдром эндогенной интоксикации больных с флегмонами лица и шеи. - Смоленск: изд. СГМА, 1997.

Кармиев Х.К. Клиническая ценность определения сорбционной способности эритроцитов, уровня молекул средней массы и циркулирующих иммунных комплексов при оценке эндотоксемии убольных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области. // Стоматология, № 2, 1998. – стр. 20 – 24.

Соловьев А.В., Большаков И.И. Абсцессы и флегмоны головы и шеи. – М.: Медицина, 1995.

Чумаков А.А., Миринова Л.Г., Зотова Л.А. Роль ассоциативной условно-патогенной флоры в развитии одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Стоматология № 6, 1991.- стр. 30 – 32.

Соловьев М.М., Большаков О.П. /Абсцессы, флегмоны головы и шей. – М.: Издательство «МЕДпресс», 2001 г. – 230 с.

Робустова Т.Г. «Хирургическая стоматология» М., 1998г.

Бернадский Ю.И. «Основы хирургической стоматологии» «Здоров,я» , Киев – 1970

Дунаевский В.А. «Хирургическая стоматология» , М. Медицина, 1979.

Евдокимов А.И. «Хирургическая стоматология», М. Медицина, 1964.

Заусаев В.И., Наумов В.Г. « Хирургическая стоматология», М.Медицина, 1981.

Шаргородский А.Г. «Руководство к практическим занятиям по хирургической стоматологии» М., 1976.

Шаргородский А.Г. Диагностика и лечение воспалительных и дистрофических заболеваний челюстно-лицевой области. – Смоленск: изд. СГМА, 1988.

Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. – М.: Медицина, 1988.

Щербаков М.А. Острые одонтогенные воспалительные процессы. – М.: Медицина, 1985.

Яковлева В.М., Трофимова Е.К., Давидович Г.И., Просверяк Г.П. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний. – Минск: «Вышэйшая школа», 1994.

Азимов М.И., Худояров И., 1975. Бактериальная аллегизация больных с одонтогенными гайморитами // Актульные вопросы эспериментальной и клинической медицины.- Ташкент, 1975.- Т.2. – С. 96-98.

Азимов М.И. Роль очаговй одонтогенной инфекции в развитии гайморитов и приципы планирования терапии при них // Автореф. дисс.. канд. мед. наук. – Л., 1977. – 18 с.

Нихинсон А.Г. Одонтогенный гайморит // Сборник науч. конф. Омского мед. инстиута, 1945.

Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. Медгиз. Л., 1956

Евдокимов А.И. Руководство по хирургической стоматологии. «Медицина». М., 1972.

Елизаровский С.И., Калашников Р. Н. Оперативная .хирургия и топографическая анатомия. «Медицина». М., 1979.

Кованов В.В., Аникина Т. И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека. «Медицина». М., 1967.

Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии Медгиз. М., 1953

Попов Н.Г. Контактный одонтогенный медиастинит. Автореферат докторской диссертации. Воронеж, 1971

Верлоцкий А.Е. Хирургичечкая стоматология. - Медгиз. – 1960.- 344 с

Кручинский Г.В., Филипенко В.И. Современные тактические и лечебные меропрития при лечении одонтогенного верхнечелюстного синусита. Прфилактика и лечение одонтогенной инфекции. – Тр. ЦНИИС. – М.,19897- c.51 – 53

Жаков М.П. Острые гнойные восполительные заболевания лица и шей и их лечение. - . 1969.

Тимофеев А.А., Солонцев А.М., Лихота А.Н. // Способ лечения острого серозного лимфоденита путем воздействия новокаиновыми блокадами на вегетативные ганглии шеи // Стоматология. – 1990. - №17 – С. 35-36.

Кураш Амангелді

БАСТЫҢ ЖӘНЕ

МОЙЫННЫҢ ҚАБЫНУ

АУРУЛАРЫ

II

Том

Пішімі **х** 1/16

Тығыздығы 80 гр./см2. 95% .

Қағазы офсеттік. РИЗО басылымы.

Көлемі 388 бет. Шартты баспа табағы 24,25